Повреждения магистральных кровеносных сосудов

Повреждения магистральных сосудов всегда являются опасной и тяжелой травмой, угрожающей ампутацией конечности или смертью. Ранения артерий и вен составляют 15-20% среди всей экстренной патологии сосудов (Б.В. Петровский, М.Д. Князев, 1975).

Р азличают повреждения проникающие (в просвет сосуда) и не проникающие. К первым относятся различные виды ранений (колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозжения сосудов), а также подкожные полные разрывы. Эту группу объединяет важнейший признак - анатомическое нарушение стенки сосуда и связанное с ним наружное или внутритканевое кровотечение. К группе непроникающих повреждений относятся неполные разрывы сосудов (когда разрывается внутренняя оболочка, а иногда и средняя при сохранении наружной), а также сдавление, ушиб сосуда, травматический спазм артерии. Последнюю группу характеризует отсутствие каких-либо признаков наружного и внутритканевого кровотечения, а на первый план выступают явления острого нарушения кровообращения в конечности.

Наиболее трудно распознать непроникающую травму артерии, при которой отсутствуют признаки значительного наружного или внутреннего кровотечения. Такие повреждения чаще всего возникают вследствие тупой травмы конечности в виде растяжения, сдавления сосудов отломками костей при прямом ударе в проекции сосудистого пучка. При наличии шока ранние признаки такого повреждения сосудов легко просматриваются, и диагноз ставится поздно при контрактуре мышц конечности и других симптомах угрожающей ишемии. Поэтому в основе диагностики непроникающих повреждений сосудов лежит знание механизма травмы и признаков развивающихся ишемических нарушений. Наиболее характерны для острого нарушения кровообращения в конечности боль, отсутствие периферического пульса, изменение цвета кожных покровов, температуры конечности, постепенное ограничение активных движений, неврологические расстройства, отек и контрактура мышц. Не всегда не у всех больных с травмой сосудов появляются все перечисленные симптомы ишемических нарушений, не все из них имеют равное значение в оценке степени ишемии. Боль, как симптом травмы, мало помогает в распознавании степени ишемии. Ее интенсивность, вызванная самой травмой или раной, особенно при сочетанных повреждениях, шоке, может маскировать ишемические боли, появляющиеся позднее. Отсутствие периферического пульса - важный, но не постоянный признак повреждения артерии. Вслед за травмой появляется бледность кожных покро­вов. Эта разница в окраске кожи и снижение кожной температуры особенно заметны при сравнительном исследовании конечностей. У таких больных активные и пассивные движения в суставах сохранены, полностью сохранена и болевая чувствительность. Описанная клиническая картина характерна для больных, у которых нарушения кровообращения в конечности, несмотря на травму артерии, компенсируется за счет функции коллатералей.

По мере ухудшения кровообращения в конечности появляются признаки, характерные для второй группы больных по тяжести ишемических нарушений: активные движения становятся ограниченными, появляется «вязкость» в движениях пальцев, кисти, стопы (Н.И. Краковский и соавт., 1971). Болевая и другие виды чувствительности снижены. Такая клиническая картина характерна для субкомпенсации кровообращения в конечности. Наконец, третью группу составляют больные с декомпенсацией кровообращения конечности, для которой характерны отсутствие активных движений и болевой чувствительности в пальцах стопы, кисти. Граница этих нарушений с течением времени смещается проксимально, присоединяется сначала «начинающаяся», а затем и выраженная контрактура мышц голени, предплечья. Описанные клинические признаки являются основными, позволяющими врачу, не прибегая к специальным методам исследования, правильно оценить степень ишемии конечности, фактор, имеющий важное значение в диагностике непроникающей травмы сосудов, хирургической тактике, определении сроков и срочности операции. Разумеется, другие симптомы этого вида травмы: боль, нарастающая бледность кожных покровов, снижение кожной температуры и прочее - имеют значение для диагноза, но не являются решающими оценке степени расстройств кровообращения в конечности.

Кратко остановимся на отдельных видах непроникающих повреждений.

Травматический спазм является следствием рефлекторных влияний и сопровождает почти все виды травм артерий. Однако в ряде случаев при сохранении анатомической целостности сосуда он может привести к стойким ишемическим расстройствам и в этом случае имеет самостоятельное клиническое значение.

Сдавление сосуда обычно возникает при переломах отломками костей или при вывихах. Диагноз основывается на анализе механизма травмы, характера смещения отломков длинных трубчатых костей и описанных признаках острого нарушения кровообращения.

