Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата.

Так как ребенок получал недавно антибиотики, обосновано применение «защищенных» пенициллинов (амоксициллин/клавунат), макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II поколения (цефаклор) предпочтительно перорально.

Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата.

Выраженные симптомы интоксикации, нарастающая дыхательная недостаточность, неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Осложнения могут быть легочные: плеврит (метапневмонический, синпневмонический), легочная деструкция, пневмоторакс, пиопневмоторакс; внелегочные: инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс синдром, ДВС - синдром, токсикоз.

Критерии выписки ребенка в детский сад. Составить план реабилитации ребенка.

При гладком течении выход в ДОУ не ранее 3-4 недель, при исчезновении физикальной симптоматики и рентгенографических изменений. Реабилитация заключается в постепенном увеличении физических нагрузок, общеукрепляющих упражнениях, дыхательной гимнастике. Возможно санаторно-курортное лечение.

Задача № 68

Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактиче­ский прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации. Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 гр., длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 1,5 меся­цев, затем смесь «Агуша». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D₂ с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана первая прививка вакцинами АКДС и ИПВ, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились. В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий за­пах аммиака.

При осмотре: масса тела 7200 гр., длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого род­ничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок размерами 4x4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот большой, рас­пластанный, безболезненный. Печень +2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см. Стул ка­шицеобразный, 2-3 раза в день.

1. Ваш диагноз? Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какие дефекты ведения ребенка на участке имели место?

4. Можно ли проводить вакцинацию?

5. Назначьте лечение, как его контролировать?

Эталон ответа к задаче№ 68

1. Ваш диагноз? Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию.

Рахит II степени, период разгара, острое течение. Нерегулярность приема витамина D₂; гестоз у матери во время беременности; ранний переход на искусственное вскармливание.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Определение в сыворотки крови уровня кальция, фосфора, цитратов, активность щелочной фосфатазы. Рентгенография запястья. Повышена экскреция с мочой фосфора, аминокислот.

3. Какие дефекты ведения ребенка на участке имели место?

Позднее назначение специфической профилактики рахита; нарушение диспансерного наблюдения в декретированные сроки (пропущен осмотр в 4 месяца).

4. Можно ли проводить вакцинацию?

Вакцинацию следует отложить на 1 месяц.

5. Назначьте лечение, как его контролировать?

Лечение витамином D проводят под контролем пробы Сулковича. Пробу проводят 1 раз в 2-3 недели. Эта проба позволяет определить наличие солей кальция в суточной моче (качественная методика). При передозировке витамином D происходит повышенная экскреция Са с мочой. Если проба положительная (+++), то витамин D следует отменить. Витамин D (Аквадетрим): 2000 МЕ в сутки в течение 30-45 дней, далее доза снижается до профилактической (500 МЕ - 1 капля водного раствора витамина D) ежедневно.

Rp.: Sol. Cholecalciferoli 10 ml (1 ml – 15000 МЕ)

D.S. По 4 капли (в 1 капле 500 МЕ) ежедневно.

Задача № 69

Мать с девочкой 3-х месяцев пришла на профилактический прием к участковому педиатру. Жалоб нет.

Ребенок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I по­ловины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года). Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 гр., длиной - 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее смесь «Агуша». Прибавка в массе тела за 3 месяца -2100 гр. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ. Лечилась симптоматически, на дому.

При осмотре: ребенок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизи­стые оболочки бледные, чистые. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны серд­ца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Диурез нормальный.

1. Ваш диагноз? Какие факторы риска способствовали развитию данного состояния?

2. Какие исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза? Что такое цветовой показатель? Вычислите его и оцените.

3. Нуждается ли ребенок в лечении? Какие препараты следует выбрать? Их побочные действия.

4. Как контролировать эффективность лечения?

5. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка по анемии.

Эталон ответа к задаче№ 69

1. Ваш диагноз? Какие факторы риска способствовали развитию данного состояния?

Железодефицитная анемия легкой степени. Небольшой промежуток между родами (1г. и 2 мес.) анемия, ОРВИ у матери во время беременности, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание низкоадаптированной смесью, перенесенная ОРВИ.

2. Какие исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза? Что такое цветовой показатель? Вычислите его и оцените.

Сывороточное железо (норма 12-23) меньше 14. Общая железосвязывающая способность (43-71). Латентная - больше 47 мкмоль/л. Коэффициент насыщения трансферрина (30-40), сывороточное железо /ОЖССх100% меньше 17%. Ферритин снижается. Цветовой показатель- 0,85, снижение гемоглобина 110 г/л – до 2 лет, эр 3 млн., гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз.

3. Нуждается ли ребенок в лечении? Какие препараты следует выбрать? Их побочные действия.

Легкая анемия требует назначения препаратов железа из расчета 3-5 мг/кг активного железа в сутки в 2-3 приема, не менее 1,5-2 мес. Побочное действие диспепсия, может быть аллергия. Оптимальный препарат железа [III] гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Феррум Лек).

4. Как контролировать эффективность лечения?

Повышение гемоглобина в первые две недели не ждать, повысится к 4 неделе, нормализация показателей гемоглобина ожидается к 6-8 неделе. Через 10-14 дней должно произойти увеличение ретикулоцитов – ретикулоцитарный криз; улучшение морфологии. Через 48 часов улучшения самочувствия.

5. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка по анемии.

План наблюдения: анализ крови развернутый 2 раза в мес. до нормализации, осмотр педиатра 1 раз в месяц (осмотр кожи, слизистых, пальпация печени и селезенки обязательна). Снимается с учета через 6 месяцев. Профилактические прививки разрешаются через 1 месяц после лечения, далее по календарю.

Задача № 70

Участковый врач пришел на I патронаж к мальчику С., 18 дней. Ребенок от I беременности, срочных родов. Во время беременности мать дважды переболела ОРВИ (на 8 и 32 неделях), в 38 недель перенесла пневмонией. Роды на фоне остаточных явлений пневмонии. Ребенок за­кричал сразу. Масса тела при рождении 3200 гр., длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. К груди приложен через 2 дня, сосал вяло. В роддоме обращали на себя внимание: вялость, бледность кожных покро­вов с сероватым оттенком. К концу первых суток в шейных и паховых складках появились элементы пиодермии. Получал антибактериальную терапию (ампициллин в/м), на 3-й день переведен из роддома в больницу в связи с генерализацией пиодермии и появлением симптомов токсикоза. Лечился цефамизином (в/м 10 дней). Выписан домой на 17-е сутки в удовлетво­рительном состоянии. В связи с гипогалактией у матери ребенок переве­ден на искусственное вскармливание смесью «Туттели». Высасывает 80-90 мл 7 раз в сутки.

При осмотре: обращает внимание вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы чистые, розовые, в паховых складках ги­перемия. Пупочная ранка эпителизировалась. Слизистые оболочки чис­тые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень +3 см, селезенка у края реберной дуги. Стул разжиженный, 3-5 раз в сутки, без патологических примесей.

1. Оцените состояние здоровья ребенка.

2. Определите группу здоровья, направленность и степень риска.

3. Выделите факторы, способствовавшие возникновению данного состояния.

4. Напишите план ведения ребенка на участке до 1 года.

5. Какие рекомендации по уходу за ребенком следует дать матери?

Эталон ответа к задаче№ 70