Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Оперативная хирургия сердца.





Сердце – это тот особенный орган, который “принимает участие всегда и во всем”, во всех наших жизненных переживаниях, в каждом движении от рождениясамого и до последнего вздоха. Его воспевали в песнях, боготворили и ему поклонялись. Не так давно археологи на стенах пещеры Альтаира (Испания) обнаружилирисунок, возраст которого свыше двадцати тысяч лет. На рисунке изображен мамонт, сердце которого выделено красной краской. Кое-кто шутя считает, что такое изображение является первым анатомическим рисунком. Но, очевидно, дело здесь не в анатомии, а в каком-то магическом ритуале – поклонении, где сердце наделено особенной магической силой.

Часто древние люди видели в этом органе источник чрезвычайной энергии. В Эквадоре индейцы приносили в жертву человеческие сердца при посеве полей. Иногда жрец, который руководил ритуалом, вырывал из жертвы сердце и съедал его. У некоторых народов аналогично делали с сердцем льва или с сердцем самого храброго врага, чтобы и самому стать настолько же храбрым и могучим. В древнем Египте сердце было тем единственным органом, который не выбросывали, а бальзамировали вместе с телом. Объясняется это тем, что сердце считали вместилищем человеческого сознания и поступков, свидетелем его деятельности на земле и в загробной жизни. Кстати, в Библии указывается, что сердце является центром ума и сознания. Такая мысль сохранилась и в более поздние времена. Когда в 1849 году умер великий польский композитор Фредерик Шопен, его похоронили на кладбище Пер-лаШез в Париже, а сердце композитора было перевезено на родину и замуровано в стену Варшавского костела св. Христа, вблизи которого он жил в юности. Но как и любой другой орган человеческого тела, оно может быть поражено самыми разнообразными болезнями, которые требуют хирургического лечения.

Хирургия сердца – самый молодой раздел хирургии. В сущности, он начал быстро развиваться за последние 40-50 лет. Хотя отдельные попытки оперативного вмешательства на сердце, главным образом, по поводу разнообразных ранений или перикардитов делались и раньше. Рассечение плевральной полости, явленияплевро-пульмонального шока, острая сердечно-сосудистая недостаточность всегда были грозными осложнениями при оперативных вмешательствах на органах грудной полости и, в частности, на сердце. Это и замедляло развитие кардиохирургии. Долгое время сердце считали органом, недоступным для скальпеля хирурга. При случае напомнить, что в 1885 г. известен австрийский хирург Т. Бильрот, основатель желудочной хирургии, в своих лекциях и публикациях заявил: “Хирург, который пытается сделать операцию на сердце, рискует потерять уважение своих коллег”. Но жизнь опровергла эти предостережения.

Еще в ХVІ ст. французский хирург Амбруаз Паре утверждал, что оперировать на сердце можно. А поводом к этому послужил такой случай. В дом “первого хирурга короля” – такой был титул Амбруаза Паре – забежал, задыхаясь, прохожий. Врача срочно вызывали к умирающему. Схватив сумку с инструментами, Паре поспешил к месту приключения. Толпа расступилась, пропуская врача. На мостовой лежал человек. Паре опустился на колени, разрезал на нем одежду. Мужчина был мертв. Несколько минут назад он умер от раны в сердце в результате дуэли.

В том, что средь бела дня на улице Парижа двое скрестили шпаги, не было ничего странного. Столкновения между дворянами в то время были обычным делом.Необычным было другое. Дуэль состоялась не здесь, а на противоположном конце улицы, потому что, разговаривая с очевидцами, Паре установил, что, получив смертельный удар шпагой в сердце, раненый не умер сразу, даже не упал, а погнался за своим противником. Преследуя его, он пробежал около двухсот метров и без чувства упал на землю. Паре задумался: мужчина, раненый в сердце, сломя голову бежал почти четверть мили. Значит, такое ранение не является безусловно смертельным?! А раз так, то его можно лечить. Однако прошло много лет, прежде чем медики отважились на такие операции. Только в 1896 г. харьковский хирург Г.А. Подрез осуществил успешное ушивание раны сердца 18-летней девушки. Потом и другие хирурги начали операции на перикарде и сердечной мышце. Однако все эти оперативные вмешательства имели преимущественно случайный характер. Только с бурным развитием физиологии и особенно такой науки, как анестезиология, хирургия сердца становится достоянием известных клиник в передовых странах мира. До развития хирургии сердца побуждал и рост кардиопатологии.

