Предраковые заболевания желудка. Клиника. Диагностика. Лечение. 3 page

19. Механические желтухи. Клиническая классификация. Диагностика механической желтухи. Значение специальных методов исследования в диагностике желтух. Тактик. Лечение. Желтуха – симптом, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек, склер. Обусловлен повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови и др. жидкостях и тканях орг-ма. Механическая желтуха – осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Клиническая классификация. 1) доброкачественные: а) холедохолитиаз; б) стеноз БДС (большого дуоденального сосочка); в) холангит; г) о. папиллит, полипы БДС; д) о. и хр. панкреатит; е) рубцовая стриктура ЖВП; з) врожденные аномалии. 2) злокачественные: а) рак БДС; б) рак П.Ж., желчного пузыря или ЖВП; первичный или метастатический рак печени. По клиническому течению – острая и хроническая. По степени оттока желчи – полная, неполная, перемежающаяся. Диагностика. Два основных момента: 1) подтверждение обтурационного характера желтухи – на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных (ЖКБ в анамнезе; окраска желтая с зеленованым оттенком; интенсивность желтухи от умеренной до резко выраженной; кожный зуд; частые интенсивные боли в правом подреберье; размер печени не изменен; цвет мочи темный; ахоличный кал; повышение прямого билирубина; повышение ШФ; АЛаТ, АСаТ – повышается при длительной желтухе); 2) определение конкретной причины нарушения проходимости ЖВП - инструментальная диагностика: а) УЗИ (быстро, неинвазивно, нет осложнений; 75% - выявления непосредственной причины механической желтухи); б) ЭРХПГ => точный способ (контраст ЖВП + состояние жел-ка и ДПК, БДС и преампулярной области + факт поступления желчи в просвет к-ка); в) чрезкожная чрезпеченочная холангиография (исключает осложнения: крово- и желчеистечение в брюшную полость); г) КТ (возможно использовать при метеоризме, асците, ожирении); д) лапаротомия – редко, для подтверждения опухоли (цель – опред-е операбельности + прицельная биопсия). Тактика: 1) ликвидация холестаза; 2) профилактика печеночно-почечной нед-ти. Лечение. I этап – комплексная консервативная терапия + малоинвазивные методы ликвидации холестаза (диета 5а; витамины; кокарбоксилаза, сирепар, эссенциале – улучшают ф-цию печени, проф-ка о. холангита; а/б) + декомпрессия желчных протоков (эндоскопическая папиллосфинктеротомия; чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия). II этап – если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения => хирургические операции: хирургическая холецистостомия; холедохотомия; дренирование общего желчного протока; холедоходуоденостомия; реконструктивные операции при стриктурах ЖВП. Выбор метода основан на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии желчных протоков. Вмешательства на ЖВП у б-х с ЖКБ обычно выполняют после холецистэктомии.

20. Осложнения желчнокаменной болезни. Диагностика. Лечение. 1) о. холецистит (см. № 18); 2) хр. холецистит (дискомфорт в правом подреберье, боли там же из-за нарушения диеты, метеоризм, горечь во рту); 3) холедохолитиаз - при попадании камней ж.п. в пузырный или общий желчный проток; боль вверху живота, справа с ирр-цией в спину; тошнота; рвота; с-томы механической желтухи. Диагностика: б/х (бил., ЩФ, АСаТ, АЛаТ), ан. мочи на желчные пигменты, УЗИ, МРТ, ЭРХПГ. Интраоперационная диагностика - холангиография, холедохоскопия; п/о диагностика - фистулохолангиография, холедохоскопия ч/з дренаж, ЭРХПГ. Лечение. Лечебн. ЭРХПГ: папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция; последующая холецистэктомия. При невозможности эндоскопической коррекции - холедохотомия, литоэкстракция, наружн. или внутр. (холедоходуоденостомия) дренир-е. 4) холангит - о. воспаление желчного дерева на фоне холелитиаза. (холестаз => + инфекция восходящ. х-ра, гематогенным, лимфогенным и ч/з киш-к). Лечение. Инфузионная терапия, а\б; ЭРХПГ; декомпрессия желчных путей. 5) Рубцовые стриктуры - при повреждении слизистой обол-ки БДС и ЖВП конкрементом или воспалением; м.б. от неск. мм. до 1-1,5см. и тубулярными (2-2,5 см); с-томы механической желтухи и холангита; высокие (в области бифуркации общ. желчн. протока), низкие (в терминальной. части общ. желчн. протока) с полным и неполным сужением. Лечение. Оперативное: при высоких - гепатикодуоденостомия, бигепатикоеюностомия; при низких - холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия. 6) Внутренние желчные свищи. При длительном нахождении камня в ЖВП => инфильтрат => спайки м-у прилегающими органами => некроз и перфорация стенки => свищ м-у полыми органами. М.б. билиодигестивные (холецистогастральн.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальные = с-м Миризи). Лечение. Оперативное: разобщение свища и создание условий для оттока желчи. 7) Наружные желчные свищи. Первичные (вследствие непосредственного, прямого повреждения ЖВП); вторичные (вследствие расплавления стенки ж. протока); полные (желчь выделяется наружу не попадая в киш-к); неполные (часть желчи наружу, а часть в киш-к).

21. Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. О. панкреатит – острое асептическое воспаление поджелудочной железы (ПЖ), в основе которого процессы процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. Этиология. Непосредственной причиной развития острого процесса явл-ся сочетание 3-х факторов: 1) затруднение оттока панкреатического сока; 2) напряжение секреции; 3) нарушение кровоснабжения ПЖ (м.б. при заб-нии внепеченочных желчных путей; хр. алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя; повреждение ПЖ вследствие тупой травы, хирургического вмешательства, ЭРХПГ; заболеваниях ДПК; эндокринные наруш-я). При заб-ях желчных путей (основной этиологический фактор) – нарушение оттока панкреатического секрета по внепеченочным желчным путям и протокам ПЖ с развитием билиарно-панкреатического или дуодено-панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензией. При алкоголизме: алкоголь => стимуляция секреции => повышение вязкости панкреатического секрета, повышение давления в протоках => нарушение дренажной ф-ции протоков. Патогенез. Пусковые факторы (первичные факторы агрессии) – активизированные ферменты ПЖ => повреждение ацинарной клетки => слияние зимогенных гранул и лизосомальных гидролаз => выход протеаз в интерстиций ПЖ => аутокаталитическое переваривание ПЖ. Первичные факторы агрессии (ферменты: фосфолипаза А₂ – разрушает мембрану клеток; липаза – гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных к-т, которые соединяются с кальцием --> жировой некроз; трипсин и химотрипсин --> протеолиз белков тканей; эластаза – разрушение стенки сосудов --> геморрагический некроз) => местное д-е + системное; активация трипсином калликреин-кининовой системы => образуются вторичные факторы агрессии (брадикинин, гистамин, серотонин --> увеличение проницаемости сосудов, нарушение микроциркуляции, отек в зоне ПЖ и забрюш. пространстве, увеличение экссудации в брюшной полости) + факторы агрессии 3 порядка - синтез медиаторов воспаления (ИЛ 1, 6, 8, ФНО, ФАТ, ПГ, ЛТ) => локальная, органная, системная р-ция + полиорганная нед-ть. Ферменты, цитокины, метаболиты --> воротная вена, грудной лимфатический проток --> системный кровоток --> панкреатогенная токсинемия --> оргамны-мишени (печень, легкие, сердце, ГМ, почки). Первая фаза заб-я: формирование систеной воспалительной р-ции (первые 24 ч от начала заб-я) – аутолиз и некроз ПЖ абактериального хар-ра; формирование интерстициального (отечного) панкреатита или стерильного панкреанекроза. Вторая фаза – развитие поздних постнекротических осложнений из-за инфицирования зон некроза на 2-3 нед. заб-я. Классификация. I. Клинико-морфологическая: 1) отечный (интерстициальный) панкреатит; 2) стерильный панкреонекроз: а) по распространенности поражения – ограниченный, распространенный; б) по хар-ру поражения – жировой, геморрагический, смешанный; 3) инфицированный панкреонекроз. II. Осложнения: 1) местные: а) в асептическую фазу панктеанекроза – парапанкреатический инфильтрат, ферментативный перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки, псевдокиста; б) в фазу инфицированного панкреанекроза – абсцесс забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости; внутренние и наружные панкреатические свищи; аррозивные кровотечения. 2) внебрюшные: а) панкреатогенный шок; б) септический шок; в) полиорганная нед-ть. Клиника. Хаар-на триада Мондора – боль, рвота, метеоризм. Боль – внезапная, чаще ночью; после погрешности в диете (жареная или жирная пища; алкоголь); постоянная, интенсивная; в эпигастрии с иррадиацией вдоль реберного края по направлению к спине + иррадиация м.