Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование резерв­ных β-миметиков и антагонистов окситоцина.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Ком­бинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эф­фектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!

Ведение преждевременных родов при головном предлежании 2. плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевре­менные роды не являются показанием к кесареву сечению.

При обезболивании родов не применять лекарственные препара­3. ты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию4.

Температура в родильном зале не менее 28ºС5.

Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд

13. Показания к госпитализации: появление признаков преждев­ременных родов

14. Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин, окситоцин, эритромицин, ампициллин.

15. Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гини­прал, атосибан.

16. Индикаторы эффективности лечения:

Профилактика РДС;1)

Профилактика раннего неонатального сепсиса;2)

Перевод на соответствующий уровень.

2. ХГЧ – 5-6 неделя беременности

Беременность 39-40 недель. I период родов. (Латентная фаза). Роды ввести через естественные родовые пути согласно партограмме.

Билет № 106

Переношенная беременность. Диагностика. Тактика врача. Методы подготовки организма к родам. Показания к родовозбуждению. Исходы для матери и плода.

Диагностика переношенной беременности базируется на установлении точного срока гестации. Следует стремиться к возможно более раннему определению точного срока беременности, поскольку чем меньше срок, тем достовернее и надежнее используемые для этой цели критерии. Улучшение качества пренатального наблюдения и расширение доступа к нему привели к уменьшению числа пациенток с неустановленными или сомнительными сроками беременности. Тем не менее, одновременно происходит тревожащий рост числа женщин, избегающих наблюдения в ранние сроки беременности, или у которых по каким-либо причинам срок беременности установлен неточно. Врач-акушер должен быть особенно внимателен, когда ему приходится впервые определять предполагаемый срок беременности незадолго до родов, особенно если пациентка заявляет о возможности перенашивания на 1—2 месяца. Высокий риск осложнений у плода требует тщательной оценки и постоянного мониторного контроля его состояния.

Первым этапом ведения переношенной беременности является тщательная повторная оценка информации, которая была использована для установления срока беременности, чтобы быть максимально уверенным в том, что беременность действительно является переношенной. Такой метод исследования как амниоцентез мало помогает в решении этого вопроса, так как зрелость легких плода при переношенной беременности редко вызьюает сомнения. При достижении срока беременности в 41 неделю (на 1 неделю больше ПДР) имеются два варианта дальнейшего ведения беременности: либо приступать к немедленной индукции родов, либо продолжать наблюдение за состоянием плода дожидаясь спонтанных родов.

Если имеется уверенность, что перенашивание беременности установлено точно, выбор дальнейшей тактики зависит: во-первых, от планов и желания самой пациентки, во-вторых, от оценки состояния плода, и, наконец, от состояния шейки матки. Готовность шейки матки (размягченность, сглаженность и, возможно, некоторое раскрытие) и согласие пациентки являются показанием к индуцированию родов. Если один или оба фактора не соответствуют вышеуказанным, следует применять выжидательную тактику в расчете на благоприятные изменения шейки матки и/или самопроизвольное начало родов. Одновременно необходим контроль состояния плода.

Существует несколько схем выжидательного ведения, но ни одна из них не может считаться наилучшей. Большинство вариантов включает в себя ежедневный контроль шевелений плода, проведение нестрессовых или стрессовых (окситоциновых) тестов 1—2 раза в неделю, регулярную ультразвуковую оценку объема амниотической жидкости. Широко используется определение биофизического профиля плода дважды в неделю. Среди специалистов нет единого мнения, в какие конкретно сроки следует родоразрешать беременную с перенашиванием.

Большинство сходится во мнении, что это должно происходить между 42-й и 43-й неделями. С целью родовозбуждения может быть использовано внутривенное введение окситоцина или введение влагалищных суппозиториев с простагландинами (простин; карбопроста трометамин). У некоторых пациенток с особенно незрелой шейкой матки ее «созревание» можно ускорить, используя внутришеечные или внутривлагалищные препараты простагландинов или ламинарии, — гидрофильное средство, которое, набухая, расширяет цервикальный канал. Реже выполняется кесарево сечение без попыток индуцирования родов. Родоразрешение в четко определенные сроки можно назвать «агрессивным ведением» переношенной беременности. Сторонники такой тактики особенно подчеркивают резкое увеличение показателей заболеваемости и смертности после 43-й недели беременности. Современные методы наблюдения за состоянием плода дают основание более критично оценивать столь догматичный подход к жестко ограниченным срокам родоразрешения. Сторонники «выжидательного ведения» позволяют беременности продолжаться до тех пор, пока состоянию плода ничто не угрожает. Опасность связанного с макросомией родового травматизма требует проведения ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода перед индуцированием родов.

Показанием к кесареву сечению является предполагаемая масса плода более 4000 г и выше при сахарном диабете у матери или 4500 г и выше при отсутствии материнского диабета. Всех пациенток с переношенной беременностью следует предупредить о необходимости немедленной госпитализации при появлении первых родовых схваток. С началом регулярной родовой деятельности необходимо проводить постоянный электронный мониторинг состояния плода в связи с повышенным риском возникновения гипоксии. Целесообразно выполнять раннее вскрытие плодных оболочек, что позволяет обнаружить наличие мекония в околоплодных водах, дает возможность наложить скальповый электрод и ввести внутриматочный катетер. Если уменьшенние количества амниотической жидкости приводит к чрезмерному сжатию пуповины, частота сердечных сокращений плода может урежаться. Инфузия физиологического раствора через внутриматочный катетер (амниоинфузия) создает защитный буфер для пуповины и ликвидирует данные децелерации. Запоздалые роды требуют постоянной готовности анестезиологического и педиатрического персонала, поскольку в любой момент консервативное родоразрешение может быть заменено на оперативное (кесарево сечение) и очень высока угроза аспирации мекония. Непосредственно в момент рождения плода надо быть готовым к выполнению специальных действий. Если в околоплодных водах присутствует меконий, то сразу после рождения головки, еще до рождения плечиков, необходимо удалить содержимое носо- и ротоглотки путем аспирации. Это следует делать именно на этом этапе, когда грудная клетка плода остается сдавленной в малом тазу матери, что способствует перемещению аспирированных мекониальных вод из легких плода вверх к глотке. Педиатрический персонал должен находиться рядом с роженицей для проведения визуального обследования дыхательных путей новорожденного до уровня ниже аспирации из дыхательных путей и удаления любого материала, содержащего меконий.

УЗИ - элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой степенью достоверности можно диагностировать многоплодную беременность, предлежащие или отслойку хориона