Врожденные аномалии пальцев кисти.

Гипоплазия I пальца кисти. Эта аномалия может быть различной

степени, от легкого недоразвития, выражающегося в истончении

мягких тканей и скелета I пальца, до полного его отсутствия.

W. Blouth (1967) различает следующие степени такой гипоплазии:

первая — умеренно выраженная; вторая — сопровождающаяся раз-

болтанностыо пястно-фалангового

сустава п отсутствием

некоторых мышц

тенара; третья—резкая гипоплазия

с отсутствием те-

парной мускулатуры, проксимальной

части пястной

кости и дистальной части

пальца; четвертая — палец

имеет вид рудимента, состоит

из двух фаланг и висит

на кожной ножке; пятая

— отсутствие I пальца.

Наиболее серьезную проблему

представляют последние

три степени недоразвития

I пальца, сопровождающиеся

полной потерей

его функции.

Показаниями к конс

е р в а т и в н о м у л е ч е н и ю служат первая степень деформации,

а также вторая — пятая степень до достижения ребенком

возраста 7—10 лет. Это лечение заключается в систематическом массаже

I пальца, кисти и всей верхней конечности, лечебной гимнастики,

препятствующей снижению функциональной активности кисти

с недоразвитым I пальцем.

Выбор метода о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я зависит от степени

недоразвития I пальца. При второй степени оппозиция I пальца может

быть улучшена сухожильно-мышечной транспозицией или фиксацией

I пястной кости ко II с помощью костного трансплантата. При

I I I—V степенях предпочтительна полицизация II пальца.

Эктродактилия (расщелина кисти). Различают типичную и атипичную

форму эктродактилии. В первом случае деформация кисти

проявляется глубокой расщелиной, вершина которой может достигать

костей запястья. Кисть как бы делится на две части и напоминает

клешню рака. При атипичной форме расщелины нет, но отсутствует

III или другие пальцы кисти.

Поскольку эктродактилия клинически сочетается с такими аномалиями,

как сгибательная контрактура пальцев, синдактилия, то наряду

с пластикой расщелины кисти (при типичной форме порока)

принимают меры, направленные на устранение сопутствующих деформаций.

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е показано ребенку до 4—5-летнего

возраста и при наличии сгибательной контрактуры пальцев.

С помощью гипсовых повязок производят постепенное устранение

контрактур, назначают одновременно лечебную гимиастику, массаж,

трудотерапию, при наличии синдактилии — растягивающий массаж.

Показания к о п е р а т и в н о м у у с т р а н е н и ю расщелины кисти

весьма относительны, так как нередко функция кисти полностью

сохранена. Поэтому большинство авторов считают, что пластика расщелины

кисти показана только у тех больных, у которых сохранен

I палец, а также прп наличии функции оппозиции. Расщелину кисти

устраняют путем сближения пястных костей с последующей их фиксацией

лавсановыми нитями или проволокой.

Гиперплазия пальца (макродактилия). Врожденная макродакти-

лия — редкий тяжелый порок развития конечности, характеризующийся

значительным увеличением в размерах одного или нескольких

пальцев. Прп истинной макродактилии наблюдаются избыточный

рост всех структур пальца — костных фаланг, сухожилий, сосудов,

нервов, подкожной жировой клетчатки.

Наряду с тяжелым косметическим дефектом при макродактилии

определяется значительное нарушение функции кисти; при этом степень

функциональных нарушений находится в прямой зависимости

от количества увеличенных пальцев. Нередко больные пользуются

только здоровыми пальцами, а увеличенные являются помехой.

Ле ч е н и е при макродактилии хирургическое. Основной метод

заключается в уменьшении продольных и поперечных размеров увеличенных

пальцев путем иссечения подкожной жировой клетчатки

и укорачивающих остеотомий фаланг. У ряда больных могут возникнуть

показания к частичной или полной ампутации увеличенного

пальца.

Синдактилия. Это полное или частичное сращение нескольких

пальцев. Часто сочетается с другими пороками развития пальцев,

что создает как косметический, так и функциональный дефект кпсти.

Различают кожную, перепончатую, костную и концевую форму синдактилии.

Кожная форма — наиболее частая. При ней два соседних пальца

сращены на всем протяжении. При перепончатой форме пальцы

сращены между собой посредством кожного мостика наподобие плавательной

перепонки, которая состоит из двух листков кожи. Костные

сращения возможны как в области одной фаланги, так п на протяжении

всего пальца. Для концевой формы характерно сращение

ногтевых фаланг при отсутствии соединения между другими фалангами.

