Механизм травм, классификация диафизарных переломов костей голени. Клиника, диагностика. Транспортная иммобилизация.

Травма, или повреждение, - это внезапное воздействие факторов внешней среды (механических, термических, химических и др.) на ткани, органы или организм в целом, приводящее к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма.

Повреждения в зависимости от приложения силы делятся на прямые и непрямые. Они бывают изолированными - с повреждением одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата; множественными - с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований или повреждением сосудов и нервов в различных сегментах конечностей; со-четанными - повреждения внутренних органов в различных полостях с травмой опорно-двигательной системы - и комбинированными - одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений (например, перелом плечевой кости и ожоги тела).

Механический фактор может проявляться в виде давления, растяжения, разрыва, скручивающего момента приложения силы или противоудара. При этом сила воздействия внешнего фактора на ткани и органы прямо пропорциональна направлению (прямо или под углом), скорости и продолжительности воздействия, что приводит к различной степени тяжести травмы. К наиболее частым повреждениям относятся ушибы, раны, вывихи, переломы костей, отрывы конечностей, ожоги, отморожения, электротравмы и др.

К ушибам (contusio) относятся механические повреждения тканей или органов, чаще без нарушения целостности кожи. При этом разрушается подкожная жировая клетчатка и возникают кровоизлияния с нарушением артериального, венозного кровообращения и лимфотока. Возникают отек мягких тканей, повышение местной температуры, покраснение кожи (реактивная гиперемия). При ушибах в области конечностей с вовлечением мышц, сухожильно-связочного аппарата, суставов нарушается опорно-двигательная функция, при ушибах органов (сердца, легкого, головного мозга и др.) нарушаются функции, специфичные для этих органов. Тяжесть ушиба зависит от силы внешнего воздействия и локализации поврежденных тканей и органов.

Сдавление (compressio) - повреждение органов или тканей, вызванное давлением извне или со стороны соседних органов или тканей. Серьезную опасность для жизни представляет сдавление головного мозга (гематома, отек, опухоль), сердца (гемоперикард), легких (гемоторакс, пневмоторакс). В отдельную нозологическую группу выделено длительное сдавление мягких тканей конечностей, реже - туловища, при этом возникает синдром длительного сдавле-ния (раздавливания), или краш-синдром. В его развитии основную роль игра-

ет травматический токсикоз, вызванный продуктами распада и нарушенного обмена сдавленных или размозженных мягких тканей.

Усугубляет тяжесть состояния пострадавших развитие острой почечной недостаточности.

Рана (vulnus) - любое нарушение целостности кожи или слизистых оболочек под влиянием внешнего механического воздействия или внутреннего воздействия - отломком кости. Различают поверхностные раны и глубокие - с повреждением крупных сосудов, нервов, внутренних органов.

Вывих (luxatio) - полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров сустава и суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Различают переломовывих (внутрисуставной перелом вывихнутого конца кости) и вывих кости с внесуставным переломом. Вывихнутой считается дистально расположенная кость. Вывих считается свежим до 3 сут с момента травмы, несвежим - до 3 нед., застарелым - более 3 нед. По этиологическому признаку вывихи делят на травматические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи возникают чаще при непрямой травме с форсированным насильственным движением в суставе, превышающем амплитуду его нормальных движений. Привычный вывих возникает в основном в плечевом суставе после недолеченного или неправильно леченного первичного травматического вывиха. Повторные вывихи могут возникать с различной частотой вследствие минимальных внешних насильственных воздействий и даже обычных движений в суставе с большой амплитудой. Врожденный вывих формируется в результате дисплазии (недоразвития) сустава. Преимущественное поражение тазобедренного сустава было и остается серьезной ортопедической проблемой. Патологический вывих есть результат разрушения сустава каким-либо патологическим процессом (артроз, туберкулез, остеомиелит, опухоль).

Переломом (fractura ossis) называется повреждение кости с нарушением ее целостности. Большинство переломов возникают под воздействием механической силы, превышающей прочность нормальной кости. Реже перелом происходит от незначительных усилий (от веса конечности, тела) и считается патологическим (в области опухоли, кисты, воспалительного процесса). Чаще переломы бывают закрытыми, реже (1:10) - открытыми (область перелома сообщается с раной). Если рана возникла от внешнего насилия, то перелом считается первично-открытым. Если кожа перфорирована отломком (осколком) кости изнутри, то перелом считается вторично-открытым. Это деление имеет принципиальное значение, так как при первично-открытом переломе разрушения мягких тканей и микробная агрессия могут существенно повлиять на хирургическую тактику и метод лечения перелома.