Впервые операцию на сердце по поводу недостаточности аортальных клапанов выполнил Тюфье в 1914 г. Операция закончилась успешно. После Тюфье и другие хирурги делали попытку оперировать на сердце – Дуаен, Кетлер. Но бурного развития кардиохирургия до 20-х годов нашего века не приобрела. Только в 1925 году Кетлер в Германии осуществил первую в мире митральную комисуротомию.

Начиная с 1945 г., хирургия сердца начинает развиваться сразу в нескольких странах.

Так, в 1954 г. Бейцо (США) доложил о результатах тысячи митральных комисуротомий с летальностью 8 %. Он впервые сделал операцию при сужении аортальных клапанов.

Большой вклад в развитие хирургии сердца сделал шведский хирург Крефорд. Кстати, он впервые выполнил операцию по поводу коарктации аорты.

В Советском Союзе хирургия сердца начала развиваться позже, чем в западных странах, преимущественно с 50-х годов. Развитие хирургии тесно связано с именами А.Н. Бакулева и П.А. Куприянова, а также их учениками: Е.М. Мешалкиным, В.І. Бураковским, Б.В. Петровским. На Украине впервые операция на сердце по поводу ранения левого предсердия выполнена в 1954 г. проф. О.М. Авиловым. Первая операция по поводу тетрады Фалло выполнена 25 февраля в 1955 г. академиком Амосовым Николаем Михайловичем. В Тернополе первые операции на сердце были выполнены профессором М.В. Даниленком в 1958 году.

Хирургия сердца включает у себя операции на перикарде, миокард и крупных сосудах, которые выносят и приносят кровь к сердцу.

Околосердечная сумка является замкнутым серозным мешком, который состоит из двух листков: внутреннего (висцерального), который устилает сердце и стенки крупных кровеносных сосудов (эпикард), и пристеночного (париетального), который прилегает к органам, которые окружают сердце – перикард. В участке больших сосудов имеет место переход париэтального листка в висцеральный. Между внутренней поверхностью перикарда и эпикарда есть узкая щелеобразнаяполость околосердечной сумки, которая содержит небольшое количество жидкости. Она протягивается от начальной (исходной) складки на восходящей аорте возле места перехода ее в дугу к диафрагме. Верхняя граница переходного отдела перикарда проектируется в большинстве случаев на уровне ІІ ребра, а нижняя – на уровне прикрепления хрящей ІV-V ребер к грудины. По данным Г.С.Вавилова, независимо от возраста, пола и формы грудной клетки экстраплевральная часть перикардапроектируется на передний конец VІ, VІІ левых ребер.

Листки околосердечной сумки отличаются друг от друга не только по размещению, но и по внешнему виду. Внутренний листок (эпикард) тонок и прозрачен. Покрывая сердце, он находится в очень тесной связи с миокардом. С анатомической и хирургической точек зрения висцеральный листок околосердечной сумки принадлежит к сердца.

Париетальный листок (перикард) не прозрачен. Через него можно только догадываться о форме сердца. За высказыванием известного венгерского хирурга Надя, он закрывает сердце так, как мокрое полотно закрывает статуэтку. Перикард выполняет опорную, защитную и разграничительную функции. Он играет важную роль при сокращении сердечной мышцы. Нарушение его герметизма после операций на сердце ведет к развитию перикардектомичного синдрома.

За формой перикард у взрослых напоминает срезанный конус, основа которого на диафрагме, а верхушка на восходящей аорте.