Ушиб сосуда встречается чаще, чем его диагностируют. Он сопровождает травму артерии в большинстве случаев, но клинически контузия артерии выявляется лишь при ее осложнении - тромбозе. При неполном разрыве артерии, как указывалось, нарушается целостность интимы и средней оболочки, с током крови интима отслаивается, закрывая просвет сосуда с последующим тромбозом. Непроникающие повреждения встречаются и при ранениях, в особенности при огнестрельных. При последних они являются следствием «бокового» удара при прохождении пули вблизи артерии. Эта особенность огнестрельных повреждений была известна еще Н.И. Пирогову. В современных условиях в связи с модернизацией огнестрельного оружия частота таких поражений сосудов увеличилась.

Распознавание проникающих повреждений встречает меньше трудностей.

Наличие раны в проекции сосудов всегда должно настораживать в отношении возможной травмы артерии и вены, в особенности если имеются признаки анемии или указание на сильное пульсирующее кровотечение, возникшее после ранения. Нужно иметь в виду, что к моменту осмотра наружного кровотечения может уже не быть, а пульсация периферических отделов перебитой артерии нередко сохранена за счет функции коллатералей или при боковом ранении артерии. Клиническая картина полных подкожных разрывов артерии существенно отличается от непроникающих.

Это отличие обусловлено тем, что, несмотря на сохранение целостности кожных покровов, имеются признаки геморрагии под давлением в окружающие ткани с образованием обширной гематомы. Кровопотеря при таких разрывах может быть тяжелой (до двух и более литров).

Проникающие и непроникающие повреждения сосудов, в зависимости от степени кровопотери, обусловливают известные характерные изменения в общем состоянии пострадавшего (анемию, тахикардию, снижение показателей ОЦК, центральной гемодинамики, диуреза и т. д.).

Следует отличать проникающие и непроникающие повреждения сосудов от открытых и закрытых повреждений. Последние термины означают состояние кожных покровов, нарушение целостности которых приводит к микробному загрязнению тканей, что имеет важное значение в течении патологического процесса.

У ряда больных для распознавания повреждений сосудов, их характера, локализации возникает необходимость в дополнительных специальных методах исследования. Несомненна эффективность ультразвуковых исследований, которые позволяют разрешать диагностические задачи: установить уровень и характер поражения. В то же время в ургентной сосудистой хирургии ангиография сохраняет свою актуальность.

Показания к экстренной ангиографии:

I. До операции:

1.Тупая травма конечности с невыраженной клиникой ишемии.

2. Переломы длинных трубчатых костей с подозрением на травму артерии или магистральной вены. 3. Ранения, подозрительные на травму артерии, не сопровождающиеся наружным кровотечением,

при сохранении периферического пульса.

3.Неясная локализация повреждения сосудов.

II. Во время операции:

1.Слабый ретроградный кровоток дистальнее места травмы артерии.

2. Огнестрельные ранения сосудов.

Ш. После операции:

1. Отсутствие периферического пульса после выполнения

восстановительной операции.

Раннее восстановительное лечение при травме кровеносных сосудов основывается прежде всего на преемственности ряда мероприятий, проводимых по неотложным показаниям в любых условиях, а также на этапе оказания специализированной помощи. Неотложными мероприятиями нужно считать временную остановку наружного кровотечения, адекватное восполнение кровопотери, проведение противошоковой терапии, борьбу с явлениями ишемии конечности и инфекцией.

Остановка наружного кровотечения должна достигаться простым и надежными методами. Среди них самым простым, но и наиболее травматичным является наложение жгута. Показанием к его применению является наружное кровотечение из крупных магистральных артерий. Наружное кровотечение при повреждении подкожных вен может быть остановлено наложением давящей повязки. Между тем практика показывает, что при ранении крупных вен (например, бедренной) кровотечение бывает настолько сильным, что требует наложения жгута. Жгут вызывает сдавленне всех тканей конечности, прекращая коллатеральный кровоток, создает тем самым наихудшие условия кровообращения, значительно отягощает травмати­ческий шок (А.Н. Беркутов, 1973; М.И. Лыткин, ВП. Коломиец, 1973). Срок такой остановки наружного кровотечения не должен превышать двух часов. Нужно стремиться к возможно быстрой замене жгута другими, более щадящими средствами временной остановки кровотечения.

