Хронический холецистит. Диагностика. Принципы лечения в амбулаторных условиях.

Холецистит хронический - воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.

Клиника: ТУТ МНОГО ИНФЫ, НО ВЫЧИТАЙТЕ САМОЕ ГЛАВНОЕ И ЗАПОМНИТЕ КАК ОН ПРОЯВЛЯЕТСЯ.

3. Болевой синдром - основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье. Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.

4. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

5. Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распира-ния в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах.

6. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кривая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

5 Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.

Диагностика:

1. При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза).

2. Наиболее информативны в диагностике холецистита методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости, холецистография, холеграфия, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование.

3. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.

4. При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. Припосеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.

5. Для определения моторики и формы желчного пузыря может применяться холецистография, холеграфия. Артериография выявляет утолщение стенки желчного пузыря и разрастание сосудистой сети в области ДПК и прилегающих отделах печени.

Лечение:

Терапия воспалительных процессов в стенках желчного пузыря при условии отсутствия камней в нем базируется на 3-х принципах:

1. Нормализация образования и выделения желчи, контроль ее продукции в пределах оптимальных значений.

2. Снятие воспаления.

3. Предупреждение возникновения твердых конкрементов в желчном пузыре.

Самая важная роль в лечении хронического холецистита в домашних условиях отводится диете.

Питание больного должно быть организовано так, чтобы прием пищи производился часто, 4-5 раз в сутки, но небольшими порциями. Исключить нужно следующие продукты:

· пряности, особенно острые;

· жирное мясо;

· сдобная выпечка;

· свежий хлеб;

· алкоголь;

· сладости;

· копчености;

· соления;

· маринады;

· жареные блюда.

Рекомендуемая пища:

· свежие овощи, фрукты (некислые);

· каши;

· диетические, постные супы;

· хлеб и выпечка из муки грубого помола;

· растительные масла;

· нежирная рыба;

· белое мясо.

Лечение хронического холецистита в стадии обострения с помощью правильного питания предполагает максимальное ограничение количества потребляемых продуктов в первые 2-3 дня заболевания. Разрешен чай, минеральная негазированная вода или сладковатый компот с несколькими сухарями. В дальнейшем необходимо соблюдение щадящей диеты №5а с постепенным переходом к столу №5 (по Певзнеру).

Традиционное медикаментозное лечение хронического холецистита включает такие препараты:

1. Антибиотики – при бактериальной природе воспаления (Офлоксацин, Норфлоксацин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин).

2. Спазмолитики – при выраженной боли (Дюспаталин, Дицетел, Одестон).

3. Антидепрессанты – для усиления действия спазмолитиков (Миансерин, Амитриптилин).

4. Прокинетики – при гипомоторной дискинезии (Мотониум, Церукал, Мотилиум).

5. Холеретики – для стимуляции образования желчи (Аллохол, Дехолин, Холагол, Силимар).

6. Холекинетики – для усиления выведения желчи (Холагогум, Ровахоль, Олиметин).

Также назначаются физиотерапевтические процедуры:

· диатермия;

· электрофорез;

· аппликации парафина;

· индуктотермия;

· озокеритовые компрессы;

· лазерное воздействие;

· УВЧ-терапия;

· лечебная физкультура.