Перикард условно делят на ряд областей. Так, А.С. Вишневский (1935), В.П. Воробьев (1960) в перикарде различают пять стенок: 1) груднинно-реберную (переднюю), 2) заднюю (дорсальную), 3) диафрагмальную (нижнюю), 4) две боковые (средостение).

1. Груднинно-реберную стенку детально описал Н.И. Пирогов (1854) в своем атласе рисунков из замороженных трупов. Передняя поверхность околосердечной сумки лежит за грудиной. А.Р.Войнич-Сяножецкий отмечает, что передняя стенка слева прилегает не только к грудине, но и к ребрам. Эта поверхность свободна от плевральных мешков. Учитывая такой анатомический факт, хирурги предлагают левое загруднинное пространство использовать для пункции и доступов к перикарду.

Большое практическое значение имеют данные о нижнем контуре передней стенки перикарда. Его нижняя граница не постоянна, часто спускается к надчерев’я, то есть на 1-4 см ниже уровня грудины. Такое явление встречается в 95 % случаев и широко используется для загруднинного доступа к перикарду при выполнении пункции.

2. Средостенные (боковые) стенки перикарда составляют большую часть париэтального листка околосердечной сумки. Они на всем протяжении, за исключением незначительных областей возле легочных сосудов, покрыты медиастинальной плеврой. Перикард и плевра в средних участках этих стенок срослись друг с другом. А поэтому медиастинальная плевра принимает участие в боковой фиксации сердца. Между перикардом и медиастинальной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв в сопровождении перикардиально-диафрагмального сосудистого пучка. Диафрагмальные нервы топографически размещаются спереди от корня легких. Правая и левая стенки околосердечной сумки имеют также большое практическое значение, потому что именно через эти стенки осуществляют доступы к сердечному комплексу. Учитывая тот факт, что перикард тесно сросся с медиастинальной плеврой, рассечение его в этом месте будет сопровождаться пневмотораксом. Через эти стенки делают доступ к легочной артерии и бронхам при оперативном лечении рака легких (Л.К.Богуш).

3. Диафрагмальная (нижняя) стенка околосердечной сумки обращена в сторону диафрагмы и плотно срослась с ней. У детей такое срастание более слабо и легко поддается расслоению. Диафрагмальная стенка по форме напоминает треугольник, основа которого обращена кпереду, а вершина отвечает месту прохождения нижней полой вены.

По данным В.П. Воробьева (1936), зона срастания околосердечной сумки с диафрагмой не ограничивается только сухожильным центром, а распространяется и на мускульную часть диафрагмы. Это дает возможность использовать переднюю область сухожильного центра диафрагмы как ориентир для экспериментального доступа в полость околосердечной сумки через грудинно-брюшную перегородку. Тем более, что область этой стенки размещена спереди от венечной связки печени.

4. Задняя стенка околосердечной сумки имеет наиболее сложное строение. Поэтому не случайно, что хирургической анатомии задней стенки перикардапосвящена специальная монография Г.Н. Топорова (1960), в которой с исчерпывающей полнотой изложены ее конструктивные особенности. Она имеет приблизительно треугольную форму. Правая граница задней стенки перикарда проходит от нижней полой вены вверх, захватывая обе правых легочных вены, устьеверхней полой, а дальше продолжается поперечно по задней стенке левого предсердия к устью легочных вен. В пределах задней стенки околосердечной сумки размещена переходная складка перикарда в эпикарде.

 

 

Рис.6.1. Околосердечная сумка (передняя поверхность).

К задней стенке перикарда сзади прилегают органы средостения. Соотношение его с соседними органами разнообразно. Чаще всего к верхнему отделу задней стенки прилегают дистальная часть трахеи, начальные отделы бронхов, правая легочная артерия. Нижний отдел задней стенки стыкуется с пищеводом, плевральными мешками, блуждающими нервами. Верхние и нижние края задней стенки перикарда достаточно часто отделены от пищевода прослойками клетчатки.

Академик Л.К. Богуш в 1976 г. предложил осуществлять доступ к пищеводу через заднюю стенку перикарда. Правда, тяжело согласиться, что этот доступ займет ведущее место в хирургии пищевода.

