Классификация травматических повреждений нервов

В настоящее время существует несколько классификаций характера повреждения нервов.

Первоначально травматические повреждения нервов классифицировали по макроскопическим признакам. Так Раздольский И.Я. предложил следующую классификацию:

1) сотрясение нервных волокон;

2) перерыв аксонов;

3) перерыв нервного ствола (анатомический перерыв, частичный надрыв, надрез, полный разрыв).

По его мнению, функция нерва может утрачиваться как при полном перерыве, так и при тяжелых формах сотрясения. Для второго варианта возможны обратимые морфологические изменения.

Seddon H.J. (1972) предложил делить поражения нервов на три основных группы:

1) Невротмезис – полный анатомический перерыв нерва.

2) Аксонотмезис – повреждение нервных волокон с нарушением осевых цилиндров, которое сопровождается валлеровской дегенерацией, эпиневрий при этом остается сохранным.

3) Невропраксия – закрытое повреждение нерва, характеризующееся временным нарушением проводимости, нарушение функции является доброкачественным и обратимым по мере лечения.

Данная классификация в настоящее время принята ВОЗ в качестве микроскопической характеристики повреждения нерва.

Корлэтяну М.А. (1982) предложил клинико-патофизиологическую характеристику поражения нервов:

1) Ушиб нерва. Клинически проявляется лишь понижением всех видов кожной чувствительности в зоне иннервации, ослабление мышечной силы до плегии. Отмечаются иррадиирующие по ходу нерва боли, трофические и сосудистые расстройства в виде гипергидроза, гипотермии, цианоза.

2) Частичное поражение нерва. Клинически проявляется в потере всех видов кожной чувствительности при сохранении глубокого чувства. Наличие нерезких болей по ходу нерва. Полная плегия мышц ниже места повреждения нерва. Выраженные трофические и сосудистые расстройства.

3) Полное повреждение нерва. Клинически проявляется выпадением всех видов чувствительности, в т.ч. и глубокой. Паралич мышц. Резко выраженные трофические и сосудистые расстройства.

Классификация степени повреждения нервов хорошо дополняется двумя функциональными формами: аксонопатия и миелинопатия. Данные состояния хорошо улавливаются методами ЭМГ, но они не отражают степени повреждения нерва на макроскопическом или микроскопическом уровне..

Таким образом, при анализе степени повреждения нерва необходимо руководствоваться в первую очередь клинической картиной повреждения, механизмом повреждения нерва, и данными, отражающими степень и характер функциональных нарушений. К сожалению, в настоящее время нет убедительных методов, позволяющих оценить изменения нерва не прибегая к микроскопическим исследованиям.

Для более точного описания поражения нерва мы предлагаем использовать классификацию по характеру поражения, которая более точно определяется при ЭМГ обследовании [Касаткина Л.Ф., Николаев С,Г., 2002].

1) Демиелинизирующее поражение — может наблюдаться при ушибах нерва, сдавлении в результате отека, кровоизлияния и т.п. При травмах нерва, как правило, определенная степень демиелинизации сопровождается слабо выраженным аксональным поражением.

2) Аксональное поражение нерва — поражение, при котором происходит нарушение целостности осевых цилиндров. По массивности поражения можно выделить

- полный аксональный перерыв нерва, который происходит либо при полном анатомическом перерыве нерва (невротмезис), либо при внутриствольном перерыве нерва (аксонотмезис). Кроме того, картина полного аксонального перерыва наблюдается при полном пережатии нерва (лигатурой, пластиной остеосинтеза, и т.п.)

- частичный аксональный перерыв подразумевает сохранность той или иной части аксонов нерва, иннервирующего данную мышцу. Данное поражение может наблюдаться при внутриствольном перерыве (аксонотмезис).

Демиелинизирующие поражения при травме нерва проявляются блоком проведения. При этом, в связи с сопутствующим поражением части аксонов, дистальный М-ответ будет снижен. При стимуляции выше места поражения нерва наблюдает снижение амплитуды М-ответа, на данном отрезке отмечается снижение СРВм. Иногда падение М-ответа бывает очень значительным. Демиелинизирующее поражение при травме нерва наиболее благоприятно в плане лечения. Удаление причин сдавления (отека, гематомы) приводит к достаточно быстрому восстановлению функции нерва. При демиелинизирующих поражениях вопрос локализации места повреждения не столь сложен.

Аксональное поражение, является более частым поражением нерва при травмах (до 70% травм нервов).

При частичном аксональном перерыве ЭМГ картина определяется объемом поражения. При исследовании М-ответа отмечается грубое снижение М-ответа. По нашим данным он может уменьшаться относительно непораженной стороны в 10– 20 раз, но не менее 100 мкВ. При этом сила тока стимуляции достаточно высокая (40 – 50 мА). Длительность стимула до 290-450 мкс. При стимуляции выше места поражения М-ответ может не определяться, или становится еще более низким. Скорость проведения падает. Сенсорный ответ не определяется. В мышце отмечается большое количество потенциалов фибрилляция и умеренное количество положительных острых волн. Отмечается произвольная активность в виде видоизмененных потенциалов ДЕ, фасцикуляции.

При полном аксональном перерыве отмечается либо полное выпадение М-ответа при дистальной стимуляции, либо его грубое снижение ниже 100 мкВ (Слайд 2). По сравнению с непораженной стороной М-ответ может снижаться в 70 – 130 раз. Стимуляция выше места поражения не вызывает М-ответа. Сенсорный ответ не вызывается. При игольчатой ЭМГ отмечается бурная спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. Потенциалы ДЕ не выявляются.