Травматизм - социальное явление, в результате которого отдельные группы жителей, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают травмы. Различают следующие виды травматизма.

I. Производственный травматизм. 1. Промышленный.

2. Сельскохозяйственный. II. Непроизводственный травматизм.

1. Бытовой.

2. Уличный:

а) транспортный;

б) нетранспортный.

3. Спортивный.

III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство).

IV. Военный травматизм.

V. Детский травматизм.

1. Родовой.

2. Бытовой.

3. Уличный.

4. Школьный.

5. Спортивный.

6. Прочие несчастные случаи.

Производственная травма возникает в результате несчастного случая на производстве при воздействии на рабочих различных производственных факторов. Все работники подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев и профессиональных заболеваний.

Причины несчастных случаев на производстве разделяются на объективные и субъективные. К объективным причинам условно относят технические и санитарно-гигиенические, к субъективным - организационные и психофизиологические.

К техническим причинам относятся неисправность оборудования; несогласованное включение электроэнергии и других энергоисточников; отсутствие ограждения опасной зоны и др.

К санитарно-гигиеническим причинам относятся плохое освещение; загрязнение воздуха; повышенная радиация и др.

Организационными причинами являются неправильная организация труда; некачественный инструктаж по вопросам охраны труда; допуск неквалифицированных рабочих к работам повышенной опасности.

Психологическими причинами являются усталость и невнимательность при монотонном труде; ослабление самоконтроля; самонадеянность; неоправданный, неправомерный риск.

До 80 % аварий происходит в связи с ошибочными или запоздалыми действиями работников. Основной причиной аварий и травматизма является фактор риска. Риск бывает правомерным (допустимым) и неправомерным (недопустимым).

Расследование и учет несчастных случаев. Расследованию подлежат все несчастные случаи, которые произошли на производстве:

- во время выполнения трудовых обязанностей, а также действия в интересах предприятия без поручения работодателя;

- на рабочем месте, на территории предприятия или в другом месте работы на протяжении рабочего времени, включая установленные перерывы;

- во время приведения в порядок орудия производства, одежды перед началом или после окончания работы, а также для личной гигиены;

- во время пути на работу или с работы, в том числе на собственном транспорте, используемом в интересах производства;

- во время аварий (пожар, взрыв, обвал) и их ликвидации на производственных объектах.

О несчастном случае, вследствие которого работник, согласно медицинскому заключению, утратил работоспособность на один день и более или возникла необходимость перевести его на другую, более легкую работу сроком не менее чем на один день, составляется акт по форме Н-1.

Руководитель предприятия, получив сообщение о несчастном случае, приказом назначает комиссию по расследованию в следующем составе: руководитель (специалист) службы охраны труда (председатель комиссии), руководитель структурного подразделения или главный специалист, представитель профсоюзной организации, специалист санэпиднадзора (острые отравления), уполномоченный трудового коллектива по вопросам охраны труда.

Владелец предприятия в течение суток утверждает пять экземпляров акта по форме Н-1. Один экземпляр акта Н-1 вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет на предприятии, где несчастный случай взят на учет. Копии акта сохраняются до осуществления всех мер по устранению и профилактике опасного производственного фактора.

Борьба с травматизмом обычно осуществляется по трем направлениям:

1) профилактика;

2) организация травматологической помощи;

3) квалифицированное и специализированное лечение.

Эта проблема до сих пор остается одной из наиболее острых проблем в травматологии, так как травмы ежегодно уносят значительное число человеческих жизней, превращают еще большее число пострадавших в инвалидов и тем самым наносят громадный моральный и материальный ущерб государству.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПО МКБ-10

Класс XIX (S00-T98)

Поверхностная травма, в том числе: ссадина, водяной пузырь (нетермический), ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому, травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны, укус насекомого (неядовитого).

Открытая рана, в том числе: укушенная, резаная, рваная, колотая, БДУ с (проникающим) инородным телом.