Л е ч е н и е синдактилии преимущественно оперативное, начиная

с 5—6-летнего возраста ребенка. При кожной форме синдактилии

обязательно использование кожной пластики, как местными тканями,

так и свободным кожным лоскутом (способы Целлера, Дидо,

Джанелидзе, Терновского).

Врожденная косорукость. Этот порок развития является следствием

врожденного укорочения сухожилий мышц, связок ладонно-радиальной

стороны, а также недоразвития лучевой пли локтевой части.

Отсутствие или недоразвитие одной из костей предплечья может

быть как односторонним, так и двусторонним. Прп отсутствии лучевой

кости (лучевая косорукость) нередко отсутствует большой

палец, 1 пястная кость и мышцы радиальной стороны предплечья.

Прп недоразвптпп большого пальца резко страдает хватательная

функция кисти.

Ле ч е н и е косорукости оперативное — костнопластическое замещение

отсутствующей кости, артродезирование лучезапястного сустава.

За последние годы широкое распространение получил дистрак-

ционный метод с использованпем аппаратов Илизарова, Гудушаурп,

Калнберза, Волкова — Оганесяна.

Врожденный синостоз костей предплечья. Это довольно редкий

порок развития верхней конечности, при котором больной не может

ротировать предплечье, напрпмер, самостоятельно умываться, застегивать

пуговицы, производить сложную физическую работу.

Л е ч е н и е преимущественно оперативное — рассечение синостоза

костей, резекция лучевой кости на протяжении.

Хронический подвывих кисти (деформация Маделунга). Это—

самопроизвольное смещение к и с т и п о отношению к предплечью в ладонном

направлении с одновременным смещением в локтевую или

лучевую сторону. Как правило, деформация Маделунга проявляется

у детей в возрасте 13—16 лет. Деформация может возникнуть прн

замедлении пли остановке роста дистального эпифиза лучевой кости

под воздействием приобретенных заболеваний (опухоль, остеомиелит,

перепоннрованный эпифизеолиз) либо в результате дисплазии росткового

хряща.

Ле ч е н п е — оперативное. Производится резекция головки локтевой

кости и косая остеотомия обеих костей предплечья с последующей

фиксацией на дистракционном аппарате Илизарова, Гуду-

шаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ РУК

Ортопедическая хирургия - ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ – TreatmentAbroad.ru – 2007

Отсутствие и недоразвитие верхней конечности - тяжелая патология, к счастью она встречается редко. Варианты недоразвития верхних конечностей различные.

Врожденные пороки развития рук составляют около 7% от всех заболеваний верхних конечностей.

ФОКОМЕЛИЯ ИЛИ АМЕЛИЯ

Aномалия развития, при которой верхняя конечность отсутствует полностью, или отсутствует плечо и предплечье, а кисть отходит от недоразвитого плеча и напоминает ласт тюленя. Иногда вместо кисти от недоразвитого плеча отходит только один палец. Такое состояние называется перомелия. Хирургическое лечение такой аномалии малоперспективно. Пациенты обычно хорошо обучаются пользоваться аномальной конечностью. Протезирование выполняется с целью коррекции косметического недостатка.

ЭКТОМЕЛИЯ

Полное отсутствие одной или двух конечностей или части конечности. При полном отсутствии конечности проводится протезирование. При частичном – иногда требуется хирургическая коррекция.

ГЕМИМЕЛИЯ

Aномалия развития, при которой отсутствует нижняя часть конечности (кисть или кисть и предплечье), а верхние отделы развиты нормально. Лечение заключается в протезировании.

Врожденные аномалии развития отдельных сегментов верхней конечности:

Врожденный синостоз костей предплечья или радиоульнарный синостоз. Встречается эта аномалия развития не часто. Во внутриутробном периоде лучевая и локтевая кости предплечья объединяются перемычкой, которая в последующем окостеневает. Перемычка возникает в верхнем отделе предплечья и может быть различной протяженности. Чаще болеют мальчики. У ребенка рука не поворачивается в запястье, но сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены. Такое положение значительно затрудняет жизнь больного, даже его самообслуживание. Лечение вначале консервативное и заключается в разработке руки. Некоторые больные могут хорошо приспособиться к этому дефекту. Если разработать руку не удается, применяется оперативное лечение. При небольшом сращении производят его рассечение, при размере сращения более 4 см прибегают к удалению части лучевой кости. Оперативное лечение выполняют в возрасте 3 лет.

Врожденная косорукость. Врожденная косорукость возникает при нарушении развития мышц предплечья или недоразвитии лучевой, реже локтевой кости.