Околосердечная сумка сзади фиксирована позвоночно-перикардиальными связками, которые идут по боковым стенкам аорты. Благодаря высокому и сложному размещению артериальной и венозной зон перехода перикарда в эпикард в полости околосердечной сумки образуется ряд четко выраженных карманов (закоулков, пазух, бухт), которые заключают в себе незначительное количество серозной жидкости.

Точные данные относительно топографо-анатомических особенностей карманов перикарда всегда были в центре внимания клиницистов. По данным Г.Н. Топорова, различают 9 заворотов, но многие исследователи не согласны с таким утверждением и выделяют, с точки зрения практики, только 4-5 карманов. Но и эти карманы не всегда постоянны. Позволю себе детальнее остановиться на описании лишь наиболее значительных карманов околосердечной сумки, которые имеют практическое значение.

1) Одним из постоянных карманов околосердечной сумки есть поперечная пазуха перикарда, что являет собой сквозную щель, образованную спереди и сверху задней поверхностью восходящей части аорты и легочного ствола, сзади – эпикардом, что покрывает левое и правое предсердие, передней поверхностью верхней полой вены, снизу – левым и правым передсердями. Ход поперечной пазухи имеет косое направление сверху вниз и справа налево. Высота ее 1,5-2 см, длина ее 7-9 см. Таким образом, поперечная пазуха охватывает аорту и легочный ствол сзади и по бокам, что имеет практическое значение при внутриперикардиальныхоперативных доступах к этим сосудам, например, при ликвидации баталового пролива.

2) Косая пазуха перикарда размещена в нижнем отделе задней стенки околосердечной сумки. Г.Н. Топоров называет этот карман косым межвенозным заворотом. Передняя стенка этого синуса ограничена задней стенкой левого предсердия, а именно висцеральным листком перикарда, что покрывает эти отделы сердца, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечным отделом легочных вен, справа – нижней полой веной. Эта пазуха является местом накопления патологической жидкости, а ее объем не превышает 30 куб. см.

3) Передненижний карман размещен в угле между грудиной и диафрагмой и образован за счет париетального листка околосердечной сумки. Этот карман никогда не заполняется сердцем полностью. По Напалкову (1902), она проектируется от нижнего края пятого левого реберно-груднинного соединения к основемечеобразного отростка. Этот карман составляет определенный интерес для хирургов, поскольку это самая низкая точка околосердечной сумки, а соответственно здесь может накапливаться потовыделение или гной при патологических состояниях. Здесь чаще всего делают пункцию перикарда с диагностической или лечебной целью.

Околосердечная сумка принадлежит к числу хорошо васкуляризованих органов. Главным источником кровоснабжения перикарда являются внутригрудные, бронхиальные и нижние диафрагмальные артерии.

От внутренней грудной артерии отходит перикардо-диафрагмальная артерия, которая является источником кровоснабжения для большей части перикарда. Главным источником кровоснабжения внутреннего листка околосердечной сумки являются венечные сосуды. Между сосудами внешнего и внутреннего листков всегда есть большое количество анастомозов. Это широко используется в хирургии для улучшения кровоснабжения миокарда при хронической венозной недостаточности (операция Фиески). Отток крови от перикарда осуществляется по одноименным венам. Лимфатическая система перикарда представлена двумя системами: субэпикардиальной и интраперикардиальной. Они анастомозируют между собой и с лимфатической системой сердца. Лимфатические капилляры играют важную роль в резорбции и транссудации жидкости. Транссудация жидкости в полости перикарда и ее резорбция могут нарушаться. Как результат это может привести к накоплению в полости перикарда жидкости и нарушения функции сердечной мышцы.

 

 

Рис. 6.2. Околосердечная сумка (задняя поверхность).

 

Регионарными лимфатическими узлами является средостенные и загруднинные. Иннервация перикарда осуществляется за счет блуждающих, симпатичных идиафрагмальных нервов, а также частично и междуреберных нервов.