Перелом, в том числе:

- закрытый (с задержкой или без задержки заживления) - оскольчатый, вдавленный, выступающий, расщепленный, неполный, вколоченный, линейный маршевый, простой, со смещением эпифиза, винтообразный, с вывихом, со смещением;

- открытый (с задержкой или без задержки заживления) - сложный, инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом.

Перенесены в другие разделы:

Перелом: патологический (М84.4), с остеопорозом (М80.0), стрессовый (М84.3), неправильно сросшийся (М84.0), несросшийся (ложный сустав) (М84.1).

Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том числе: отрыв, разрыв, растяжение, перенапряжение; травматический: гемартроз, надрыв, подвывих, разрыв.

Травма нервов и спинного мозга, в том числе: полное или неполное повреждение спинного мозга, нарушение целостности нервов и спинного мозга травматическое(ий)(ая): пересечение нерва, гематомиелия, паралич (преходящий), параплегия, квадриплегия.

Повреждение кровеносных сосудов, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв; травматическая (ий): аневризма или свищ (артериовенозный), артериальная гематома, разрыв.

Повреждение мышц и сухожилий, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв, травматический разрыв, размозжение (раздавливание), травматическая ампутация.

Термические и химические ожоги (Т20-Т32)

Ожоги (термические), вызванные: электронагревательными приборами, электрическим током, пламенем, трением, горячим воздухом и горячими газами, горячими предметами, молнией, радиацией.

Химические ожоги (коррозии) (наружные) (внутренние), обваривание.

ТЗЗ. Поверхностное отморожение

Т331. Отморожение с частичной утратой слоев кожи.

Т34. Отморожение с некрозом тканей

Т35. Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение

Т35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела.

Т68. Гипотермия

Гипотермия (случайная).

Т79. Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других рубриках

Т79.4. Травматический шок.

Шок (ранний) (поздний), сопровождающий травму.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

(AO/ASIF)

Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.

На рис. 4 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.

Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (ΑΙ, А2, A3, В1, В2, ВЗ, CI, С2, СЗ). Повреждения группы А1 явля-ются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а СЗ - наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая - для кости, вторая - для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 5): 1 - плечевая кость; 2 - лучевая и локтевая кости; 3 - бедренная кость; 4 - боль-шеберцовая и малоберцовая кости; 5 - позвоночный столб; 6 - кости таза; 7 - кости кисти; 8 - кости стопы.

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 - надколенник; 91.2 - ключица; 91.3 - лопатка; 92 - нижняя челюсть; 93 - кости лица и черепа.

Сегменты длинных костей (рис. 6). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент болыпеберцовой или малоберцовой кости (44).

Правило "квадратов". Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.

Исключения: 31 - проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 - переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 7).

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 - проксимальный сегмент плеча: тип А - околосуставной унифокальный перелом; тип В - околосуставной бифокальный перелом; тип С - внутрисуставной перелом. 31 - проксимальный сегмент бедра: тип А - перелом вертельной зоны; тип В - перелом шейки; тип С - пере-

лом головки. 44 - лодыжки: тип А - повреждение подсиндесмозной зоны; тип В - чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С - повреждение надсиндесмозной зоны.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ

Диафизарные переломы большеберцовой кости

КОД ПОМКБ-10

S82.2. Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают переломы верхней, средней и нижней трети.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Смещение отломков обусловлено механизмом травмы и тягой четырёхглавой

мышцы бедра, отклоняющей центральный отломок кпереди и кнутри.

Периферический отломок располагается кзади и под действием собственной

массы конечности ротируется кнаружи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина типична для диафизарных переломов.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на травму.

Осмотр и физикальное обследование

С учётом доступности большеберцовой кости обследованию, диагноз перелома,

особенно со смещением, обычно не вызывает сомнения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Характер повреждения уточняют рентгенологически. При винтообразных переломах

нижней трети голени нередко просматривают перелом шейки малоберцовой

кости в её проксимальном конце, где заканчивается травматический «винт» по

механизму повреждения.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной

гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально

выгодном положении.

При поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафи-

зарной части, возможна одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на

ортопедическом столе) репозиция. Обезболивание общее или местное 1% раствором

прокаина в количестве 30-40 мл. Не прекращая тяги, конечность фиксируют

лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Широкое распространение в лечении косых и винтообразных переломов костей

голени получил метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную

кость, применяют груз массой 5-7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее

физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение

404 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Рис. 8-24. Неправильное (а) и

правильное (б) положения конечности

на шине при переломе

голени.

гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для

выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватно-

марлевый валик. В противном случае мышечный массив задней поверхности

голени будет оттеснять центральный отломок кпереди и репозиция не произойдёт

(рис. 8-24). Вытяжение длится 4-6 нед с момента сопоставления отломков. Затем

выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли — снимают груз и

просят больного поднять ногу. Если это удаётся, а в месте перелома не возникает

деформации, можно накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания

срока консолидации.

Лечение диафизарных переломов костей голени методом компрессионно-дист-

ракционного остеосинтеза в последние годы XX столетия практически вытеснило

традиционное. Причина этого — особенность строения, доступность сегмента и

хорошие результаты. Кроме того, больной остаётся мобильным, он не прикован

к постели, как при скелетном вытяжении. При косых и винтообразных переломах

хорошего сопоставления добиваются аппаратной коррекцией и применением

дополнительно боковой компрессии с помощью штыкообразно изогнутых спиц

или спиц с упорными площадками.

Недостаток метода — сложность выбора точки центра излома. Если же спица

проведена эксцентрично, то при попытке сжатия отломков они ротируются и

увеличивают смещение. Сотрудник кафедры Ю.М. Складчиков методом ортогонального

проектирования выявил четыре вида плоскости излома винтообразных

переломов, что позволило рассчитать оптимальную точку проведения спицы в

центре плоскости и добиться точного компрессионного остеосинтеза.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 405

Рис. 8-25. Способы фиксации отломков большеберцовой кости.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение диафизарных переломов голени проводят по строгим

показаниям. Заключается оно в открытой репозиции и фиксации отломков одним

из приемлемых способов (рис. 8-25).

Внутрикостная фиксация металлическими штифтами Кюнчера, Богданова и

другими показана при закрытых переломах. Применение интрамедуллярного

остеосинтеза при открытых переломах таит опасность разноса инфекции из раны

по костномозговому каналу. Скрепление отломков при открытых переломах целесообразнее

проводить непосредственно в ране с помощью проволоки, шурупов,

различного рода пластин, минимально травмируя мягкие ткани и кость.

Оптимальным же способом лечения открытых переломов костей голени служит

внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

После хирургического вмешательства, равно как и после репозиции, конечность

фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев

при сгибании в коленном суставе до угла 10-5°, в голеностопном — 90°.

При переломах голени в верхней и средней третях постоянная иммобилизация

длится 12 нед, съёмная — 2-4 нед.

В нижней трети большеберцовая кость лишена мышц. Артериальные стволы

проходят, не отдавая ветвей, а вены, наоборот, образуют сплетения, что ставит в

критическое положение сломанную в этой зоне кость. Это место наиболее частого

развития замедленной консолидации и ложных суставов. Поэтому сроки иммобилизации

конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в

других её отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14-16 нед, съёмная —

2-4 нед.

Несмотря на широкий диапазон методов хирургического лечения переломов

костей голени (многие из них устарели, их редко применяют), методом выбора

стал закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.

Оперативное вмешательство проводят на операционном столе, оснащённом

специальными приспособлениями для вытяжения и рентгеновским аппаратом с

406 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Разрез кожи проводят от нижнего

полюса надколенника до бугристости

болыиеберцовой кости. Из нужной

точки (рис. 8-26) по проведённой спице

Киршнера вскрывают костномозговой

канал, промеряют его и готовят для

внедрения стержня. Собирают прокси-

мально-дистальный везир и внедряют

стержень. Производят дистальное, а

затем проксимальное блокирование.

Минимальная операционная травма,

стабильность фиксации отломков, отказ

от внешней иммобилизации, сохранение

качества жизни и мобильности

пациента сделали закрытый интраме-

дуллярный блокируемый остеосинтез

болыиеберцовой кости практически

идеальным вмешательством в хирургии

повреждений (рис. 8-27).

Приблизительный срок нетрудоспособности

При переломах голени в верхней и средней третях трудоспособность восстанавливается

через 16-20 нед. При переломах в нижней трети трудиться разрешают через 16-24 нед.