Алгоритмы Ваших действий.

Принципы консервативной терапии.

Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.

Ваши рекомендации при выписке.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Гастродуоденальное кровотечение.

Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.

Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка.

7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях

# Мужчина 48 лет, поступил в приемный покой хирургии с жалобами на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, после которой больной отмечает улучшение. В анамнезе 3 года назад был выставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Отмечает похудение за последние 3 месяца.Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту. Язык суховат. Живот вздут, мягкий болезненный в области эпигастрии.Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска.В анализе крови: Лейкоциты – 16,2 х 10/л, Эр – 3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4. Алгоритм Ваших действий

5. Принципы консервативной терапии

7. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств.

8. Экспертиза трудоспособности.

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1. Предположительный диагноз.

Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать

Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.

4. Алгоритм Ваших действий

Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.

5. Принципы консервативной терапии

В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

6. Экспертиза трудоспособности проводится в зависимости от стадии онкопроцесса, характера проведенного лечения, индивидуальных возможностей реабилитации.

# Мужчина 54 лет, поступил в приемный покой хирургии с жалобами на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту. Язык суховат. Живот вздут, мягкий болезненный в нижней части живота, больше слева.Определяется шум плеска, перистальтика кишечника усилена в левой подвздошной области. Стула не было. Газы не отходят.Слабоположительныеперитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. Пальпаторно в левой подвздошной области определяется плотное болезненное, неподвижное образование. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В анализе крови: Лейкоциты – 18,4х10/⁹л, Эр – 3,4х10/¹²л, СОЭ 24 мм/ч. На рентгенограмме брюшной полости имеется расширение петель кишечника.

# Мужчина 52 лет, доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, опоясывающего характера,тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Длительное время злоупотреблял алкоголем.

Ухудшение состояния связывает с приемом жирной и жаренной пищи.

Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Кожа в области пупка и и по бокам живота мраморной окраски. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот под вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье.Перитонеальных симптомов нет.

В анализе крови: Лейкоциты – 12,4х10/⁹л, Эр – 3,4х10/¹²л, Нв-154г/л. СОЭ 24 мм/ч. диастаза мочи – 512 ЕД.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3. Какая лечебно-диагностическая программа?

4. Показания к оперативному лечению. Виды операций.