Пункция околосердечной сумки проводится с диагностической или лечебной целью. Однако эти задания чаще решаются совместно, то есть при диагностической пункции перикарда могут быть одновременно проведенные и лечебные средства (отсос патологического содержимого из сумки, введение лекарственных средств). Мнение о проведении пункции перикарда впервые выразил Гален. Однако практическое применение эта методика приобрела лишь в 1819 г. Впервые ее выполнил Romero. В частности, он предложил проводить прокол перикарда через трепанационные отверстия в груднине.

Большую роль в усовершенствовании методики и техники пункции перикарда сыграло предложение известного французского хирурга Larrey, который в 1829 г. опубликовал новый способ парацентеза околосердечной сумки через угол между левой реберной дугой и мечеобразным отростком. И в наше время этот способ естьодной из классических и преобладающих методик.

При проколе околосердечной сумки больному предоставляют высокое сидячее положение. Под спину на уровне нижних грудных позвонков подкладывают подушку, чтобы сместить органы брюшной полости и максимально приблизить передненижнией синус перикарда к передней брюшной стенке. В лежащем положении пункция не дает желаемых результатов, поскольку жидкость смещается в задние отделы перикарда, а сердце будто плавает в жидкости.

 

 

Рис. 6.3. Проекция перикарда на переднюю грудную стенку.

 

При пункции используются длинные иглы (8-10 см) с коротко отточенным острием для предотвращения ранением коронарных сосудов и миокард.

В настоящее время предложено большое количество способов для осуществления диагностических и лечебных пункций околосердечной сумки. В зависимости от места введения иглы через грудную стенку их можно подразделить на четыре основных группы: 1) междуреберные, 2) подреберные, 3) трансстернальные, 4)субстернальные.

І. Междуреберные способы вызывают больше исторический интерес. Их можно выполнить из точек слева возле края грудины:

а) Шарпа – в третьем межреберье;

б) Пирогова – в ІV межреберье;

в) Бейцо – в V или VІ;

г) Войнич-Сяножецкого – в VІ межреберье возле грудины справа;

д) Шапошникова – в ІІІ межреберье справа.

Стоит заметить, что эти способы достаточно опасны, поскольку могут сопровождаться ранениям коронарных сосудов и раздражением важных рефлексогенных зон. Вместе с тем, при увеличении печени, наличии асцита междуреберная пункция может быть способом выбора.

 

 

Рис. 6.4. Варианты пункции полости сердечной сумки, а – за Лареем, б – за Бейцо.

ІІ. Подреберный способ, предложенный Лареем, используется чаще всего. При этой пункции прокол выполняют у угле, образованном местом прикрепления кгрудине хряща VІІ ребра и мечеобразным отростком, то есть через точку Ларея. После анестезии мягких тканей пункционную иглу направляют снизу вверх под углом 45 к передней брюшной стенке. Угроза ранения венечных сосудов, которые значительно смещаются к диафрагмальной поверхности, незначительна.

Трудности пункции по Ларею возникают при воронкообразной форме грудной клетки, значительном вздутии живота, а также при увеличении печенки.

ІІІ. Трансстернальный – через трепанационное отверстие, в груднине.

ІV. Субстернальный (субксифоидальный) – способ Марфана.

Больной на спине с приподнятым туловищем под углом 30. Прокол делается непосредственно под верхушкой мечеобразного отростка грудины. Игла направляется вверх к задней поверхности грудной кости на глубину 2 см, дальше под углом 30-45 в направлении к спине. Расстояние от места прокола к полости сумки составляет 3-5 см. Эта пункция позволяет избежать возможного прокола легочной ткани.

V. Катетеризация околосердечной сумки после ее пункции.

Вместо отдельных проколов Шмид и Кудач (1961) предложили вводить через иглу большого диаметра полиэтиленовый катетер. Катетеризация позволяет путем изменения положения больного полно опорожнить околосердечную сумку. Кроме того, она позволяет проводить контроль за появлением жидкости в перикарде.

