Біоетичні проблеми неонатології і педіатричної практики

У зв'язку з розвитком перинатальних і неонатальних технологій все більшої гостроти і значимості набувають проблеми взаємин пацієнт-лікар, право лікаря на помилку, прийняття рішень командою професіоналів, членів сім'ї, громадських та негромадських організацій, конфлікти між цінністю життя і його якістю, між «найкращими» інтересами хворої дитини та інтересами сім'ї та суспільства. Нові сучасні технології фетальної діагностики і терапії, ведення новонароджених не тільки "дають" життя, але і змінюють його якісні параметри, сприяють зниженню неонатальної смертності та підвищенню якості життя. Оскільки нові технології продовжують життя, особливо важливими стають критерії вмирання і смерті, а також визначення етичних цінностей в інтенсивній терапії новонароджених, питання збереження і продовження життя, зниження хронічної захворюваності та інвалідності та усунення болю і страждання, у зв'язку з відмовою або припиненням інтенсивної терапії недоношених і критично хворих новонароджених.

При організації та наданні медичної допомоги дітям виділяють наступні етико-правові проблеми:

1. Патерналістський (paternus - батьківський) принцип дій лікаря, який всю відповідальність за лікування і результат захворювання дитини бере на себе і, зобов'язуючись діяти на благо пацієнта, сам визначає, в чому це благо полягає. Відповідно до такої моделі лікар дає вказівку хворому поступати саме так, а не інакше. У цьому випадку у багатьох батьків (особливо медиків і людей з вищою освітою) виникає незадоволеність тим, що їх думка про дитину та шляхи його лікування не приймається в розрахунок. Відсутність повної довіри матері неонатологу призводить до того, що рекомендації, які даються матері лікарем при виписці, нею не будуть виконуватися. Інтерпретаційна модель взаємин лікаря і матері, що передбачає роз'яснення, тлумачення, взаємодію в процесі бесіди та прийняття рішення, яке б влаштувало обидві сторони - шлях подолання зазначеного вище недоліку.

2. Відмова батьків від діагностики або лікування з релігійних або етичних міркувань, через недостатню інформованість, некомпетентність в силу малого життєвого досвіду, низького освітнього рівня або якщо дана вагітність небажана, незапланована, і інтереси матері не цілком збігаються з правом дитини на життя. При відмові батьків від медичної допомоги, необхідної для порятунку життя дитини, медичні організації мають право звернутися до органу опіки, піклування або суду. Як правило, в цьому випадку лікарі продовжують лікування, якщо воно необхідне дитині за життєвими показаннями. Однак це питання до кінця не врегульовано і залишається серйозною етико-правової дилемою, що вимагає вирішення.

3. Негативний вплив некомпетентних порадників (родичі, батьки інших дітей, екстрасенси, знахарі, необгрунтовані медичні дані, що публікуються в засобах масової інформації) на рішення, прийняті батьками хворої дитини. І в той же час - відсутність лікарняних та регіональних етико-правових комітетів.

4. Інформування батьків, родичів дитини про особливості захворювання для отримання згоди на лікування. Важливо враховувати, що батьки хворої дитини часто перебувають у стресовому стані, тому повідомлення про розвиток важкого ускладнення або можливий несприятливий результат захворювання має бути вкрай обережним і поетапним. Завжди дуже важко повідомляти батькам про враження ЦНС і ризик глибокої розумової відсталості у дитини, проте зробити це необхідно як можна раніше. Не слід приховувати від батьків і дитини наявність серйозного, фатального захворювання (злоякісної пухлини, лейкозу). Раніше переважало прагнення захистити маленьких пацієнтів від серйозного діагнозу, в даний час переважаючою стає позиція, згідно з якою дитина має бути інформована про захворювання.

5. Надмірно детальна інформація про стан дитини, сумнівах лікаря в діагнозі, надана матері без урахування її освітнього рівня та особливостей психіки, може привести до її невротизації і навіть психічних розладів.

6. Введення скринінг-програм масового обстеження новонароджених на фенілкетонурію, муковісцидоз та інші захворювання породило нові етичні проблеми. Часто діти в цьому віці не мають фенотипічних проявів спадкової або вродженої хвороби, які виникають пізніше. Серйозною помилкою є інформування батьків про те, що у дитини виявлено спадкове захворювання, без поглибленого обстеження дитини. Нерідко позитивний скринінг-тест не підтверджується.

7. В останнє десятиліття трансплантація органів і тканин все ширше проводиться у дітей раннього віку (новонароджені, грудні діти з вадами розвитку і захворюваннями). Найбільш виправданою з деонтологічних позицій слід вважати трансплантацію кісткового мозку і парних органів (нирки), коли є згода донорів. З етичних позицій сумнівно використання для трансплантації органів дітей-аненцефалів, хоча це широко практикується за кордоном.

8. Питання про правомірність клінічних експериментів на людях, особливо на дітях, - один з ключових в медичній етиці. На даний час більшість іноземних фірм-виробників ліків зацікавлені в освоєнні і розвитку нових ринків збуту. Для цього, рекламуючи фармацевтичні препарати, вони організовують клінічні дослідження лікарських засобів. Відповідно до Хельсінксько-Токійської декларації про медичні дослідження розрізняють два види клінічних експериментів: 1) спрямовані на поліпшення стану хворих (нові лікарські препарати і схеми лікування), 2) націлені на отримання нових знань. Другий вид клінічних експериментів створює більш серйозні етичні проблеми. Згода батьків на експеримент з дитиною необхідна в усіх випадках. Перш ніж проводити клінічний експеримент за участю дітей, слід отримати або знайти дані про попередні випробування методів або препаратів на експериментальних тваринах або дорослих.

