Определение печеночной тупости.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину конфигура­цию печени. Перкуссией устанавливают верхнюю и нижнюю границы пече­ни. Различают две верхние границ печеночной тупости: относительную, ко­торая дает представление об истинной верхней границе печени, и абсолют­ная, т. е. верхнюю границу участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и прикрыт легкими. На практи­ке ограничиваются определением лишь абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купо­ла диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени про­исходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего

края.

Перкуссия печени проводится с соблюдением общих правил топогра­фической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Перкутируют сверху вниз, по вертикальным линиям, как для определения нижних границ правого легкого. Гра­ницу находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым. Найден­ную границу отмечают точками на коже, по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсо­лютной тупости печени располагается по linea parasternalis dextra у верхнего края VI ребра, по linea medioclavicularis dextra на VI ребре и по linea axillaris anterior dextra на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости пече­ни соответствует положению нижнего края правого легкого (рис. 8). Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представ­ляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишеч­ник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеноч­ный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше использовать непосредственную перкуссию. Определение границы абсолютной тупости печени по Образцову—Стражеско начинают в области правой половины живота по linea axillaris anterior dextra в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предпо­лагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тиманический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месге по каждой вертикальной линии (linea medioclavicularis dextra, linea parasternalis dextra, linea mediana anterior), а при значительном увеличе­нии печени и по linea parasternalis sinistra делают отметку на коже по нижне­му краю пальца-плессиметра.

При определении левой границы печеночной тупости палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII—IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем ре­берной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространст­ва Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по linea axillaris anterior dextra на X ребре, по linea medioclavicularis по ниж­нему краю правой дуги, по linea parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по linea mediana anterior на 3—6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основа­ния мечевидного отростка до пупка), слева не заходит за linea parasternalis.

Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по linea mediana anterior. Так, при гиперстенической грудной клетке, он располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке —ниже, приблизи­тельно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1—1, 5 см отмечается в вертикаль­ном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется в сантиметрах от реберной дуги и мечевидного от­ростка; граница левой доли печени определяется в сантиметрах по linea parasternalis sinistra вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по хо­ду реберной дуги).

Полученные данные перкуссии границ печени позволяют определить высоту или размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота равна в норме по Нпеа ахШапз ап1епог (1ех1та 10—12 см, по Нпеа те<1юс1ау1сшап5 с1ех1та 9—11 см, а по 1теа рагаз1егпаНз с!ехСга 8—11 см. Сзади определить перкуторно зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой тол­стым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4 —6 см. Это позволяет избежать ошибочно­го заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и вы­ходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг сво­ей оси кпереди—тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) ча­ще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Повышение нижней границы печени свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться и при метеоризме и асците, оттесняющем печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблю­дается, как правило, при увеличении органа в результате различных патоло­гических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сер­дечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диа­фрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

20. Определение «шума плеска» в желудке

Определение «шума плеска» в желудке осуществляется следующим образом. Больной находится в положении лежа на спине, фонендоскоп уста­навливают в эпигастральной области в проекции желудка и производят толч­кообразные движения рукой там же. При этом выслушивается звук, напоми­нающие аналогичный при переливании воды. Симптом положителен при за­стойных явлениях в желудке и встречается наиболее часто при стенозе вы­ходного отдела его.