Иногда при долгосрочном потовыделении в перикарде образуются слипчивые перикардиты, которые в значительной мере снижают жизнедеятельность миокард через его сжатие, а нередко ведут к летальному концу. В таких случаях пункция и катетеризация перикарда не могут удовлетворить врача. Нужно использовать более радикальные методы лечения, в частности высекание отдельных областей перикарда. Доступ для перикардэктомии осуществляют через груднину (для правой половины сердца) или по межреберье с резекцией нескольких ребер.

В настоящее время очень широко используют способ Рена (в 1987 г.). Суть его в том, что: 1) доступ к перикарда осуществляют косой стернотомией: разрез ведут от правого реберно-мечобразного угла к левому краю грудины в ІІІ межреберье;

2) околосердечную сумку освобождают от срастаний и максимально удаляют измененные частицы перикарда, хранят целыми при этом диафрагмальные нервы;

3) пластику перикарда осуществляют фасциально-мышечным лоскутом.

Большой вклад сделали в перикардэктомию акад. А.М. Бакулев, Ф.Г. Углов, Б.В. Петровский. В частности Б.В. Петровский предложил доступ – волнообразнуюстернотомию. Кроме этого, Петровским было показано, что удалять перикард надлежит сначала из передней, боковой стенок к диафрагмальным нервам, а дальшедиафрагмальную часть. Сжимающий перикард вызывает склеротические изменения в миокард и коронаросклероз. Это негативно отражается на последствиях операции.

Очень часто во время операции может наступить острая сердечная недостаточность, расширение сердца. Чаще всего это наступает при наличии дефектов в перикарде. Потому после удаления областей перикарда нужно провести его пластику.

В этом направлении интересные исследования сделаны В.С. Степановым (1972). В частности, для пластики им было предложено использовать мышечные лоскуты на сосудистой ножке. Даже в отдаленные сроки они не дают срастаний из епикардом.

Различают три основных положения сердца: косое, поперечное и вертикальное. Установлена коррелятивная зависимость степени наклона сердца от конституции. У людей с широкой грудной клеткой (брахиморфное телосложение) сердце размещено по большей части поперечный, у людей с узкой и длинной грудной клеткой (долихоморфное телосложение) оно расположено более вертикально.

 

 

Рис. 6.5. Передняя поверхность сердца.

 

 

Рис. 6.6. Задняя поверхность сердца.

 

Перикард покрывает сердце. Сердце является органом, который обеспечивает движение крови по сосудам. Оно являет собой насос, который неутомимо работает на протяжении всей жизни человека. Правильнее сказать, что сердце состоит из двух насосов, которые проталкивают кровь через большой и малый круги кровообращения. Проталкивание крови в сосуды под определенным давлением осуществляется периодическими сокращениями мускульных стенок сердца, в результате чего уменьшается объем его камер, а кровь через отверстия при открытых клапанах выталкивается в сосуды. В целом сердце имеет форму неправильного конуса. Размещено сердце в нижнем отделе переднего средостения между плевральными полостями.

Сердце развивается из двух симметричных зачатков спланхичной мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития, которые сливаются позже в одну трубку. Размещено оно в участке шеи. Благодаря быстрому росту трубки и удлинения ее, она образует S-подобную петлю. Первичные сокращения сердца начинаются на очень ранней стадии развития, когда мускульную ткань в его стенках едва можно распознать. Сердце первым начинает сокращаться и последним заканчивает свои движения.

Дальше S-подобная трубка увеличивается, происходит деление однополостного сердца на правая и левая половины. Это деление начинается с образования перегородки передсердь, которая начинает свой рост из задневерхнеї стенки передсердь. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два: левое с легочными венами и правое с полыми венами. В результате нарушения ембріогенезу могут возникнуть вроджені пороки. Часто встречаются дефекты перегородки. Перегородка передсердь имеет в середине овальное отверстие, через которое в зародышевом кровообращении часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. Желудочки также делятся на правый и левый путем роста перегородки снизу. Конечное деление сердца заканчивается разъединением артериального ствола на аорту и легочный ствол.