При травматических отрывах конечностей продолжа-ющегося магистрального артериального кровотечения, как правило, не наблюдается вследствие раздавливания тканей сосудов, смещения слоев артерии, подвертывания интимы внутрь просвета с последующим тромбозом концов артерии и вены. Считается, что отрыв конечности является почти единственным видом повреждения опорно-двигательного аппарата, при котором травматический шок возникает вне связи с массивной кровопотерей (АЯ. Яковлев,1975). При такой травме не следует накладывать жгут, поскольку его применение резко отягощает течение травматич-еского шока и увеличивает летальность.

Временная остановка наружного кровотечения может быть достигнута прижатием артерий в типичных местах. Преимущество способов такой остановки кровотечения в том что, прекращая магистральное кровотечение, сохраняют кровообращение в конечности по коллатералям. Метод прост, может быть выполнен быстро. Недостаток состоит в том, что прижатие сосуда на длительный промежуток времени осуществить невозможно; затрудняется транспортировка пострадавшего. Этот простой способ остановки наружного кровотечения должен быть заменен наложением жгута, «закрутки» подручными средствами или тугим бинтованием в зависимости от характера травмы.

Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. В зависимости от конкретных условий травмы лигатура сосуда может быть способом временной или окончательной остановки кровотечения. В каких случаях этот способ является методом окончательной остановки кровотечения? В условиях военного времени этот способ является окончательной мерой остановки кровотечения в случае повреждения сосуда, перевязка которого не приведет к гангрене конечности.

Условия коллатерального кровообращения у человека таковы, что позволяют выделить группу повреждений, угрожающих развитием гангрены конечности после наложения лигатуры. Это подколенная артерия, общая бедренная артерия, бедренная артерия в зоне Гунтерова канала, проксимальная треть подключичной артерии (В.А. Корнилов, 1978). Понятно, что это положение касается повреждений сосудов, в основном изолированных. Переломы длинных трубчатых костей, разрывы и размозжения мышц и других тканей отягощают травму, усугубляют ишемию и обусловливают возможность омертвения конечности и при других, более «благоприятных» локализациях повреждений сосудов.

Ранения магистральных вен занимает значительное место среди общего числа повреждений кровеносных сосудов. Повреждения вен довольно часто наблюдаются при травмах конечностей, таза, живота, вывихах конечностей и переломах длинных трубчатых костей.

При ранении крупных венозных стволов развиваются - сильное кровотечение, воздушная эмболия и обширная паравазальная гематома. В поздние сроки возможно формирование венозной недостаточности или артериовенозной аневризмы при сочетанном повреждении артерии и вены.

Кровотечение - в отдельных случаях может остановиться самостоятельно в виду спадения тонких венозных стенок, быстрого тромбообразования и сдавления вены паравазальной гематомой. Однако, повреждения крупных вен могут давать тяжелые проффузные и возможно смертельные кровотечения, особенно при краевом повреждении сосуда и образования дефекта в стенке вены.

Гематомы - носят диффузный характер, не имеют четких границ, отсутствует пульсация и систолический шум, менее напряжены, чем артериальные. Гематомы забрюшинного пространства, где рыхлые клет­чаточные пространства могут быть обширными и привести к летальному исходу. Обширные межтканевое и внутриполостное скопление крови может наблюдаться в результате повреждения вен во время их катетеризации.

Воздушные эмболии - чаще возникают при боковых ранениях крупных вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах, при зиянии просвета сосуда происходит аспирация большого количества воздуха. Полные разрывы вен представляют меньшую опасность для развития эмболии, так как при спадении стенок сосуда происходит закрытие его просвета. Клиническая картина воздушной эмболии очень типична. В момент ранения возникает обильное кровотечение, сопровождающееся клокотанием и аспирацией воздуха в такт дыхательным движениям.

Не диагностированное ранения вены и одноименной артерии, являются причиной образования артериовенозной аневризмы. При длительном существовании артериовенозной фистулы, вследствие увеличения притока крови к правому сердцу, длительном переполнении легочных сосудов развивается «легочное сердце», что значительно отягощает общее состояние больных.

Венозная гипертензия, несостоятельность клапанов вен приводят к застойно-трофическим изменениям в дистальных отделах конечности. Это выражается развитием вторичного варикоза с образованием трофических язв и формированием слоновости. Уже через 6 месяцев наступает «артериализация» вены.

Лигатура общей бедренной, подколенной и других артерий, нарушение проходимости которых приводит К тяжелой ишемии конечности, должна рассматриваться как способ временной остановки кровотечения. На этапе квалифицированной или специализированной помощи с учетом военно­тактической обстановки лигатура сосуда должна быть заменена восстановлением целостности артерии и вены путем шва, пластики дефекта сосудов.