б. в поясницу, грудь, плечи; часто боль опоясывающего хар-ра. Одновременно с болями возникает многократная, мучительная рвота без облегчения; температура тела вначале субфебрильная, при развитии инфицированных форм – гектическая лихорадка. Больной беспокоен. На ранних стадиях цианоз: фиолетовые пятна на лице – симптом Мондора, цианоз на боковой стенке живота – симптом Грея-Тернера; цианоз околопупочной области – симптом Грюнвальда. В поздние сроки – гиперемия лица («калликреиновое лицо»). В основе кожных изменений гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия. Живот вздут; боль при пальпации + болезненность при пальпации поясничной области (симптом Мейо-Робсона). Мышечное напряжение брюшной стенки более выражено в верхней по ловине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку при продолжающемся увеличении кол-ва экссудата в брюшной полости. Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты из-за увеличения ПЖ и отека забрюшинной клетчатки – симптом Воскресенского. Ослабление кишечных шумов при аускультации вследствие пареза ЖКТ.

22. Острый панкреатит. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Диагностика. I. Лабораторная: 1) определение панкреатических ферментов (альфа-амилаза, липаза – увеличены в 4 и в 2 раза + клиника --> о. панкреатит) – max активность в первые двое суток; 2) определение в динамике активности амилазы в моче (при высокой концентрации в крови она экскретируется почками); 3) определение активности фосфолипазы А₂, интерлейкинов, ФНО; 4) общий анализ крови – лейкоцитоз до 12-15 х 10⁹/л, гематокрит (чем выше, тем больше деструктивный процесс), глюкоза (стойкая гипергликемия при обширном некрозе); 5) б/хим (при поражении головки --> c-м холестаза --> повышен прямой билирубин, увеличены АЛат, АСаТ, ЩФ); 6) определение концентрации СРБ (более 120 мг/л --> некроз) и прокальцитонина (более 1,8 нг/мл при бактериальной инфекции очагов деструкции). II. Инструментальная: 1) УЗИ брюшной полости - однородность, размеры, четкость, контур ПЖ, + печень, желчный пузырь, жидкость в брюшной полости; 2) лапароскопия (показания – а) уточнение характера панкреанекроза – жировой, геморрагический, смешанный; б) оценка распространенности и хар-ра панкреатогенного перитонита; в) диагностика сопутствующего деструктивного холецистита; г) исключение др. причин – «острый живот»); 3) КТ; 4) ЭРХПГ. Дифф. диагностика. 1) перфоративная язва желудка и ДПК; 2) острая кишечная непроходимость; 3) острый холецистит; 4) мезентериальный тромбоз (окклюзия артерий и вен); 5) разрыв аневризмы брюшной аорты; 6) острый инфаркт миокарда. Лечение. I. Консервативная терапия. Цель – прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации. Включает: 1) подавление секреции ПЖ, желудка и ДПК (голод 5-7 сут; назогастральный зонд – аспирация содержимого; промывание; щелочное питье; Н₂-блокаторы; аналоги соматостатина - октреатида ацетат, стиламин; ингибиторы протеаз - контрикал, гордокс); 2) снижение ферментативной токсинемии; 3) ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств - инфузионная терапия – коллоиды, кристаллоиды; 4) устранение гипертензии в ЖВП и панкреатических путях; 5) улучшение реологических св-в крови; 6) борьба с гипоксемией; 7) лечение пареза ЖКТ; 8) купирование болевого с-ма; 9) а/б-терапия при инфицированных осложнениях (карбапенемы, цефалоспорины III-IV + метронидазол; фторхинол + метронидазол). II. Хирургическое лечение: о. отечный панкреатит и стерильный панкреанекроз, осложненный ферментативным перитонитом – показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показания к лапаротомической операции: 1) невозможность надежно дифференцировать о. панкреатит от др. заб-ний «о. живота», требующих неотложной операции; 2) неэффективность консервативной терапии (критерии: прогрессирование падения АД, невозможность восстановления ОЦК, увеличение ур-ня ферментов несмотря на применение ингибиторов; неустранющийся шок и олигурия; глюкозурия >140 мг%); 3) инфицированные формы панкреанекроза. В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкреанекроза используют резекционные (резекция ПЖ) или органосохраняющие (абдоминизация ПЖ; секвестрэктомия) виды операций.

23. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, специальные методы обследования, их роль в определении тактики лечения. Современные методы хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки. ЯБДПК – хронически рецидивирующее заб-е, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой оболочки ДПК. Специальные методы обследования: 1) рентгенологическое обследование: обнаружение «ниш» - тень контрастной массы, заполнивший язвенный кратер; рубцовые деформации луковицы; 2) рН-метрия желудочного сока (гипероцидные состояния при ЯБДПК); 3) исследование желудочной секреции; 4) ЭГДС (методы лея-я зависят от ЭГДС-динамики) – обнаружение язв в луковице; обнаружение «целующихся язв»; 5) радиоизотопное исследование (скопирование); 6) электромиография. Современные методы хирургического лечения. 1) Классическая резекция через желудок (Бильрот-1, Бильрот-2); 2) экономная резекция желудка; 3) ваготомия: а) поддиафрагмальная стволовая (пересечение правых и левых стволов), сочетается с дренирующими операциями из-за осложнения гастростаз; б) селективная ваготомия с оставлением n. vagus, иннервирующим печень и желчные пути; пересечение желудочного n. vagus; в) селективная проксимальная ваготомия – сохранение двигательной активности желудка; 4) дренирующие операции – облегчают сброс пищи в дистальные отделы, сочетаются с ваготомией: пилоропластика – ликвидация замыкательной ф-ции пилорического сфинктера: а) по Микуличу – м.б. слишком быстрый сброс из желудка – осложнение Демпинг-синдром; б) по Финнею – образование киля, как механическое препятствие; в) пилоропластика с образованием гастроэзофаго анастомозов.

24. Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной кишки. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика в зависимости от угрозы рецидива кровотечения оцененной в баллах. Лечение. -у значительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения ЯБ или в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заб-ния с хар-ным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений; у части б-ных можно встретить указания на неэффективность проведенного ранее хирургического леч-я, когда внось появившийся болевой синдром следует связать с образованием пептической язвы. Клиника. Особенности клинической картины язвенных гастродуоденальных кровотечений: 1) язвенный анамнез; 2) желудочный анамнез; 3) стихание болевого приступа после развития кровотечения (с-том Бергмана); 4) рвота «кофейной гущей» (дуоденальные язвы, язвы желудка II-III типа); 5) рвота кровью или сгустками из верхних отделов (язвы I типа). Клиника складывается из: I. симптом о. крововопотери – слабость, головокружение, мушки перед глазами, холодный липкий пот, сердцебиение, сухость во рту, жажда, бледность кожных покровов, потеря сознания (гиповолемический шок). II. Проявления, хар-ные для кровотечения в просвет ЖКТ: 1) кровавая рвота (гематомезис), 2) кровавый стул (мелена); кровь – мощный стимулятор кишечника --> частый жидкий, дегтеобразный стул, м.б. с тенезмами. Дифф. диагностика. Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Мэллори—Вейса) следует за­подозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появле­нием алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходи­мо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разры­вам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сер­дечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Наличие неопределенных «желудочных» жалоб, похудание и на­рушение общего состояния больного (так называемый синдром ма­лых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причи­ну кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи». Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода харак­терна многократная рвота темной кровью. Дегтеобразный стул появ­ляется обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панк­реатита. Из клинической практики известно, что эти больные неред­ко страдают алкоголизмом. Данные анамнеза необходимо скрупулезно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжелых терапевтических заб-ний с выраженными гемодинами-ческими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уре­мия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими ульцерогенным эффектом. Дифф. диагноз в части случаев проводят с кровоте­чением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить легочное кровотечение: хар-ен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует помнить, что черная ок­раска кала возможна после приема некоторых медикаментов (препа­ратов железа, викалина, карболена и др.). Оценка угрозы рецидива. 1) абсолютные – а) Нb менее 50 г/л при поступлении б-го в стационар; б) большие коллезные язвы как источники кровотечения (более 3 см для язвы желудка и более 2 см для язвы 12-ти п. к-ки); 2) относительные – клиническая хар-ка (1 балл): а) высокая интенсивность кровотечения, б) коллапс в анамнезе; эндоскопическая хар-ка гемостазы (1 балл): а) кровотечение остановлено эндоскопически, б) тромбированный сосуд в дне язвы, в) сгусток в дне язвы; эндоскопическая хар-ка язвы (1 балл): а) глубокая язва жел-ка (более 1,3 см), б) глубокая дуоденальная язва (более 0,8 см). При угрозе 1 балл – м.