На липиды крови

Препараты чеснока / Алисат, Алликор, Квей – 300-600 мг/сут. подавляют синтез эфиров холестерина и триглицеридов.

Плацебо + диета Алисат 600 мг/сут симвастатин 10 мг

ХС общий -16,3 % ХС общий -24 % -40,3 %

ТР -18,7 % ТР -32% -34,8%

ХЛПНП -15,3 % ХЛПНП -22% -28,9 %

ХЛПВП +16,8 % ХЛПВП +21,3 % +32,7 %

Полезен прием чеснока (см. таблицу), хотя по данным больших, рандомизированных клинических исследований большого эффекта от пищевых добавок не получено.

В случаях, когда гиполипидемическая терапия недостаточно эффективна или когда требуется быстрая коррекция липидов крови, проводится экстракорпоральные методы лечения. К ним относятся плазмофорез и ЛПНПаферез (каскадная плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмо и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах).

Рекомендации по физическим нагрузкам для профилактики различных вариантов ИБС в т.ч. стенокардии.

Тип нагрузки:

· Динамическая нагрузка – велотренажер, тредмил, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки.

Интенсивность:

· Аэробная нагрузка – 60 % от максимальной ЧСС.

· Продолжительность и частота:

30-40 мин 4-5 раз в неделю

45-60 мин до 3-х раз в неделю.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

· Коронарная дилатация

· Стентирование

· Выжигание бляшки лазером

· Разрушение бляшки вращающимся буром

· Срезание бляшки атеротомическим катетером

У 30-40 % пациентов, леченных этими методами через 6 мес. развивается рестеноз. При сравнении этих методов лечения и медикаментозных, в ближайшем периоде эффект лучше у первых, но в длительных сроках наблюдения различия исчезают.

· Коронарное шунтирование

Используют аутоартерии (внутренние грудные, лучевые, реже другие артерии) или периферические вены.

Показание для АКШ: стенокардия 3-4 ФК, функционально значимые стенозы (70% и более) одной и более коронарных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии.

Хирургические методы лечения обязательно должны сочетаться с медикаментозной терапией.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТРОВ РИСКА НЕОБХОДИМА ПРИ ВСЕХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ.

Лечение нестабильной стенокардии:

Госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.

1. для купирования приступа под язык 1-2 таблетки нитроглицерина или проводят 1-2 орошения полости рта нитроминтом (нитроглицерин) или изокетом.

2. назначают пролонгированные нитраты в оптимальных дозах.

3. наряду с пролонгированными нитратами вводят жидкие нитраты – изокет или перлинганит 10-20 мг разводят в 500 мл физраствора (5% глюкозы) и вводят внутривенно капельно. Скорость введения от 20-30 мкг/мин до 200-400 мкг/мин с контролем АД. Инфузия проводится в первые 1-2 суток, при необходимости дольше.

4. бета-адреноблокаторы (β-АБ) при отсутствии противопоказаний. При назначении β-АБ доза их увеличивается при необходимости до достижения пульса около 55-60 ударов в минуту (но не ниже этого уровня!).

5. дезагреганты. Аспирин – первая доза должна быть не менее 160 мг (160-325 мг в среднем 250 мг), затем125 мг в день (75-100 мг, ЕКО, 2003). Для повышения эффекта можно добавить клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки 5-6 дней. Целесообразность такой комбинации в том, что у ряда больных, длительно принемающих аспирин, возникает толерантность. При комбинации доза аспирина должна быть уменьшена до 75-100 мг.

6. НФГ 60 ЕД./кг, но не больше 4000 ЕД в/в однократно, затем в/в кап. 12 ЕД/кг, но не больше 1000 ЕД/час 5-8 суток с контролем АЧТВ или НМГ эноксапирин п/к 100 МЕ/кг каждые 12 часов 5-8 суток, или надропарин в/в болюс 86 МЕ/кг, п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов 5-8 суток.

7. цитопротектор – предуктал-МВ 35 мг 2 раза в день.

8. назначить статины: оторвастатин 10-40 мг или симвастатин в той же дозе, или другие статины.

9. при отсутствии эффекта от лечения, т.е. сохранении нестабильности стенокардии или при стабилизации стенокардии на высоком функциональном классе, направить больного на коронарографию с решением вопроса о реваскуляризации – вазобалонной дилатации (стентировании) или аортокоронарном шунтировании.

Профилактика стенокардии

1. первичная профилактика – это коррекция всех факторов риска ИБС.

2. вторичная профилактика – это также коррекция факторов риска и адекватная терапия и хирургические методы лечения.

6. Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности.

Тестовые задания:

1. У больного, 46 лет, впервые в течение последних 10 дней стали возникать боли в области левого плеча при ходьбе, подъеме на лестницу. При остановке боли прекращаются. При обращении в поликлинику зарегистрирована ЭКГ, не выявившая патологических изменений. Приступы за последние дни стали чаще. Выберите правильный диагноз из предполагаемых:

А) У больного поражение плечевого сустава

Б) впервые возникшая стенокардия с атипичной локализацией.

В) НЦД с кардиалгическим синдромом

Г) У больного неврит плечевого нерва.

Д) Ничего из перечисленного

2 Какая из перечисленных фармакологических проб для диагностики

ИБС является провокационной?

А) Проба с пропранололом

Б) Проба с хлоридом Калия

В) Проба с Нитроглицерином

Г) Проба с Амилнитритом

Д) Проба с Курантилом

3 Какой метод исследования наиболее информативен в диагностике

стенокардии Принцметала?

А) Холтеровское мониторирование

Б) Велоэргометрия

В) Чрезпищеводная стимуляция левого предсердия

Г) Атропиновая проба

Д) Рутинная ЭКГ

4 Какие из перечисленных болей наиболее типичны для

стенокардии?

А) Колющие

Б) Длительные ноющие

В) Политопные

Г) Полиморфные

Д) Давящие загрудинные

5 У больного, 62 лет, страдающего стенокардией напряжения, болевые приступы стали возникать на меньшую физическую нагрузку, в ночное время, иногда они сопровождаются удушьем, которого раньше не было, что у больного?

А) Впервые возникшая стенокардия

Б) Прогрессирующая стенокардия

В) Спонтанная стенокардия

Г) Стабильная стенокардия напряжения

Д) Инфаркт миокарда

6 Важнейший ЭКГ- признак стенокардии Принцметала

А) Горизонтальное снижение сегмента ST более 1 ММ

Б) Подъем сегмента ST более 1 ММ

В) Косовосходящее смещение ST длительностью не менее 0,08 сек., при глубине смещения не менее 1,5 ММ

Г) Косонисходящее смещение сегмента ST длительностью не менее 0,08 сек., при глубине смещения не менее 1,5ММ.

Д) Наличие аритмий

7 Какой из перечисленных признаков не характерен для стенокардии Принцметала

А) Приступы возникают в покое, ночью, предутренние часы

Б) Стенокардия часто сочетается с аритмией

В) На ЭКГ подъем сегмента ST

Г) Приступы возникают после физической нагрузки

Д) Возможны серии приступов с короткими интервалами

8 Главные отличительные признаки стабильной стенокардии напряжения

А) Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности ангиозных болей.

Уменьшение толерантности к физической нагрузке

Б) Длительный ангиозный приступ более 30минут

В) Стереотипный характер болевых ощущений

Г) Циклический характер ангинозных болей в определенное время дня и ночи

Д) Верных ответов нет

9 Характерными признаками стенокардии Принцметала являются:

А) Депрессия сегмента ST во время приступа

Б) Появление патологического зубца Q на ЭКГ во время приступа стенокардии

В) Подъем сегмента ST во время приступа стенокардии и исчезновение подъема

после его купирования

Г) Длительная стенокардия в состоянии покоя

Д) Ни один из перечисленных

10 Какой из перечисленных вариантов стенокардии не относится к группе нестабильных?

А) Стенокардия Принцметала

Б) Стенокардия впервые возникшая

В) Стенокардия 111 функционального класса

Г) Прогрессирующая стенокардия

Д) Правильного ответа нет

11 Какое из следующих утверждений верно в отношении факторов риска развития ИБС?

А) Имеет значение гиперхолестеринемия

Б) Гипертония – фактор риска развития ишемической болезни сердца

В) Наследственность имеет существенное значение

Г) Фактором риска является сахарный диабет

Д) Верно все

12 Диагностические критерии стенокардии напряжения 2-го функционального класса:

А) Выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при

ходьбе на 100-200 метров. Возможны редкие приступы стенокардии покоя

Б) Обычная физическая активность не вызывает стенокардии

В) Стенокардия возникает при ходьбе более 200 метров или при подъеме на один

пролет лестницы

Г) Неспособность выполнять любую физическую работу без болей

Д) Верно А и Г

13 Какие нагрузочные пробы используют для выявления признаков ишемии миокарда?

А) Велоэргометрия

Б) Тредмил

В) Проба с допмином

Г) Тест частой чрезпищеводной стимуляции

Д) Все перечисленные

14 Виды хирургических операций при стенокардии?

А) Аортокоронарное шунтирование

Б) Коронарная дилатация

В) Анастомоз внутригрудной и коронарной артерий

Г) Стентирование

Д) Все перечисленное