Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством
"__"________201_г.
1. Фамилия, имя отчество ________________________________________________ Возраст (год рождения)_____Домашний адрес________________________________ Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола о направлении____________________________________________________________ Дата и точное время освидетельствования _________________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения _________________________________________
3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ____________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом _________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________ Дыхание: учащенное, замедленное _________________________________________ Пульс _____ артериальное давление _______________________________________ Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет_______________________________ Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________
8. Двигательная сфера____________________________________________________ Мимика: вялая, оживленная _______________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________________________ Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________ Точные движения (пальце-носовая проба и др.)_____________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _______________________
10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __ _________________________________________________________________________ 11 Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __________ _________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:
12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов)
12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ______ _________________________________________________________________________
12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ______________________________________
12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п.12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования __________________________________________________
13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, N заключения о результатах исследования ______________________________________________
14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____ _________________________________________________________________________
15. Заключение __________________________________________________________
16. Ф.И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись _________________________________________________________________
Акт может заполняться рукописно, на машинке, или на компьютере. Формат А4
Приложение 5.1
Утверждено приказом Минздрава России №308 от 14 июля 2003г.
|