Локтевая косорукость развивается, если с локтевой части предплечья мышцы недоразвиты, локтевая кость отсутствует полностью или частично. Возможно одновременное недоразвитие 4-5 пальцев кисти, части костей пястья и запястья с локтевой стороны. Кисть при этом состоянии резко повернута в локтевую сторону (кнаружи), функция ее нарушена.

Лучевая косорукость. Эта аномалия развивается при отсутствии лучевой кости. Дефект может быть двусторонним. Одновременно недоразвиты мышцы предплечья с лучевой стороны, первый палец кисти, кости запястья с лучевой стороны. Кисть наклонена в сторону лучевой кости (кнутри), функция ее резко нарушена, а в связи с отсутствием первого пальца кисти невозможно захватывание предметов.

Лечение врожденной косорукости. Лечение врожденной косорукости включает много этапов. Уже сразу после рождения ребенка назначают массаж, лечебную физкультуру. Для исправления контрактуры суставов накладываются гипсовые повязки. Первая операция выполняется в возрасте 2 лет. Затем могут понадобиться дополнительные оперативные вмешательства.

Хронический подвывих кисти (болезнь Маделунга). Это редко встречающаяся аномалия, при которой возникает порок развития области лучезапястного сустава. Деформация прогрессирует постепенно и к 12-14 годам становится заметной. Болей при этом заболевании нет. Возникает штыкообразное искривление кисти, которое постепенно нарастает. Ограничиваются движения в лучезапястном суставе. Лечение оперативное. Производят резекцию участков костей, с последующей фиксации их спицей. Затем накладывают гипсовую повязку на один месяц, после чего назначают физиотерапию и лечебную физкультуру.

СИНДАКТИЛИЯ

Это аномалия развития при которой имеется сращение полное или неполное одного или нескольких пальцев кисти между собой. Функция кисти нарушается. Возникает косметический дефект. Сращение может быть мягкотканным, если сращены только мягкие ткани, и костным. Сращение нормально развитых пальцев называется простым. Сложное сращение возникает, когда сросшиеся пальцы имеют самостоятельные дефекты развития.

Наиболее часто встречается кожная форма синдактилии. При этом пальцы бывают сращены на всем протяжении. Чаще всего срастаются третий и четвертый пальцы. Перепончатая форма возникает если пальцы сращены между собой кожным мостиком в виде плавательной перепонки. При костной форме синдактилии пальцы сращены на протяжении одной или всех фаланг. Изредка встречается неразъединение концевых фаланг – концевое сращение.

Лечение синдактилии. Консервативное лечение не используется. Пальцы разделяют хирургическим путем. Мягкотканные простые синдактилии разделяют в возрасте 6 месяцев. Сложные дефекты оперируют после года. Пальцы разделяют, а недостаток ткани возмещают за счет тканей кисти или при помощи пересадки кожи. После операции накладывают гипсовую лонгету, затем назначают физиотерапию и лечебную физкультуру.

ПОЛИДАКТИЛИЯ

Полидактилия это врожденная аномалия числа пальцев, которых становится от 6 до 10.Часто встречающаяся полидактилия – раздвоение первого пальца, которое может быть полное, или же раздвоена только ногтевая фаланга. Лечение хирургическое. Аномальные пальцы удаляют.

Эктродактилия

Врожденная аномалия верхних конечностей, сопровождающаяся расщеплением кисти. Выделяют типичную эктродактилию, при которой глубокое расщепление кисти сопровождается отсутствием одного или нескольких пальцев, а иногда – и одной или нескольких пястных костей.

Вторая разновидность этой аномалии развития – нетипичная эктродактилия, при которой анатомическая структура кисти практически не изменена, а расщелина нерезко выражена и имеет вид увеличенного межпальцевого промежутка.

Тактика лечения выбирается в зависимости от выраженности патологии. Консервативная терапия включает в себя лечебную физкультуру, массаж и наложение гипсовых повязок. При сохранении функции первого пальца проводятся реконструктивные операции.

Брахидактилия (короткопалость)

Врожденная аномалия верхних конечностей, для которой характерно отсутствие, недоразвитие или выраженное укорочение фаланг пальцев. Консервативная терапия (ЛФК, массаж) направлена на разработку мышц и связок кисти. При выраженной брахидактилии проводят реконструктивные операции.

Полидактилия

Увеличение количества пальцев. Полидактилия может характеризоваться полным и неполным развитием дополнительных пальцев. Лечение оперативное, заключается в удалении добавочного пальца.

Синдактилия

Сращение нескольких пальцев между собой носит название синдактилия. Чаще срастаются второй и третий пальцы. Возможно сращение всех мягких тканей, сращение костей или образование кожной перепонки между пальцами. В возрасте 2-3 лет ребенку пальцы ребенка разделяют хирургическим путем.

Гигантизм

Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой наблюдается увеличение некоторых сегментов (чаще – пальцев) или всей конечности.

Кампомелия

Искривление трубчатых костей верхних конечностей (плечевой кости и/или костей предплечья). В некоторых случаях с возрастом деформация конечностей исчезает самостоятельно. Если искривление не выравнивается, проводят хирургическую коррекцию.

9. Огнестрельные ранения суставов, их классификация. Осложнения при ранениях суставов. Объем первой медицинской, доврачебной и врачебной помощи.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения.

1. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).

2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности прилив-но-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).

3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).

Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - они направляются в перевязочную в первую очередь.

2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной - в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.

4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ

Классификация:

— закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные),

— пулевые, осколочные,

— сквозные, слепые, касательные,

— проникающие и цепроникающие. По тяжести:

— изолированные ранения капсулы и сквозные ранения с незначительными повреждениями эпифизов,

— слепые проникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограниченным поражением эпифизов,

— внутрисуставные оскольчатые переломы. Обшие проявления ранения суставов: кровоизлияние, шок, общие проявления инфекционных осложнений.

Местные проявления:

гемартроз, боль при пальпации и нагрузке по оси, истечение синовиальной жидкости (серозной, геморрагической, гнойной), рентгенологическое обследование.

Гнойные о с л о ж н е н и я:

— эмпиема сустава,

— капсулярная флегмона,

— остеоартрит,

— гнойный пенартрит.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь:

— остановка кровотечения,

— наложение защитной повязки на рану,

— иммобилизация конечности с фиксацией, помимо поврежденного, дву4,смежных суставов,

— введение-обезболивающих средств (из шприца-тюбика),

— дача таблетнрованных антибиотиков, ' >

— бережный вынос (вывоз) с поля боя и щадящая эва-: куация.

Первая врачебная помощь:

сортировка:

— раненые, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях теоевязочкой МПП,

—граненые, помощь которым может быть оказана в сорта-: ровочно-эзакуационной палатке или на сортировочной площадке, •

— легкораненые со сроком лечения от 5 до!0 суток (команда выздоравливающих),

— легкораненые со сроком лечения от 10 суток до 1,5— 2 месяцев, которые при наличии попутного транспорта могут, быть направлены в ГЛР.

Мероприятия первой врачебной п о м о ш н:

— остановка кровотечения?: контроль ранее наложенных жгутов,

— введение обезболивающих средств,

— введение антибиотиков и столбнячного анатоксина,

— замена повязки и транспортной иммобилизации по по-, казаниям.

Квалифицированная хирургическая помощь-Сортировка:

— раненые, подлежащие немедленному хирургическому лечению на данном этапе (продолжающееся кровотечение, с наложенным жгутом и признаками анаэробной икшекшш),:

— -раненые, подлежащие эвакуации в специализированные госпитали, у которых нет показаний к неотложным оперативным вмешательствам.

М е р о п р и я т и я:

— неотложное оперативное вмешательство (ПХО),

— комплексная терапия шока,

— профилактика инфекционных осложнений,

— временная госпитализация нетранспортабельных. Специализированная хирургическая помощь:

— производство хирургической обработки суставных ра- • нений,

— лечение инфекционных осложнений ранений суставов,

— мероприятия по восстановлению функций поврежденного сустава.

Лечение точечных ранений с незначительными повреждениями или без повреждения костей консервативное — пункция сустава (при гемартрозе), эвакуация крови, промывание сустава, введение в сустав антибиотиков, иммобилизация гипсовой повязкой..

При всех остальных ранениях — ПХО.

При незначительных повреждениях суставных концов — экономное иссечение поврежденных околосуставных тканей, вскрытие гематом карманов, слепых ходов. Дефект капсулы зашивают глухим швом. В полость сустава — антибиотики. При многооскольчатом переломе суставных концов и обширных ранениях мягких тканей — широкое вскрытые сустава, удаление инородных тел, кусочков хрящей, костных отломков. При обширных внутрисуставных повреждениях — первичная резекция. После ПХО — гипсовая повязка (с «окном» или «мостовидная»).

Лечение гнойных осложнений ранений суставов:

— пункция с промыванием и введением антибиотиков,

— артротомия,

— резекция суставных концов,

— ампутация.