В постнатальном периоде овальные отверстия, а также соединения между легочным стволом и аортой закрываются. Незарастание их или недоразвитие какого-либо из элементов ведет к образованию вроджених изъянов. Например, тетрада Фалло: стеноз легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки, смещения аорты вправо, гипертрофия правых отделов сердца.

Сердце большей своей частью (2/3) лежит в левой половине грудной полости, меньшей частью (1/3) в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади заранее. Форма сердца не постоянна и зависит от возраста, конституции. В сердце различают 3 поверхности: переднюю (груднинно-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и заднюю (позвоночную). Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудины и реберных хрящей, отделяясь от них перикардом. По бокам она отделена от передней грудной стенки, кроме перикарда, реберно-медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность образована небольшой частью правого предсердия, большей частью правого желудочка, ушком левого предсердия и верхушкой левого желудочка.

На передней поверхности сердца различают две борозды: венечную и переднюю продольную. Венечная борозда проходит по границе, которая разделяет предсердие от желудочков. В этой борозде размещаются правая и левая венечные артерии. Передняя продольная борозда отвечает вентральному краю межжелудочной перегородки. В передней продольной борозде проходит нисходящая межжелудочковая ветвь левой венечной артерии.

Задняя поверхность сердца прилегает к органам заднего средостения – пищевода и грудной аорты. Эту поверхность составляют левое и правое предсердие и частично левый желудочек. При этом следует иметь в виду, что часть левого предсердия не покрыта перикардом, а именно этой своей частью сердце прилегает к пищеводу.

Нижняя поверхность образована в основном за счет левого желудочка и частично – правого.

Правая граница сердца образована за счет верхней полой вены и правого предсердия; левая – легочной артерией и ушком левого предсердия; нижняя – правым желудочком и частично левым.

Уровни, которые отвечают границям сердца, отмеченные ниже:

Правая граница идет дугообразно от верхнего края ІІІ к нижнему краю V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см от правой стернальной линии. Нижняяграниця протягивается от нижнего края V реберного хряща косо, влево и вниз, к пятому левому междуреберному промежутку – не доходя 1 см к левойсереднеключичной линии. Левая границя в промежутке I-ІІ ребер на 2 см от края грудины, от ІІІ ребра и до нижней границы, то есть V реберного хряща на расстоянии 1,5-2 см к середине левой среднеключичной линии.

Правое предсердно-желудочковое отверстие и тристулковий клапан определяются на правой половине грудины по линии, которая соединяет грудной конец V правого ребра с внешним концом хряща ІV левого ребра.

 

Рис. 6.7. Скелетотопия отверстий сердца.

Левое предсердно-желудочковое отверстие – на уровне ІІІ междуреберного промежутка на левой половине грудины. Аортальный клапан возле левого краягрудины на уровне ІІІ междуреберного промежутка (рис. 6.7.).

Кровоснабжение сердца человека осуществляется двумя основными сосудами – правой и левой венечными артериями, которые начинаются от аорты сразу выше полулунных клапанов. Тот факт, что сосуды сердца начинаются с пазух аорты, свидетельствует о том, что в фазу систолы их устя будут закрыты створками полулунных клапанов. Следовательно, кровоснабжение сердца происходит в фазу диастолы. Полулунные клапаны в этот период будут закрытыми и кровь свободно проникает в коронарные сосуды. Кровотоку через артериальные и венозные сосуды способствует расслабление миокард в фазу диастолы.

Левая венечная артерия выходит из левой пазухи аорты. Она представлена коротким, широким стволом длиной 8-10 мм, который делится на 2-3 больших ветви: переднюю межжелудочковую, что размещается в передней продольной борозде; огибающую ветвь, которая проходит в венечной борозде на диафрагмальнуюповерхность сердца; кроме того, может быть непостоянная диагональная ветвь, которая берет свое начало в месте деления левой венечной артерии.

Правая венечная артерия начинается в правой пазухе аорты, проходит между ушком правого предсердия и артериальным конусом. Дальше она проходит по венечной борозде между правым предсердием и желудочком, переходит на заднюю поверхность, где и заканчивается задней межжелудочковой артерией.

Каждая венечная артерия имеет определенные зоны кровоснабжения. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают преимущественно левую половину сердца: левое предсердие и ушко, переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

Правая венечная артерия кровопостачає правую половину сердца: правое предсердие, заднюю стенку и часть передней правого желудочка, межпредсердную и заднюю треть межжелудочковой перегородки, часть задней стенки левого желудочка.

С появлением трудов В.Н. Шевкуненка и его школы появилась возможность рассматривать строение венечных артерий по двум основным типам – магистральному и рассыпному. По данным М.С. Лисицина, магистральный тип строения левой венечной артерии встречается в 50 % случаев, рассыпной – в 36 %, переходный – в 14 %.

 

Рис. 6.8. Артерии сердца.

 

Правая венечная артерия делится по магистральному типу в 87 % случаев, в 13 % тип разветвления приближается к рассыпному.

Это имеет существенное практическое значение, потому что тромбоз одной из магистралей ведет к значительному некрозу стенки.

 

Рис. 6.9. Вены сердца.

Кровь от сердца будет оттекать по венам сердца. При этом, от левых отделов сердца и частично из правого желудочка кровь собирается в венечный синус, который размещен на задней поверхности сердца в промежутке между желудочками и передсердями и открывается в правое предсердие. Кровь от правого предсердия будет оттекать в вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Есть дополнительные тонкостенные венозные коллекторы, которые открываются в камеры сердца. Это так называемые вены Табезия-Вьесена. В условиях повышенной нагрузки на сердце через эти сосуды происходят частичные выбросы крови непосредственно в полости желудочков и передсердь, что обеспечивает минутный объем кровообращения, а соответственно, оптимальные условия для поступления к кардиомиоцитам питательных веществ и кислорода.

Иннервация сердца происходит за счет симпатичных, парасимпатических нервов. Эти нервы образуют переднее и заднее аортальное сплетение. Ветви от них идут к мышце сердца. Сердце имеет ведущую систему, которая осуществляет координацию работы отдельных его камер и в целом его ритмичную деятельность. Элементы ведущей системы заложены в миокард (рис. 6.10.). Это предсердно-желудочковый, синусно-предсердный узлы и предсердно-желудочковый пучок. При нарушении их проводимости могут наступать блоки.

 

 

Рис. 6.10. Ведущая система сердца.

 

В настоящее время доступы, которые применяют в кардиохирургии, можно разделить на две группы: I. Доступы с формированием лоскутов из мягких тканей: 1) экстраплевральные; 2) трансплевральные. ІІ. Линейные: междуреберные; черезгруднинные:

а) продольные – доступ к правой половине сердца; бы) Т-образные; в) поперечные; г) косые и волнообразные.

 

Рис. 6.11. Тампонада раны сердца пальцем.

В случаях ранения сердца доступ к нему выбирают в зависимости от локализации ранового канала. Универсальным доступом является стернотомия иличерездвуплевральный доступ.

Перикард вскрывают широким разрезом параллельно и медиальнее от диафрагмального нерва. Рану сердца закрывают пальцем. Дальше на рану налагают узловые или П-образные швы с помощью атравматичной иглы. Долгое время при наложении швов на сердце старались избежать увлечения в шов ендокарда.

 

Рис. 6.12. ушивание раны сердца отдельными узловыми швами.

 

Хирурги считали, что на выступающих нитях швов в полостях сердца образуются тромбы. Но применение синтетических нитей (капрону) предупреждает оседание элементов крови на них, да и очень большая скорость кровотока в полостях сердца предупреждает образование тромбов. Потому в настоящее время в шов смело захватывают и эндокард. После зашивки раны сердца перикард сшивают редкими узловыми швами и обязательно дренують резиновой или пластмассовой трубкой. Это необходимо для избежания накопления крови в полости с возможным развитием тампонади сердца.

Главное место в кардиохирургии занимают операции по поводу пророков сердца (вроджених, приобретенных).

Date: 2016-11-17; view: 598; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию