Распространненный перитонит

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся сложным комплексом морфологических нарушений и функ­циональных сдвигов жизненно важных функций организма с развитием комплекса защитных реакций. Гинекологический перитонит чаще всего завершают такие деструктивные процес­сы во внутренних половых органах, как:

расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гной­ного тубоовариального образования;

различные гинекологические операции;

криминальные аборты, в том числе осложненные пер­форацией стенки матки;

некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыва капсулы опухоли.

Классификация перитонита

І. В зависимости от распространенности процесса выделя­ют следующие формы:

Местный перитонит (ограниченный, неограниченный).

Распространенный перитонит (диффузный, разлитой).

Общий перитонит.

II. По виду возбудителя:

инфекционный неспецифический (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, вызванный Е. colli, хламидиями);

инфекционный специфический (гонококковый, тубер­кулезный, трихомонадный, к кандидозный);

неинфекционный (асептический);

идиопатический.

III. По течению: острый, подострый, хронический, рециди­вирующий.

IV. По характеру экссудата: серозный, серозно-геморрагический, флегмонозногнойный, гнойный, каловый, желчный, мочевой, ихорозный.

Местный ограниченный перитонит — воспалительный ин­фильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. В гинекологической практике это пиосальпинкс, пиовар, ту-боовариальный абсцесс.

Местный неограниченный перитонит — пельвиоперитонит, который может быть закрытым — за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

Распространенный диффузный перитонит — процесс охва­тывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости.

Разлитой перитонит — патологический процесс охватыва­ет более 5, но менее 9 анатомических областей брюшной по­лости.

Общий перитонит — тотальное поражение серозного пок­рова и стенок брюшной полости.

Клиника распространенного перитонита. В развитии пери­тонита выделяют три фазы:

Реактивная фаза протекает на фоне сохраненных компен­саторных механизмов. Общее состояние больной удовлетво­рительное. Повышается температура тела, возникает озноб, тахикардия. Живот болезнен и напряжен, положительные сим­птомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая, возможен парез кишечника. При влагалищном исследовании — пальпа­ция матки и придатков затруднена; задний свод напряжённый и болезненный. В крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Токсическая фаза развивается на фоне увеличения инток­сикации (учащение пульса до 140 ударов в минуту, лихорадка, озноб, гипотония). Возбуждение больной сменяется адинами­ей. Возникает тошнота, рвота, понос, слабость. Язык сухой, обложенный белым налётом. Живот болезненный, напряжён­ный, резко вздут, не принимает участия в акте дыхания, перис­тальтика отсутствует (полная паралитическая непроходимость кишечника). В крови: нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, гипопротеинемия, дисэлектролитемия, нарушения кислотно-основного состояния.

Терминальная фаза проявляется выраженностью всех вы­шеперечисленных симптомов на фоне поражения ЦНС. Боль­ная заторможенная, вялая; отмечается спутанность сознания, бред, галлюцинации. Характерно facies hyppocratica: заострен­ные черты лица, западают глазные яблоки, цианоз слизистых оболочек, кожа серая, покрыта липким холодным потом. Ги­потония вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, учащен­ное. Пульс частый, аритмичный. Разлитая болезненность по всему животу, перистальтики нет. Олигурия. Признаки ДВС-синдрома.

Диагностика не отличается от пельвиоперитонита.

Лечение состоит из 3 этапов: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеопе­рационном периоде.

Предоперационная подготовка проводится в течение 2 ча­сов и включает промывание желудка, инфузионную терапию, в/в введение антибиотиков.

Тактика оперативного вмешательства заключается в уда­лении гнойного очага, санации брюшной полости и ее дрени­ровании под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Проведение интубации кишечника значительно улучшает прогноз. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракци­онной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через дренажи капельно вво­дят 1,5—2 л диализата. Затем все трубки перекрывают на 1—2 часа, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4—6 раз в сутки в течение 3-х дней. В проведении диализа нуж­даются больные в токсической и терминальной фазах перито­нита.

Терапия в послеоперационном периоде включает: антибио­тики широкого спектра действия; инфузионные растворы; коррекцию кислотно-основного состояния; борьбу с парезом кишечника (прозерин 1 мл 0,5 % раствора, 10 % раствор натрия хлорида в/в 20 мл, гипертонические и сифонные клизмы); при гиперкоагуляции: гепарин, фраксипарин, клексан под контро­лем гемограммы и тромбоэластограммы; анальгетики; антигистаминные препараты (димедрол, пиполъфен, лоратадин, фен-карол).

Методы эфферентной терапии: экстракорпоральная гемосорбция, плазмаферез, УФО крови; гипербарическая оксигенация.

Время занятия: 200 минут.

Оснащение занятия: таблицы, муляжи.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1. Какие клинические симптомы характерны для клиники «острого живота»?

2. Какие гинекологические заболевания могут обусловить развитие клиники «острого живота»?

3. Что такое эктопическая или внематочная беременность?

4. Какие виды эктопической беременности вы знаете?

5. Перечислите дополнительные методы диагностики прервавшейся эктопической беременности (при разрыве маточной трубы; трубном аборте).

6. Какие особенности гистологических изменений в соскобе слизистой матки при эктопической беременности?

7. Какой характер пунктата из заднего свода имеет место при прервавшейся трубной беременности?

8. Какой характер пунктата брюшной полости через задний свод имеет место при остром воспалении органов малого таза?

9. Что такое апоплексия яичника?

10. Наиболее частые провоцирующие моменты, ведущие к апоплексии яичника.

11. Клиника апоплексии яичника.

12. По каким признакам отличают апоплексию яичника от трубного аборта?

13. Дополнительные методы исследования при подозрении на апоплексию яичника.

14. Методы лечения апоплексии яичника.

15. По каким клиническим данным дифференцируют апоплексию от трубного аборта?

16. Клиническая картина апоплексии яичника анемической формы; болевой формы; смешанной формы?

17. Тактика ведения больных с апоплексией яичника.

18. Врачебная тактика при подозрении на некроз фиброматозного узла.

19. Клиническая картина нарушения питания миоматозного узла.

20. Основные и дополнительные методы исследования при подозрении на некроз миоматозного узла в генезе «острого живота».

21. Этиопатогенез острого воспаления придатков матки.

22. Клиника острого воспаления органов малого таза, обуславливающая картину «острого живота», методы диагностики и диф. диагностики.

23. Тактика ведения больных с острым воспалением придатков матки с развитием клиники «острого живота».

Date: 2016-07-05; view: 280; Нарушение авторских прав