С позиций лечения пострадавших с травмой сосудов в мирное время эти показания меняются. При повреждении сосудов в так называемых «критических зонах» в условиях районных больниц, общехирургических стационарах города жгут должен быть заменен применением «временного шунтирования» сосудов силиконизированными трубками. Лигатура как временная мера остановки кровотечения может быть применена при повреждениях сосудов других критических зонах» локализаций травмы артерий. В специализированном центре или специалистами на местах должна быть выполнена восстановительная операция на сосудах в большинстве случаев. Разумеется, вопрос о допустимости применения «временного шунтирования» сосудов и включения ишемизированной конечности в кровоток должен решаться индивидуально с оценкой характера, массивности травмы, тяжести травматического шока, кровопотери, степени нарушения кровообращения в конечности, длительности глубокой ишемии конечности.

Техника временного шунтирования. Во время первичной хирургической обработки раны обнажают концы артерии и магистральной вены. Проверяют состояние проксимального и дистального кровотока. Убедившись в отсутствии тромба, в центральный конец артерии вводят снликоннзированную (по­лихлорвиниловую) трубку подходящего диаметра, отжимая ее турникетом. После вытеснения из трубки воздуха другой ее конец вводят в просвет дистального конца артерии и также фиксируют лигатурой. Обязательным условием функции временного шунта является гепаринизация больного под контролем времени свертывания. Обычно одномоментно вводят 10000 ед. гепарина в вену, затем через каждые 3-4 часа введение повторяют по 5-10000 единиц. При наличии адаптера в трубках-шунтах гепариновый раствор вводят непосредственно в шунтирующие трубки. Восстановление венозного кровотока должно быть правилом.

Объем и характер оказания помощи пострадавшему при травме сосудов в мирное время должны определяться квалификацией хирурга.

Вопрос о выборе метода обезболивания при операциях на сосудах должен решаться индивидуально и зависит от характера, локализации, сочетанности травмы, выраженности шока, кровопотери, объема предстоящей операции. При обширных, например костно-сосудистых, повреждениях, где предусматривается вмешательство на кости, сосудах, нервах, мягких тканях, адекватным методом анестезии является современный много компонентный эндотрахеальный наркоз. Наркоз незаменим при операциях по поводу травмы крупных и труднодоступных артерий, например подвздошных, подключичных, сонных.

При травме сосудов конечностей широко применяется проводниковая анестезия. Важно владеть в основном двумя методами проводниковой анестезии. Преимуществом проводниковой анестезии являются достаточная глубина обезболивания сегмента или всей конечности, продолжительность эффекта до 2,0-2,5 часов, доступность и простота выполнения анестезии, возможность операции на неизмененных, не инфильтрированных новокаином тканях.

Как выполняется проводниковая анестезия у корня верхней конечности?

Здесь применяют способ В.А. Фурсаева. Вкол иглы делают на 1,5-2,0 см выше ключицы на середине яремно-акромеального расстояния, иглу продвигают к первому ребру. При правильном ее положении отмечается характерная болевая реакция. Анестезия плечевого сплетения достигается введением 10,0 мл 1 % раствора новокаина.

Как выполнить проводниковую анестезию у корня нижней конечности?

Анестезируют седалищный, бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра 1 % раствором новокаина. Анестезия седалищного нерва достигается в положении больного на животе. Вкол иглы делают на середине расстояния между задне-нижнем подвздошным выступом и седалищным бугром. Иглу продвигают перпендикулярно к поверхности кожи. При правильном расположении иглы и попадании в место выхода седалищного нерва вводят 40,0 мл 1 % раствора новокаина. В положении больного на животе анестезируют остальные нервы: бедренный - на 1,5 см кнаружи от бедренной артерии под паховой складкой, наружный подкожный нерв бедра инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра.

При повреждении поверхностно расположенных сосудов может применяться и местная анестезия (при ранении плечевой артерии, артерий предплечья и др.).

Среди методов восстановительных операций наиболее часто применяется анастомоз поврежденных сосудов «конец в конец». Лучшим методом его выполнения при травме сосудов является механический шов сшивающими аппаратами. Механический шов значительно упрощает технику и в 2 - 3 раза сокращает время операции по сравнению с ручным швом. Он обеспечивает оптимальную адаптацию интимы сшиваемых сосудов, что является непременным условием любого вида соединения сосудов. Механический шов устойчив к инфекции и поэтому целесообразен при вмешательстве в инфицированной ране. Этот вид шва особенно целесообразен у детей, поскольку сохраняет возможность роста сосуда без последующего стенозирования артерии или вены в зоне анастомоза.

