Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Ситуационная задача 110





При аускультации легких справа в аксиллярной области на уровне четвертого межреберья выслушиваются на фоне бронхиального дыхания крупнопузырчатые звучные влажные хрипы.

Объяснить механизм возникновения этих дыхательных шумов.

 

Ситуационная задача 111

При аускультации легких справа под лопаткой выявляется побочный дыхательный шум, выслушиваемый на вдохе и выдохе.

Что это: крепитация, шум трения плевры или влажные хрипы? Что нужно сделать, чтобы решить этот вопрос?

Ситуационная задача 112

При пальпации грудной клетки слева под лопаткой выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружено притупление перкуторного звука.

Какой основной дыхательный шум будет выслушиваться в данной области? Почему?

 

 

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Ответ к задаче №1

Можно говорить о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), приведшей к развитию инфаркта лёгкого.

При пальпации грудной клетки может быть обнаружено усиление голосового дрожания, при аускультации лёгких - бронхиальное дыхание слева.

В картине крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, относительный моноцитоз, ускорение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании слева - инфильтрация лёгочной ткани конусовидной формы с вершиной, направленной к средостению.

 

Ответ к задаче №2

Речь идет о стенокардии, являющейся одной из клинических форм ишемической болезни сердца.

ЭКГ. В момент приступа стенокардии на электрокардиограмме можно выявить горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного «коронарного» зубца Т в одном или нескольких грудных, нередко стандартных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости.

Иррадиация болей при стенокардии обусловлена повышенной чувствительностью кожи к болевым ощущениям, в зонах которые иннервируются VII шейным и I - V грудными сегментами спинного мозга (зоны Захарьина - Геда). Раздражения от сердца идут через эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеро-сенсорного рефлекса.

Необходимо назначить приём нитроглицерина - 1 таблетку под язык (эффект через 1-3 мин.)

 

Ответ к задаче №3

Врач должен подумать об остром экссудативном перикардите.

При аускультации определяется глухость тонов сердца, нередко аритмии, ритм галопа, возможен негромкий шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании стетоскопом, никуда не проводится).

Вследствие сдавления экссудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, увеличивающееся на вдохе, отёчность и цианоз лица, шеи (синдром верхней полой вены).

 

Ответ к задаче №4

Врач должен заподозрить бактериальный эндокардит, возникший на фоне уже имеющегося заболевания сердца - ревматического порока сердца и сопровождающийся бактериемией и поражением различных органов и систем: тромбоэмболические осложнения, иммуновоспалительные (нефрит, васкулит, гепатит и др.) и дистрофические изменения внутренних органов.

Необходимо назначить исследование крови на стерильность на высоте лихорадки 4-5 раз с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Ответ к задаче №5

У данного больного можно заподозрить стеноз привратника - осложнение язвенной болезни (язва пилорического отдела желудка)

Для уточнения диагноза необходимо назначить исследование секреторной функции желудка, исследование кала на скрытую кровь наряду с клиническими анализами крови и мочи. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной биопсией в т. ч. для микробиологического исследования рентгеноскопию желудка, кровь на ИФА на хеликобактерии.

 

 

Ответ к задаче №6

Да, т.к. аневризма аорты - локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.

При осмотре заметна пульсация грудной клетки справа от грудины во II - III межреберье.

Необходимо назначить:

а) Рентгенологическое исследование, при этом на передне-задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции).

б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму.

в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты (определяет увеличение диаметра аорты).

 

Ответ к задаче №7

Жёлто-оранжевое окрашивание кожи ладоней и подошв может наблюдаться при нарушении обмена каротина с задержкой превращения его в витамин А, либо при избыточном поступлении в организм каротиноидов, например с морковью.

Для исключения так называемой ложной желтухи необходимо было провести осмотр при дневном освещении склер, слизистой оболочки твёрдого нёба и уздечку языка, где он не обнаружил бы иктеричности.

 

Ответ к задаче №8

Речь идет о циррозе печени.

Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита):

метод флюктуации;

метод перкуссии (1) при горизонтальном положении больного;

метод перкуссии (2) в положении больного стоя.

Для уточнения диагноза необходимо назначить:

Биохимические анализы крови;

Исследование крови на HbsAg и антитела вируса гепатита;

Ультразвуковое сканирование печени;

Радиоизотопное сканирование печени;

Лапароскопию и прицельную биопсию печени (для диагностики в неясных ситуациях).