9. Чи має право неонатолог радити матері відмовитися від дитини при наявності у неї, скажімо, хвороби Дауна або станів, несумісних з подальшим повноцінним життям? Однозначно немає. Лікар повинен чесно і досить докладно інформувати матір і сім'ю про прогноз, але приймати рішення повинні тільки вони.

10. Чи має право неонатолог просити матір (сім'ю) купити медикамент, відсутній у лікарні, але необхідний дитині? З урахуванням сьогоднішнього фінансування медицини відповідь очевидна - інтереси дитини понад усе. Однак, звичайно, пропонуючи купити ліки, треба враховувати психічні особливості родичів дитини, фінансові можливості сім'ї і її соціальний уклад.

11. Досить не просте питання і про необхідний рівень обстеження багатьох хворих новонароджених. Адже практично будь-якому хворому новонародженому зі стійкою неврологічною симптоматикою можуть бути показані і комп'ютерна томографія та ядерно-магнітнорезонансне дослідження мозку, грунтовне обстеження на внутрішньоутробні інфекції, спадкові аномалії обміну речовин. Проте в конкретному стаціонарі проведення всіх цих обстежень може бути і недоступно. Чи треба наполягати на їх проведенні та стимулювати батьків за плату робити їх в іншому місці, де вони можливі? А якщо батьки малозабезпечені, або проведення обстеження можливе лише в іншому місті? Відповідь на ці питання не проста і залежить не тільки від кваліфікації лікаря, але і від його моральних, етичних установок.

Лікар-педіатр – особлива професія, суть якої полягає не тільки в діагностиці, лікуванні та профілактиці захворювань у дітей, а й насамперед у здійсненні контролю за ростом і розвитком дитини, запобігання та ранньому виявленні відхилень від норми даних параметрів. Крім того, педіатр повинен володіти або розвивати в собі особливі особистісні якості. У відносинах з дитиною і батьками він повинен бути психологом і педагогом.

2.Біотичні аспекти та біобезпека в хірургії, трансплантології, трансфузіології

Трансплантація органів від живих донорів не менш проблематична в етичному плані, чим перетворення померлої людини в донора. Чи морально продовжувати життя на якийсь час ціною погіршення здоров'я, свідомої травматизації і скорочення життя здорового донора? Гуманна мета продовження і порятунку життя реципієнта втрачає статус гуманності, коли засобом її досягнення стає нанесення шкоди життя і здоров'ю донора. Не менш драматичними є ситуації дефіциту донорських органів.

Але існує багато проблем,відомо, що одна п’ята людей, які розраховують на трансплантацію, помирає, так і не дочекавшись необхідного органу. Сьогодні лише в економічно розвинених країнах не менше 150 тис. людей потребують пересадки органів та тканин.

На думку багатьох експертів, значна частина проблем пов’язана з недосконалістю законодавства.

В Україні, згідно з опитуваннями, які проводив Інститут хірургії і трансплантології ім. А.А. Шалімова, один випадок з восьми, коли родичі, які втратили близьку людину, погоджуються на трансплантацію, тоді як у США готовність дати згоду висловлюють до 90% опитаних.

Презумпція згоди/незгоди. Розвиток трансплантології та її ефективність багато в чому залежить від законодавчого закріплення презумпції згоди чи незгоди на вилучення органів після смерті. Презумпція згоди передбачає, що потенційний донор ще за життя погодився бути донором. Вона діє в таких країнах як Фінляндія, Швеція, Бельгія, Франція, Італія. Презумпція незгоди полягає в тому, що особа, не давала згоди на вилучення власних органів після смерті. Презумпції незгоди діють в США, Німеччині, Великобританії та деяких країнах Латинської Америки.

На думку більшості трансплантологів, найбільш прогресивною є модель, яка передбачає можливість для кожного громадянина у письмовій формі відмовитися від забору його органів після смерті. Таку відмову заносять у базу даних. Якщо такої відмови не існує, то вважається, що людина за життя не відмовлялася бути донором. В такому випадку думку родичів як правило не беруть до уваги.

У країнах Європи існують спеціальні комп’ютерні центри, де зберігається інформація про тих, хто відмовився бути донором, а також параметри реципієнтів. Це забезпечує більшу оперативність у екстрених випадках, адже, наприклад, серце після забору «живе» максимум п’ять годин.

Так, у Німеччині намагаються ввести наступну норму: якщо людина погоджується стати потенційним донором, то їй видають відповідний документ,і, при необхідності, вона в свою чергу має переважне право на отримання донорського органу.

Та все ж успішне лікування й одужання не виключають в особливо тяжких і безнадійних випадках звернення хворого до лікаря з проханням, яке виражається маловідомим, але дуже сумним словом «евтаназія». Проблема евтаназії сягає своїм корінням часів античної Греції й Риму.

3.Донорство, забір та дарунок органів.

Date: 2016-07-05; view: 260; Нарушение авторских прав