Наиболее распространенным является ручной сосудистый шов атравматическими иглами. При вмешательствах на артериях диаметром менее 3 мм может быть применена специальная микрохирургическая техника шва с применением операционного микроскопа, улучшающего качество его. Классическим способом является шов Карреля - обвивной циркулярный шов на 3 швах-держалках. Существует более 60 модификаций шва сосудов.

Под бесшовным способом соединения сосудов понимают соединение, артерий или вен с помощью канюль. С появлением синтетических клеев, инертных по отношению к тканям организма (МК-2. МК-6, циакрин), стал применяться клеевой метод соединения сосудов. Наибольшее практическое значение имеют первые два вида шва: ручной и механический. При ножевых ранениях крупной артерии, если последняя рассечена не более чем на 1/2 диаметра, может быть применен боковой шов сосуда. Однако при других механизмах травмы, где стенка артерии или вены оказывается размозженной, боковой шов применять не следует, в таком случае выполняют резекцию сосуда с последующим соединением его концов круговым швом или замещением дефекта трансплантатом. Выполнение анастомоза сосудов возможно лишь при условии отсутствия значительного натяжения концов артерии или вены. При значительных (более 3-5 см) дефектах артерий и магистральных вен применяются методы пластики или протезирования сосудов. Аллопротезы, широко применяемые в реконструктивной хирургии, аорты и крупных артерий, при восстановительных операциях по поводу травмы сосудов применяются сравнительно редко, что связано с угрозой инфицирования протеза и гнойных осложнении, трудно поддающихся лечению. Широкое применение в сосудистой травматологии получили аутовенозные трансплантаты из большой подкожной или других подкожных вен конечностей.

Аутовенозный трансплантат вшивают в дефект артерии (или вены) после иссечения размозженных концов сосуда. Реже венозный трансплантат рассекают вдоль, вшивают в боковой дефект артерии в виде «заплаты». При операция в труднодоступной анатомической области применяют и обходное аутовенозное шунтирование после обязательного лигирования поврежденных концов артерии. Преимуществом аутовенозной пластики является отсутствие биологической несовместимости, полноценное вживление аутотрансплантата с восстановлением его васкуляризации и иннервации, перестройкой структуры, «артериализацией» в новых условиях артериального кровотока, что обеспечивает длительный функциональный результат восстановительной операции. Аутовенозные трансплантаты обладают достаточной эластичностью, прочностью, весьма устойчивы к инфекции и позволяют замещать дефекты; артерий и вен на значительном протяжении. Недостатком этого вида пластики является тонкостенность вены, возможность образования аневризмы в условиях пластики артерий с мощным кровотоком (например, почечной артерии). Гомотрансплантация сосудов не получила широкого применения прежде всего в связи с дезинтеграцией трансплантата соединительной тканью, что вызвано биологической несовместимостью тканей. Вне зависимости от метода консервации трансплантата (лиофилизация 11 др.) гомотрансплантаты функционируют недолго, часто тромбируются или подвергаются разрывам с эрозивным кровотечением.

Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов

Они определяются тяжестью общего состояния, объемом кровопотери, характером повреждения сосудов и степенью ишемии, видом операции, временем, прошедшим с момента травмы до операции. Важное значение имеет профилактика нагноении послеоперационной раны. Для этого повышенные требования предъявляются к первичной хирургической обработке раны.

Антибиотикотерапию начинают интраоперационно, используя антибиотики широкого спектра действия и их комбинации в течении 5-7 дней. Для предупреждения тромбоза реконструированного сосуда применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. В первые 3-4 дня суточная доза гепарина 30000 ЕД, в течение следующих 3-4 сут. Дозу уменьшают до 20000 ЕД, а в последующие дни вводят 10000 ЕД. Достойной заменой гепарину является фраксипарин. Вместе с антикоагулянтной терапией применяются препараты дезагреганты(трентал, тиклит, аспирин, реополиглюкин).

V.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Клиническая картина травма магистральных вен конечностей

2. Клиническая картина травм магистральных артерий.

3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

4. Дифференциальная диагностика при краевом повреждении магистральных

артерий.

5. Методы лабораторной и инструментальной диагностики, применяемых при

травме магистральных сосудов конечностей.

6. Место ангиографии в диагностике травм магистральных сосудов конечностей.

7. Методы хирургического лечения травмы сосудов в общехирургических и

специализированных стационарах.

8. Лечение осложнений травм сосудов.

9. Тактика при гнойных осложнениях травмы магистральных сосудов

конечностей.

10. Реабилитация больных с травмой магистральных сосудов

конечностей.