б. консервативное лечение; высокая угроза – 2 балла и более => оперативное лечение. Лечение. Эндоскопические методы остановки ЖКК: 1) орошение хладагентами, 2) диатермокоагуляция, фотокоагуляция, 3) клипирование, 4) обкалывание (спирто-новокаиновый р-р), 5) склерозирование; 6) нанесение пленкообразующих пр-тов; 7) аппликация гемостатиков. Показания для эндоскопического гемостаза во всемя динамической ФЭГДС (у б-х с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском) – отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее обработанные сосудистые стр-ры, появляются новые тромбированные сосуды либо развивается рецидив кровотечения. Инфузионно-трансфузионная терапия. Первоочередные задачи - введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно-электролитного обмена. Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указываю­щие на уменьшение степени гиповолемии: повышение АД, умень­шение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и восста­новление розовой окраски кожных покровов. Важными показателями адекватности проводимой терапии считают почасовой диурез и ЦВД. Консервативная терапия. 1) Антисекреторные препараты.Обоснованием к их применению служат следующие положения: а) соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис уже сформированного сгустка; б) критический порог рН, при котором пепсин теряет свою актив­ность, составляет 6; в) агрегация тромбоцитов происходит при рН > 6; г) для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе­зопасный уровень концентрации водородных ионов рН=4. Внедрение в клиническую практику парентеральных форм анта­гонистов Н₂-гистаминовых рецепторов и инги­биторов протонной помпы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, дает возможность создать в полости желудка оптималь­ные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирур­гии либо вообще отказаться от нее. Эффективность проводимой терапии антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией. 2) Антихеликобактерные ср-ва ускоряют регенеративные процес­сы. Антациды и препараты, обладающие цитопротективным действи­ем (синтетические аналоги простагландинов), назначают в качестве патогенетически обоснованных ср-в для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, ставших источником кровотечения. 3) Питаниеб-ных с ЖКК - со­ставная часть консервативной терапии: А) пац-там, прооперированным в неотложном порядке, пероральное питание следует назначить только после восстановления пери­стальтики (с 3-4-х суток после операции); до этого следует проводить полное парентеральное питание. Б) Группе б-ных с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза на фоне консервативного лечения (ди­намические эндоскопические осмотры в сочетании с медикамен­тозной терапией) до исчезновения риска кровотечения => парентеральное питание. В) Пац-там с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очи­щения кишечника от излившейся крови (в течение суток) следует назначить диету Мейленграхта (частое дробное пи­тание; пищу, полноценную по составу, механически щадящую, бо­гатую молочными продуктами и витаминами). Хирургическое лечение. Кровотечение из гастродуоденальных язв - показание к неотлож­ной операции: а) экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить; б) срочной, когда слишком велика угроза его рецидива. В экстренном порядке оперируют: 1 – б-ных с профузным продолжающимся кровотечением, гемор­рагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свиде­тельствующими о кровотечении язвенной природы; 2 – б-ных с массивным кровотечением, если консервативные ме­роприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффек­тивными; 3 – б-ных с рецидивом кровотечения в стационаре. Срочная операция показана б-ным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляется не­достаточно надежной, или есть указания на высокий риск рецидива кровотечения. Б-ным этой группы хирургическое вмешательство проводят в теч-ие 12-24 ч с момента поступления (вре­мя, необходимое для подготовки больного к операции). В практической хирургии выделяют ещё одну группу больных, для которых неотложная операция любого объема неприемлема - это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного деком­пенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесённой кро­вопотери => вынужденно ведут консервативно с динамическим эндоскопическим контролем (проводят ежедневно до исчезновения риска реци­дива кровотечения). Хирургическую операцию таким больным про­водят как сугубо вынужденную меру («операция отчаяния»). Выбор метода хирургического вмешательства зави­сит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, а также локализации и хар-ра кровоточащей язвы. Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволо­вой) - остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения от­дельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и пос­ледующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кро­воточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой сте­пенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или сред­няя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции - техническая сложность, вместе с тем она обеспечивает более надеж­ную остановку кровотечения и большую радикальность лечения яз­венной болезни. Такой вариант операции показан пациентам с сочетанными осложнениями - кровотечением и поздней стадией стеноза, а также при сочетанной форме язвенной болезни. При проведении вмешательства хирург д.б. готов к закры­тию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Резекция желудка показана при кровоточащей желудоч­ной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Этим техни­чески несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из язвы желудка. Такие операции носят характер «вы­нужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны.

25. Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Объем оперативного лечения в зависимости от клинической стадии заболевания. Клиника зависит от: 1) стадии клинического течения; 2) формы перфорации; 3) возраста больного. Выделяют стадии клинического течения: 1 ст – шока (первые 6 часов); хар-но: язвенный анамнез, симптомы химического перитонита, симптомы абдоминального шока, симптомы перфорации полого органа. Больной лежит на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела; лицо бледное, осуновшееся, с испуганным выражением; дыхание частое и поверхностное; хар-на начальная брадикардия – пульс нередко падает до 50-60 уд/мин (вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой; АД м.б. снижено. Резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение м-ц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу; «+» с-м Щеткина-Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость – хар-ный симптом появления свободного газа в брюшной полости. Как правило, перистальтика кишечника не выслушивается. Иногда отмечают «+» с-м Кервена – болезненность в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке. «+» френикус-симптом – иррадиация болей в надключичную область, правую лопатку. Уже в первые часы заб-ния удается обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом или вагинальном исслед-нии. 2 ст – мнимого благополучия (6-12 часов): хар-но: симптомы интоксикации, симптомы продолжающегося перитонита, симптомы перфорации полого органа. Лицо б-го приобретает N окраску; пульс и АД N; дых-ние перестает быть поверхностным; язык становится сухим и обложенным; напряжение м-ц брюшной стенки уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и «+» симптомы раздражения брюшины; перистальтика не выслушивается, печеночная тупочть отсутствует; при ректальном исследовании – нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. 3 ст – распространенного перитонита (свыше 12 часов); хар-но: нарастает интоксикация, прогрессирующий перитонит, выраженная полиорганная нед-ть. Появляется рвота; больной ведет себя беспокойно; Т тела повышается; учащенное дых-е, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Диагностика. I. Клиника и анамнез.Прободение язвы развивается остро, хотя у части больных удается выявить продромальный период – усиление болей за 3-4 дня, появление тошноты, рвоты. Прободение сопровождается классической триадой признаков: 1) кинжальная боль; 2) доскообразное напряжение м-ц живота; 3) предшествующий язвенный анамнез. II. Обзорная Rg органов брюшной полости – выявляется свободный газ под куполом диафрагмы. III. ЭГДС – в сложных случаях позволяет дать более точную картину локализации язвы и ее размеров. IV. Лапароскопия – помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план леч-я при неясной клинической картине, а в части случает позволяет уедиться в возможности проведения того или иного вида операции. V. Лабораторное исслед-е крови – быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной ф-лы влево; в анализах мочи – появление форменных элементов крови, белка и цилиндров. Дифф.диагностика: 1) о. аппендицит; 2) о. холецистит; 3) о. панкреатит; 4) почечная колика; 5) о. кишечная непроходимость; 6) ИМ; 7) базальный плеврит; 8) пневмония. Лечение. Хирургическое лечение. Различают: 1) радикальные операции (резекция желудка - гемигастрэктомия) - молодой возраст, перитонит I ст, язвенный анамнез, квалификация хирурга; 2) паллиативные операции (ушивание) – старческий возраст, перитонит II-III ст, нет язвенного анамеза, высокий риск. Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) – показано также лицам молодого возраста, когда перфорируется «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное теч-ние заб-я, а выполненная дооперационная диагностика свидетельствует об отсутствии др. сечетанных осложнения язвенной б-ни. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой - позволяет ликвидировать другие осложнения заб-ния, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов. Ваготомия с антрумэктомией – используют при перфорации, если выявлены др. осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной б-ни.