 

Ответ к задаче №9

Врач должен подумать об органическом поражении клапанов сердца - о недостаточности 2-х створчатого клапана, т.к. выявлен эпицентр (область максимального выслушивания) шума - верхушка сердца; имеется зона проведения шума - подмышечная область. Кроме того, выявлено ослабление I тона на верхушке и обнаружено смещение левой границы относительной тупости сердца влево (именно негерметичное смыкание митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы левого желудочка в левое предсердие, этим увеличивая преднагрузку на данные отделы, что сопровождается гипертрофией и дилятацией ЛП и ЛЖ).

Для уточнения диагноза необходимо назначить электрокардиографию (ЭКГ) и ультразвуковое сканирование сердца (ЭхоКГ).

 

Ответ к задаче №10

Сердце расширено за счёт правого предсердия, за счёт относительной тупости сердца.

Это может быть обусловлено дилятацией или гипертрофией правого предсердия и правого желудочка.

Для уточнения диагноза необходимо назначить ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, Эхо-КГ.

 

 

Ответ к задаче №11

Следует подумать о недостаточности митрального клапана, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.

Перкуторно выявляется смещение границы вверх и влево за счёт увеличения левого предсердия и левого желудочка.

При повышении артериального давления в малом круге кровообращения появляется акцент второго тона над лёгочным стволом.

Артериальное давление не изменится.

 

Ответ к задаче №12

Следует подумать о перикардите.

Необходимо назначить ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

 

Ответ к задаче №13

Подобная симптоматика может наблюдаться при аортальной недостаточности, относительной недостаточности митрального клапана.

Пульс скорый, высокий, большой. АД изменяется: повышается систолическое давление, а диастолическое снижается, повышается пульсовое давление. I тон у верхушки ослаблен, т.к. отсутствует период замкнутых клапанов.

Выслушивается диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба - мягкий, дующий, убывающий протодиастолический.

Реже появляется диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта.

 

Ответ к задаче №14

В данном случае врач должен подумать о недостаточности трехстворчатого клапана. Перкуторно отмечается значительное смещение границ сердца вправо за счёт гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

Назначаются исследования: ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенография.

 

Ответ к задаче №15

Сердце расширено за счёт правого желудочка и правого предсердия.

Больше расширена правая граница относительной тупости сердца.

В надчревной области будет определяться эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка.

 

Ответ к задаче №16

Смещение верхушечного толчка и границы лёгких может быть обусловлено скоплением жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной асцита может послужить патология сердца с развитием сердечной недостаточности и патология печени с застоем крови в портальной вене.

Необходимо назначить: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

 

Ответ к задаче №17

Такая конфигурация называется митральной.

При недостаточности митрального клапана. При аускультации I тон будет ослаблен на верхушке, при повышении давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над лёгочным стволом. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум.

 

Ответ к задаче №18

Врач должен подумать о недостаточности клапанов аорты. Бледность объясняется малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы; приподнимающий верхушечный толчок обусловлен гипертрофией левого желудочка; покачивание головы синхронное, с сокращениями сердца обусловлено резким колебанием давления в артериальной системе - симптом Мюссе. Артериальное давление изменяется: систололическое повышается, диастолическое снижается.

Необходимо провести следующие методы исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки.

 

Ответ к задаче №19

На основании описанной картины врач может заподозрить колит, наиболее частыми причинами которого являются инфекции (дизентерия, салмонеллёз), паразиты (глисты, простейшие).

Для уточнения диагноза необходимо провести: исследование кала, рентгенологическое, ректороманоскопическое, колоноскопическое исследование толстой кишки.

 

Ответ к задаче №20

Врач должен подумать об атрофическом гастрите в фазе обострения.

Для подтверждения диагноза необходимо провести фиброгастроскопию с биопсией.

 

Ответ к задаче №21

Систолический шум на верхушке сердца может выслушиваться при недостаточности митрального клапана. При данном пороке I тон на верхушке сердца будет ослаблен, над лёгочным стволом появляется акцент II тона, иногда II тон раздваивается.

В плане дополнительного обследования, с целью подтверждения и уточнения диагноза, необходимо провести электрокардиографию, эхокардиографию.

 

Ответ к задаче №22

Описанная симптоматика может наблюдаться при наличии в перикарде жидкости - при экссудативном перикардите. В описанном случае сердце приобретает форму «трапеции» (за счёт увеличения тени сердца в поперечнике и кверху, талия сердца отсутствует). Тоны сердца значительно ослаблены, артериальное давление понижено, пульс учащён, малый, иногда парадоксальный.

В плане дообследования необходимо провести Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

 

Ответ к задаче №23

На основании описанной симптоматики врач может заподозрить у больной язвенную болезнь желудка с локализацией язвы в области привратника, осложнённую пилоростенозом, или длительным пилороспазмом.

С целью дополнительного исследования больной необходимо провести рентгенологическое исследование желудка, ФГДС.

 

Ответ к задаче №24

Врач не прав. Смещение верхушечного толчка, если учесть условия задачи, могло быть связано с депрессией жидкости, имеющейся в правой плевральной полости.

В плане дополнительного исследования прежде всего необходимо провести рентгенологическое исследование лёгких (обзорную R-графию лёгких, рентгенографию в правой боковой проекции).

 

Ответ к задаче №25

Границы печени по вертикальным размерам не изменены. Имеет место опущение органа (может быть при похудании, у астеников, при висцероптозе, слабости брюшного пресса, эмфиземе лёгких, правостороннем гидротораксе или пневмотораксе).

Дополнительно рекомендуется проведение УЗИ печени.

 

Ответ к задаче №26

Увеличен длинник селезёнки за счёт верхнего полюса. Доступность селезёнки при пальпации возможна при спленомегалии. Болезненность селезёнки может проявлятся при перисплените, при резком и быстром увеличении её объёма (например: тромбозе селезёночной вены, инфаркте селезёнки).

 

Ответ к задаче №27

Подобное изменение границ сердца характерно для митрального стеноза в стадии декомпенсации. При этом специфично, что I тон на верхушке сердца усилен, (хлопающий). II тон над лёгочной артерией усилен (акцент). Появляется добавочный тон открытия митрального клапана (трёхчленный ритм «перепела»). Появляется диастолический шум на верхушке сердца.

 

Ответ к задаче №28

Следует думать о недостаточности клапанов аорты. II тон над аортой ослабевает. Повышается систолическое и уменьшается диастолическое давление (высокое пульсовое давление). Pulsus celer et altus.

Необходимо дополнительно провести: ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца.

 

Ответ к задаче №29

Аускультативно выслушивается «мелодия митрального стеноза». I тон акцентирован, хлопающий.

Необходимо дополнительно провести: пальпацию области сердца, определение границ сердца перкуторно, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

 

Ответ к задаче №30

Следует думать о редко встречающемся пороке - стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. Может выслушиваться усиленный первый тон над основанием мечевидного отростка в сочетании с тоном открытия трёхстворчатого клапана (трикуспидальный щелчок), т.е. «ритм перепела». Усиление I тона в IV точке аускультации.

 

Ответ к задаче №31

Описана симптоматика стеноза митрального отверстия. II тон над лёгочной артерией усилен, иногда расщеплён. Пульс небольшого наполнения - pulsus parvus. Пальпаторно выявляется симптом диастолического дрожания грудной клетки - «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца. Перкуторно выявляется смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо.

 

Ответ к задаче №32

Описанная симптоматика характерна для недостаточности митрального клапана. При пальпации верхушечный толчок смещён влево. Перкуторно границы относительной тупости также увеличены влево.

Дополнительно необходимо провести: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца с контрастированием пищевода.

 

Ответ к задаче №33

Наблюдается симптоматика скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Дополнительно следует провести УЗИ брюшной полости, лапороскопию с извлечением асцитической жидкости для лабораторного исследования.

 

Ответ к задаче №34

Врач прежде всего должен подумать об осложнении язвенной болезни в виде кровотечении. В обязательном порядке больному должна быть проведена ургентная ФГДС с диагностической и, возможно, лечебной целью.

При пальпации можно выявить локальную болезненность в эпигастрии больше справа, локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (дефанс), перкуторную болезненность - симптом Менделя в эпигастрии.

Ответ к задаче №35

В данном случае можно предположить наличие у больного язвенной болезни желудка антрального отдела и пилорического канала с осложнением в виде пилородуоденального стеноза.

Для уточнения диагноза целесообразно проведение ФГДС и рентгеноскопии желудка.

 

Ответ к задаче №36

У данного больного будут страдать правые отделы сердца. При аускультации сердца тоны приглушены, при развитии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией. Давление поднимется в малом круге кровообращения. Правая граница относительной тупости сердца может быть смещена вправо за счёт гипертрофии правого предсердия, а площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшится, в отдельных случаях вплоть до полного исчезновения.

 

Ответ к задаче №37

Врач должен подумать о язвенной болезни желудка.

Для уточнения диагноза больному необходимо провести ФГДС.

 

Ответ к задаче №38

Снижение сегмента ST в данном случае можно оценить как признак коронарной недостаточности.

Для подтверждения этого суждения больному необходимо провести пробу с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмалметрия) и медикаментозную пробу, например, нитроглицериновую, при недостаточности данных - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Ответ к задаче №39

Правильно определил верхнюю границу печени первый студент, т.к. для её определения пользуются тихой перкуссией.

Положение верхней границы относительной тупости печени зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы, а также от того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. Т. о. более постоянно положение верхней границы абсолютной тупости печени. Её определением и ограничиваются на практике.

Ответ к задаче №40

Пульсацию в надчревной области можно объяснить пульсацией печени в виде так называемого «положительного венного пульса».

Врач должен подумать о недостаточности трёхстворчатого клапана. При пальпации у основания мечевидного отростка можно выявить симптом «качелей». Аускультативно - ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка.

 

Ответ к задаче №41

В данном случае врач должен расценить причину увеличения живота за счет ожирения.

 

Ответ к задаче №42

Увеличение живота в данном случае происходит вследствие отечности передней брюшной стенки.

 

Ответ к задаче №43

В указанном условии живот увеличен за счет метеоризма.

Ответ к задаче №44

Данная картина характерна для больных с наличием свободной жидкости в брюшной полости. Форма его меняется в связи с перемещением жидкости при перемене положения тела.

Ответ к задаче №45

Вышеописанная картина скорее всего вызвана вздутием желудка, развившегося вследствие сужения привратника, усиленной его перистальтикой.

Ответ к задаче №46

Расширение пупочного канальца создает условия для появления грыжевого выпячивания брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления в вертикальном положении и при натуживании. В положении лежа давление внутри брюшной полости уменьшается, выпячивание уменьшается.

Ответ к задаче №47

Пропальпирована слепая кишка. В норме при пальпации она безболезненна. Ширина ее 3-4 см, отмечается негромкое урчание. Описанная в задаче картина объясняется вздутием слепой кишки.

Ответ к задаче №48

Форма живота изменилась в результате резко повышенного напряжения мышц брюшного пресса. Последнее могло появиться в результате раздражения брюшины при острой катастрофе в брюшной полости, например, при прободении язвы желудка или 12-ти перстной кишки.

 

Ответ к задаче №49

Состояние больного трудно объяснить гастритом с пониженной кислотностью. Можно заподозрить рак желудка.

Для уточнения диагноза необходимо провести рентгеноскопию желудка на наличие «дефекта наполнения», провести ФГДС с прицельной биопсией, общий анализ крови.

Ответ к задаче №50

Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина вызвано частыми кровопотерями из геморроидальных вен. Появление систолического шума связано с изменением при постгеморрагической анемии вязкости крови и ускорением, в связи с этим, кровотока.

 

Ответ к задаче №51

У больного обнаружена агастральная (пострезекционная) анемия.

Ответ к задаче №52

У больного анемия, скорее всего связана с ахилией желудка, которая приводит к нарушению ассимиляции железа: соляная кислота необходима для всасывания железа. При её отсутствии железо не усваивается и развивается железодефицитная анемия.

 

Ответ к задаче №53

По описанной картине можно думать о, возникшем у больного, хроническом миелолейкозе.

 

Ответ к задаче №54

Врач должен заподозрить у больного поражение кроветворных органов -хронический лимфолейкоз.

 

Ответ к задаче №55

У больного возможно заподозрить врождённую гемолитическую желтуху.

 

Ответ к задаче №56

Диагноз: острый гломерулонефрит. Основные синдромы: отечный, гипертонический, мочевой.

Связь гломерулонефрита с предшествующей ангиной обусловлена сенсибилизирующим эффектом воздействия b-гемолитического стрептококка группы А, запускающего цепь иммунологических реакций.

Наличие мочи цвета «мясных помоев» может быть признаком гематурии. Дизурические явления у данного больного проявляются олигурией. Состояние азотовыделительной функции почек может быть определено при исследовании биохимических показателей (креатинин, мочевина, остаточный азот).

 

Ответ к задаче №57

Диагноз: хронический гломерулонефрит, стадия обострения. Основные синдромы: нефротический, гипертонический.

Для диагностики хронической почечной недостаточности (ХПН) следует дополнить исследование больного (показатели креатинина, мочевины, остаточного азота в крови, выявление гипоизостенурии по анализу мочи по Зимницкому).

Изменение границ сердца и аускультативной симптоматики объясняются гипертоническим синдромом.

 

Ответ к задаче №58

Диагноз: хронический гломерулонефрит, стадия обострения. Основные синдромы: гипертонический, мочевой.

Мочевой синдром проявляется гипостенурией, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. Имеет место гипостенурия (плотность мочи - 1009). Состояние азотовыделительной функции почек (показатели креатинина, мочевины) у данной больной не исследовано.

Боли в пояснице обусловлены воспалительным отеком и увеличением объема почек, что приводит к растяжению их капсулы.

Ответ к задаче №59

Диагноз: амилоидоз почек. Поражение почек обусловлено хронической гнойной инфекцией, т.е. перенесенный гнойный плеврит и последующие нарушения со стороны почек находятся в причинно-следственной связи.

У больного имеется нефротический синдром, который характеризуется олигурией, отеками, протеинурией, гиперхолестеринемией.

Изменения со стороны почек у данного больного необратимы. Прогноз заболевания неблагоприятен, исход в ХПН.

Ответ к задаче №60

Диагноз: острый гломерулонефрит. Основные синдромы: нефротический, мочевой.

Ангины в анамнезе позволяют связать поражение почек с сенсибилизацией организма под воздействием инфекции.

Моча цвета «мясных помоев» - возможно, то это гематурия.

При плотности мочи в 1025 нет необходимости в проведении пробы по Зимницкому.

Для суждения об азотовыделительной функции почек необходимо дообследование (показатели креатинина, мочевины, остаточного азота в крови).

Ответ к задаче №61

Очаговый характер жесткого дыхания может иметь место при бронхопневмонии. В пораженных сегментарных бронхах ввиду уплотнения бронхиальной стенки создаются условия для проведения на поверхности грудной клетки ослабленного шума ларинготрахеального дыхания, который наслаивается на сохраненный шум везикулярного дыхания. Кроме того, в образовании жесткого дыхания имеет значение неравномерное сужение просвета бронхов и неровность их поверхности вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки и отложений на ней вязкого секрета, что приводит к увеличению скорости воздушного потока и усилению трения воздуха о стенки бронхов. У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. При этом в очаге поражения чередуются участки воспалительного уплотнения и неизмененной легочной ткани, т. е. имеются условия как для образования везикулярного дыхания, так и для проведения компонентов ларинготрахеального дыхания. В результате над пораженным участком легкого возникает жесткое дыхание.

Рентгенография легких позволяет установить очаговую гомогенную инфильтрацию легочной ткани.

 

Ответ к задаче №62

Жесткое дыхание, выслушиваемое над всей поверхностью легких, свидетельствует о диффузном бронхите.

Причины его возникновения: уплотнение стенок бронхов, неравномерное их сужение, скопление в просвете вязкого секрета.

Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации.

 

Ответ к задаче №63

У больного, длительно страдающего обструктивной болезнью легких, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, что вызвано снижением эластичности легочной ткани, уменьшением количества альвеол ввиду деструкции и разрушения части межальвеолярных перегородок, а также незначительным расширением легких при вдохе.

Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких.

Рентгенологически определяется низкое стояние диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей.

 

Ответ к задаче №64

Слева ниже VII ребра дыхательные шумы резко ослаблены, либо не проводятся вовсе. Голосовое дрожание резко ослаблено, либо отсутствует. Перкуторный звук тупой.

Ответ к задаче №65

Указанные симптомы свидетельствуют о наличии синдрома скопления воздуха в плевральной полости. Характер дыхания при этом - ослабленное везикулярное.

Рентгенологический метод позволяет подтвердить наличие правостороннего пневмоторакса при отсутствии легочного рисунка в этой половине грудной клетки.

 

Ответ к задаче №66

У больного имеет место глубокое угнетение сознания - коматозное состояние. Кома может развиваться в результате травм черепа, опухолей головного мозга, в результате отравлений различными ядами, токсикантами, в том числе эндогенного происхождения (уремическая, печеночная, кетоацидотическая, гипогликемическая гипоксическая кома и т. д.).

 

Ответ к задаче №67

У больного выраженное угнетение сознания оценивается как сопорозное.

 

Ответ к задаче №68

Данное лицо описано Гиппократом и известно как лицо Гиппократа (facies Hyppocratica). Наблюдается при крайне тяжелом состоянии (шок, разлитой перитонит).

 

Ответ к задаче №69

Больной находится в вынужденном положении - ортопноэ. Это положение принимают больные, страдающие выраженной недостаточностью кровообращения.

В положении ортопноэ происходит некоторое перераспределение циркулирующей крови, уменьшается венозный возврат крови к сердцу, разгружается малый круг кровообращения, что проявляется уменьшением одышки. Попытка больного лечь (принять горизонтальное положение) вызывает резкое усиление одышки вплоть до появления удушья.

 

Ответ к задаче №70

Подкожная жировая клетчатка у данного субъекта выражена избыточно. Имеет место ожирение.

Индекс Брока определяют по соотношению массы тела и роста человека:

масса тела (кг) ´ 100%

рост (см) - 100

При индексе Брока в пределах 90-110% - масса тела характеризуется как соответствующее. Показатель выше 110% свидетельствует об избыточном весе человека.

 

Ответ к задаче №71

Описана эмфизематозная форма грудной клетки (синонимы: бочкообразная, цилиндрическая). Подобное изменение формы грудной клетки характерно для эмфиземы легких. Голосовое дрожание при этом ослаблено симметрично с обеих сторон.

 

Ответ к задаче №72

Подобные изменения могут быть вызваны скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости.

В случае пневмоторакса над всей стороной поражения будет определяться тимпанический звук. В случае гидроторакса, ниже уровня скопления жидкости будет тупой перкуторный звук.

 

Ответ к задаче №73

Описанная картина характерна для полного правостороннего ателектаза легкого.

 

Ответ к задаче №74

Причинами локального усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушной легочной ткани, например, при крупозной пневмонии, инфаркте легкого либо при неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

 

Ответ к задаче №75

Такое изменение II тона получило название акцент II тона на аорте и наблюдается в случае повышения артериального давления в большом круге кровообращения.

 

Ответ к задаче №76

Одинаковая громкость I и II тонов на верхушке обозначает ослабление I тона на верхушке, при этом II тон на аорте также ослаблен. Подобная аускультативная картина тонов сердца может наблюдаться при аортальных пороках.

Ответ к задаче №77

Тоны сердца у данного больного приглушены. При развитии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона над легочной артерией.

Ответ к задаче №78

Снижение сократительной способности сердечной мышцы у данного больного приведет к ослаблению обоих тонов, возможно также усиление физиологического III или IV тона с формированием трехчленного ритма, («ритма галопа»).

Ответ к задаче №79

У больного вероятен усиленный (акцентированный) II тон над аортой.

Ответ к задаче №80

Формирование у больного сердечного горба свидетельствует о начале развития заболевания в детском возрасте, а сердечный толчок и выраженная эпигастральная пульсация - о гипертрофии правого желудочка сердца.

Ответ к задаче №81

Границы сердца и его контуры не изменены. Приподнимающий верхушечный толчок позволяет предположить о незначительной гипертрофии левого желудочка сердца.

 

Ответ к задаче №82

Верхушечный толчок разлитой, приподнимающий, смещен влево и вверх, что может быть обусловлено дилятацией левого желудочка или значительным повышением внутрибрюшного давления.

Ответ к задаче №83

Подобные данные могут свидетельствовать о наличии у больного гипертрофии и дилятации правого желудочка.

Ответ к задаче №84

Расширение перкуторных границ сосудистого пучка вправо наблюдается при дилятации аорты.

Ответ к задаче №85

Подобная аускультативная картина может быть обусловлена наличием у больного недостаточности митрального клапана. Ослабление I тона на верхушке связано с отсутствием периода замкнутых клапанов, акцент II тона над легочным стволом - как следствие повышения давления в малом круге кровообращения. Систолический шум возникает при обратном токе крови во время систолы через не полностью сомкнутые артриовентрикулярные клапаны из левого желудочка в левое предсердие.

Ответ к задаче №86

Данная аускультативная картина характерна для митрального стеноза, поскольку в левый желудочек поступает меньшее количество крови и сокращение его происходит быстрее. При этом I тон на верхушке оказывается громким, хлопающим. При повышении кровяного давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочным стволом. Диастолический шум обусловлен наличием сужения по ходу кровотока из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы желудочков.

Ответ к задаче №87

У данного больного изменено напряжение пульса и, при измерении артериального давления, можно ожидать повышения артериального систолического давления.

Ответ к задаче №88

Pulsus irregularis, pulsus deficiens. При синхронном подсчете ЧСС и частоты пульса дефицит его составляет 30 уд/мин.

Ответ к задаче №89

Данная аускультативная картина характерна для аортального порока сердца – недостаточности клапанов. Артериальное давление в подобных случаях сопровождается повышением систолического и повышением диастолического. При этом пульсовое давление оказывается высоким.

Ответ к задаче №90

В данном случае можно думать о врожденном или приобретенном в раннем детстве пороке сердца, при котором наблюдается гипертрофия и дилатация правого желудочка. Эти изменения могли возникнуть в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

Ответ к задаче №91

У данного больного можно предположить гипертрофию и дилятацию правого желудочка, т. к. определяется сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Границы абсолютной тупости слева и сверху – в норме. Справа она должна располагаться у левого края грудины, а в данном случае – смещена на 1 см вправо.

 

Ответ к задаче №92

Можно говорить о недостаточности митрального клапана. Смещение верхушечного толчка влево и изменения пальпаторных характеристик обусловлены гипертрофией левого желудочка. I тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом систолический шум возникает при прохождении потока крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие через суженную щель.

 

Ответ к задаче №93

Речь идет о митральном стенозе. Появление сердечного толчка обусловлено гипертрофией и дилятацией правого желудочка. «Кошачье мурлыканье» обусловлено передачей на грудную клетку механических колебаний, возникающих в результате прохождения крови через стенозированное отверстие. Трехчленный ритм называется ритмом перепела.

 

Ответ к задаче №94

Речь идет о пороке сердца в виде стеноза устья аорты. Рентгенологически будет определяться гипертрофия левого желудочка и аортальная конфигурация сердца, расширение аорты в восходящем отделе. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

 

Ответ к задаче №95

Следует говорить о пороке сердца - аортальной недостаточности. При этом I и II тоны под аортой ослаблены, из-за отсутствия периода замкнутых полулунных клапанов. Диастолический шум обусловлен поступлением крови в диастолу обратно в левый желудочек из аорты через неплотно сомкнутые полулунные клапаны аорты. Артериальное давление изменяется: систолическое повышается при повышении диастолического.

 

Ответ к задаче №96

Подобное нарушение ритма называется мерцательной аритмией. Дефицит пульса - это разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты при синхронном их исследовании.

Ответ к задаче №97

Твердый пульс (pulsus durus) характерен для гипертонической болезни. Верхушечный толчок смещен влево как проявление гипертрофии левого желудочка (в норме он должен располагаться на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления, что является осложнением гипертонической болезни.

 

Ответ к задаче №98

Высокое систолическое и низкое диастолическое давление встречается при недостаточности клапанов аорты. При аускультации сердца выявляется ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона над аортой, диастолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба.

 

Ответ к задаче №99

В данном случае можно думать о язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ФГДС, исследование общего анализа крови на гематокрит. Также необходимо исследовать больного per rectum (на наличие черного стула (melaena)).

 

Ответ к задаче №100

В данном случае можно говорить об опухоли сигмовидной кишки. Появление периодического вздутия в левой подвздошной области и левом фланге живота – это перистальтические волны толстой кишки, что обусловлено механической причиной - вследствие наличия опухоли.

 

Ответ к задаче №101

Можно думать об остром гломерулонефрите.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, пробу Реберга, биохимический анализ крови, УЗИ почек.

 

Ответ к задаче №102

Можно думать о почечно-каменной болезни, которая проявилась приступом почечной колики. Для уточнения диагноза проводятся следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек, обзорная или экскреторная урография.

 

Ответ к задаче №103

Можно думать об остром пиелонефрите.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, пробу Реберга, биохимический анализ крови, УЗИ почек, экскреторную урографию.

 

Ответ к задаче №104

Можно думать о нефротическом синдроме (симптомокомплексе), характеризующемся выраженной протеинурией, гипопротеинемией (в основном за счет гипоальбунемии) и отеками.

Для подкрепления синдромной оценки необходимо исследование на холестерин крови, а для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования: общий анализ крови, мочи, кала, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, СРП, b-липопротеины; проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину; исследование глазного дна; необходимо назначить ЭКГ.

Нефротический синдром может проявиться при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, сепсисе, туберкулезе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете и некоторых других заболеваниях.

 

Ответ к задаче №105

Жалобы больной можно связать с заболеваниями или повреждениями почек, участвующих в регуляции артериального давления.

Можно думать о симптоматической артериальной гипертензии - одном из проявлений заболевания почек (паренхиматозной, интерстициальной, реноваскулярной патологии); врожденной аномалии почек и мочевыводящих путей; вторичных поражениях почек при туберкулезе, бактериальных метастазах и диффузных болезнях соединительной ткани.

Необходимо провести дополнительное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, пробы Реберга-Тареева, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, триглицириды, b-липопротеины, протромбин), ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек, офтальмоскопию.

Ответ к задаче №106

Положительная реакция на скрытую кровь (бензидиновая проба) - сине-зеленое окрашивание - появляется в течение первых 2-х минут. Проба чрезвычайно чувствительна (выявляет даже незначительное содержание крови -0,2% в жидкостях) и имеет значение для выявления изьязвлений и опухолевых процессов в желудочно-кишечном тракте. Вместе с тем необходимо учесть, что для дифференциации желудочно-кишечного кровотечения нужно исключить другие возможные источники кровотечений (нос, десны, пищевод, геморроидальные узлы и т. д.).

Для уточнения диагноза необходимо дообследование: общий анализ крови, мочи, кала; кал на скрытую кровь; биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции; ФГДС с прицельной биопсией; рентгеноскопию желудка, УЗИ органов брюшной полости.

 

Ответ к задаче №107

Имеет место недостаточность панкреатической секреции, поскольку копрологическое исследование выявляет признаки расстройства переваривания белков и жиров (патология функции поджелудочной железы).

Необходимо провести дообследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, a-глютамилтранспептидаза, a-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза), анализ мочи на a-амилазу, эхо-сканирование поджелудочной железы.

 

Ответ к задаче №108

Причиной такого локального изменения дыхания могут быть гладкостенные полосы диаметром не менее 5-6 см, сообщающиеся с крупными бронхами. Вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном ларинго-трахеального дыхания появляются дополнительные обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания.

Для уточнения диагноза необходимо назначить обследование: клиническое исследование крови, мочи, кала, общий анализ мокроты на эластические волокна и атипические клетки; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, аминотрансферазы); ЭКГ, R-скопию и R-графию легких, провести оценку функции внешнего дыхания.

 

Ответ к задаче №109

Одним из трех причин возможности выслушивания бронхиального дыхания над легкими является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого вследствие прорастания, пораженной воспалительным процессом, доли легкого соединительной тканью и др.). Кроме синдрома уплотнения легочной ткани, т.е. инфильтрационного бронхиального дыхания, оно может быть полостным и ателектатическим

Наличие синдрома уплотнения легочной ткани могут подтвердить усиление голосового дрожания в зоне уплотнения, притупление перкуторного звука или тупость, усиление бронхофонии. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг затемнения (т. е. уплотнения) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.

 

Ответ к задаче №110

В данном случае условием выслушивания бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). При этом более плотная ткань в легких (инфильтрат) лучше проводит звук, возникший у голосовой щели и он становится слышимым над грудной клеткой

Влажные же хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения через этот секрет воздуха с образованием воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проходя через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, издают своеобразные звуки в виде бульканья.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в котором они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Звучность влажных хрипов также отражает наличие прибронхиального уплотнения, инфильтрации, которые озвучивают хрипы.

 

Ответ к задаче №111

Это или влажные хрипы, или шум трения плевры.

Чтобы отличить крепитации от шума трения плевры, необходимо попросить больного покашлять: влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе фазы дыхания, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь.

Крепитация воспринимается в виде однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха; лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т. к. не изменяются после откашливания.

Шум трения плевры усиливается при надавливании на грудную стенку стетоскопом, он не изменяется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться.

В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается при «ложном дыхании», совершении псевдодыхательных движений. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться.

Таким образом, для отличия шума трения плевры от влажных хрипов и крепитации учитываются следующие показатели:

а) дыхательный цикл,

б) покашливание,

в) надавливание стетоскопом,

г) характер (хруст снега, скрип кожаного ремня - при шуме трения плевры, лопание пузырьков - при хрипах, треск разлипания пленки - при крепитации).

 

Ответ к задаче №112

В данной области будет выслушиваться бронхиальное дыхание как отражение синдрома инфильтрата в легком.

Подтверждением тому является усиление голосового дрожания в тех случаях, когда часть доли легкого или целая доля, вследствие развития патологического процесса, становится безвоздушной, более однородной, уплотненной или при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом полости, сообщающейся с бронхом. Перкуссия дает притупленность перкуторного звука над безвоздушными участками легкого.

 

 

Date: 2016-07-25; view: 2230; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию