Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Оперативная хирургия органов грудной клетки





Грудная стенка.

Истоки развития грудной хирургии берут свое начало в глубокой древности.

Известно, что еще Гиппократ делал попытку установить основные клинические проявления острой эмпиемы плевры. Для удаления гноя он советовал вскрывать стенку плевральной полости ножом или раскаленным железом. С целью лучшего освобождения полости плевры от гноя Гиппократ пользовался дренажами, укарачивая их по мере расправления легких. Но рекомендации Гиппократа были, к сожалению, надолго забытые. Лечение гнойных плевритов проводилось консервативно.

Отставание развития торакальної хирургии было связано с плохой осведомленностью врачей о причинах заболеваний легких и плевры. На протяжении длительного времени врачи не выделяли в отдельную патологию пневмонии и плевриты. Лишь в начале ХІХ века выдающийся французский клиницист Лаенек впервые описал плеврит как самостоятельное заболевание. Однако лечения его проводили пункциями, даже тогда, когда плеврит осложнялся эмпиемой.

В 80-х годах прошлого века открывается новая эра в лечении гнойных плевритов. Это было связано с введением в медицинскую практику такого простого оперативного вмешательства, как торакотомия с резекцией ребра. Результатом этого простого нововведения стало резкое уменьшение летальных последствий при остром гнойном плеврите. Технически простая операция торакотомия с резекцией ребра получила распространение во всем мире и до настоящего времени не потеряла своего значения.

С введением торакотомии шире использовались и методы асептики и антисептики. Однако летальность после таких операций оставалась еще достаточно высокой – 25-30 %. Основными осложнениями были шок, пневмоторакс. Потому большое значение мало введения таких современных методов обезболивания, какваго-симпатическая блокада, интубационный наркоз, местная инфильтрационная анестезия.

Грудь как топографо-анатомическая область ограничена краниально яремной вырезкой грудины, ключицами, а дальше линией, проведенной от акромиальногоотростка ключицы к остистому отростку VІІ шейного позвонка. Нижняя граница груди очерчена линией, которая идет от мечеобразного отростка через края реберных дуг, концы ХІ и ХІІ ребер к остистому отростку ХІІ грудного позвонка. Конечно, эти границы условны, потому что некоторые органы брюшной полости хоть и лежат под диафрагмой, но они размещены выше нижней границы груди (печенка, желудок), а купол плевры в большинстве случаев выступает над ключицей. В области груди различают грудную стенку, основу которой составляют кости грудной клетки, покрытые мягкими тканями, и грудную полость с включенными у нее внутренними органами. Она соединена сверху с участком шеи, снизу – с брюшной полостью. Верхнее отверстие грудной клетки ограничено первым грудным позвонком, первой парой ребер и верхним краем грудины. Через отверстие проходят начальные отделы дыхательных путей, пищеварительного тракта и важные сосудисто-нервные образования. Нижнее отверстие грудной клетки ограничено телом ХІІ грудного позвонка, нижними краями двенадцатых ребер, передними концами одиннадцатых, реберными дугами и мечеобразным отростком. Размещенная здесь диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Грудная клетка, покрытая мышцами, за формой напоминает конус, основой направленный кверху; скелет грудной клетки, напротив, конусообразно расширен книзу.

Различают две крайних формы грудной клетки: 1) широкую и короткую; 2) узкую и длинную. Для широкой грудной клетки характерным является большой эпигастральный угол, что достигает до 120°, а также увеличен индекс ширины (отношение поперечного размера к переднезадньему). При узкой грудной клетке эпигастральный угол колеблется от 90° до 100°, индекс ширины меньше 130. При этом ребра имеют косое направление. Форма грудной клетки зависит от возраста, пола, профессии и состояния внутренних органов. В новорожденных, в результате относительно больших размеров печенки, она характеризуется большимпереднезадним диаметром и горизонтальным размещением ребер. У взрослых – поперечный размер преобладает над переднезадним, а ребра принимают косое положение. Грудная клетка у женщин относительно короче и более широко. У мужчин она длиннее и уже.

Почти у каждого человека имеет место асимметрия грудной стенки, что тесно связано с большей функциональной нагрузкой определенного плечевого пояса. У спортсменов асимметрия груди находится в определенной зависимости от спортивной специальности.

Патологические процессы грудной стенки, особенно скелета, или внутренних органов грудной или брюшной полости, также могут привести к значительным изменениям формы грудной клетки. Встречаются и врожденные дефекты грудной клетки, которые ведут к нарушению ее формы (куриная грудь, воронкообразная грудь).

Изучение формы строения грудной клетки составляет не только теоретический интерес, но и имеет большое практическое значение. Потому что в зависимости от формы клетки положения органов будет разным.

Грудную стенку делят на 10 областей: пять на передней поверхности и пять на задней. Спереди: 1) область грудины или передняя срединная; 2) передневерхняяобласть (две парные) или подключичная; 3) передненижние (парные) области (рис. 1.1).

 

Рис. 1.1. Области передней поверхности грудной стенки.

Сзади: 1) лопаточные области; 2) межлопаточная непарная область; 3) задненижние парные области (рис. 6.2).

 

Рис. 1.2. Области задней поверхности грудной стенки.

Однако такое деление не всегда может дать воображение о проекции органов или имеющегося патологического процесса на грудную стенку. Потому для более точного определения границь органов или топической локализации патологических процессов на грудную стенку принято проводить вертикальные линии. Передняя срединная линия, которая проходит через середину грудины; груднинна линия – проведенная вдоль внешнего края грудины; окологрудинная – размещенная на среднем расстоянии между грудинной и среднеключичною линиями; среднеключичная линия – проходит через середину ключицы; передняя подмышечная линия – отвечает внешнему краю большой грудной мышцы; задняя подмышечная линия – отвечает внешнему краю широчайшей мышцы спины; средняя подмышечная линия – проводится от наивысшей точки подмышечной ямки вниз; задняя срединная линия – проходит через остистые отростки позвонков; позвоночная линия – проводится вдоль поперечных отростков позвонков; околопозвоночная линия – лежит на ровном расстоянии между позвоночной и лопаточной линиями; лопаточная линия – очерчивает медиальный край лопатки. Деление грудной стенки на переднюю и заднюю проходит через среднюю подмышечную линию.

Костная основа грудной стенки извне покрыта мышечно-апоневротическим слоем, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Кожа груди в передних и боковых отделах тонка, подвижная, на спине утолщенная и плохо берется в складку. В более толстые кожи размещаются потовые, сальные и апокринові железы. Артерии и вены в более толстые кожи образуют многослойную сетку.

Иннервация кожи спереди, в участке подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, спереди и по бокам – ветвями семи парных междуреберных нервов, и в пределах спины – задними ветвями грудных нервов от Д1 – Д9.

Степень развития подкожной клетчатки индивидуально разная. В передних отделах груди подкожная клетчатка пышна, крупночасточкова, на спине же она мелкодольчатая и содержит много сполучнотканинних элементов, которые и ограничивают подвижную кожи. В жировой клетчатке проходят артерии, которые питают кожу (ветви латеральной грудной артерии, междуреберных). Вены подкожной клетчатки в участке передней поверхности груди анастомозують как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, в результате чего при опухолях средостения, которые вызывают нарушение оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а порой, при резко выраженных застоях, имеет место отек клетчатки. При нарушении оттока крови в систему нижней полой вены хорошо видные расширены подкожные вены в нижних и боковых отделах передней стенки груди. Следует заметить, что вены грудной стенки играют роль коллатералей при повышении давления в портальной системе.

За подкожной клетчаткой размещена поверхностная фасция, которая образует капсулу для молочной железы, а глубже прилегает мышечно-апоневротичныйслой грудной стенки.

В участке, который отвечает границам грудины, этот слой незначителен и представлен только собственной фасцией, укрепленной сухожилковими волокнами, крепко сросшимися с надкостницей грудины. Причем надкостница грудины значительно утолщена как спереди, так и сзади за счет врастания у него плотных волоконохрястя реберных хрящей. Спереди оно укрепляется сухожилковими волокнами мышц, которые берут свое начало от грудины. Переплетенные в разных направлениях волокна предоставляют надкостнице грудины особенной прочности, благодаря чему при переломах оно хранит целость грудины без смещения обломков.

В передневерхней области груди мускульный слой хорошо выражен и состоит из большой и малой грудных мышц. Мышцы груди окутаны в сполучнотканинніфутляры, которые образованы за счет грудной фасции.

Большая грудная мышца – лежит поверхностно, начинается тремя частями: а) ключичной – от нижней поверхности ключицы; бы) груднинно-реберной – от рукоятки и тела грудины, а также от хрящей пяти верхних ребер (с ІІ по VІІ); в) абдоминальной – от переднего листка влагалища прямой мышцы живота.Прикрепляется мышца к гребню большого горба плечевой кости (рис. 1.3).

 

Рис. 1.3. Поверхностные мышечные слои передней поверхности грудной стенки.

Малая грудная мышца берет начало от ІІ до V ребер и прикрепляется к клювообразному отростку лопатки. Под большой и малой грудными мышцами содержатся хорошо выраженые клетчатые пространства (субпекторальные), которые непосредственно переходят в подмышечную ямку. Широкое соединение клетчатых пространств грудной стенки с клетчаткой подмышечной ямки и латерального треугольника шеи способствует переходу гнойно-воспалительных процессов из одного участка в другой. Потому для дренирования субпекторальных флегмон целесообразно проводить разрезы по внешнему краю большой грудной мышцы (апертура) и нижнему краю ключицы (контрапертура) (рис. 1.4).

 

Рис. 1.4 Дренирование субпекторальной флегмоны.

 

Рис. 1.5. Глубокие мышечные слои передней поверхности грудной стенки.

В передневерхней или подключичной области выделяют два треугольника, через которые проходит сосудисто-нервный пучок (подключичные артерия и вена, стволы плечевого нервного сплетения): а) ключично-груднинный треугольник, сторонами которого является ключица (сверху), верхний край малой грудной мышцы (снизу), а основой – внешний край грудины; б) грудной треугольник, который отвечает контурам малой грудной мышцы. Именно в этом месте осуществляют пункцию подключичной вены (по Сельдингеру) и перевязку подключичной артерии (рис. 1.6.)

 

 

Рис. 1.6. Пункция подключичной вены (по Сельдингеру): (а – венепункция, б – введение мандрену через просвет иглы и удаления последней, в – введениекатерера по мандрену, г – фиксация катетера).

 

Для долговременного внутривенного введения лечебных средств, крови и кровезаменителей достаточно часто используют пункцию подключичной вены. Положения больного на спине, под лопатки подкладывают валик. Условно ключицу делят на три части и помечают точку на уровне перехода внутренней и срединной трети. Учитывая то, что вену пропальпировать невозможно, пункцию выполняют строго в отмеченной точке. Для этого в правую руку берут иглу (длина иглы 10-12 см, диаметр – 1,5 мм) со вставленным в ее просвет мандреном (проводником) и под углом 30о к поверхности кожи выполняют вкол в направлении под ключицей вдоль линии, которая соединяет точку вкола, которая находится между внутренней и средней третями ключицы, с мочкой противоположного уха, если голова лежит прямо, или линии, которая соединяет точку вкола с кончиком носа, если голова повернута в противоположную сторону от места пункции. При этом последовательно прокалывают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную и собственную фасцию, большую грудную мышцу и стенку вены. У детей местом вкола является середина ключицы. При наличии венозного кровотечения через канюлю иглу вытягивают, а проводник (мандрен) оставляют на месте и по нему в просвет сосудов вводят полихлорвиниловый катетер, к которому присоединяют систему для переливания крови. При выполнении катетеризации подключичной вены могут быть осложнения: воздушная эмболия, ранение подключичной артерии и грудного пролива, плевры и др.

При ранении подключичной артерии для остановки кровотечения выполняют ее обнажение. В зависимости от доступа, который используют во время операции,различают обнажение сосуда из доступа по Джанелидзе (дугообразный) или Петровского (Т-образный). При использовании первого – ключицу пересекают, при Т-образном доступе часть ключицы над артерией резецируют поднадкостнично. В каждом конкретном случае при обнажении делают перевязку сосуда или его пластику.

 

Рис. 1.7. Доступы к подключичным сосудам по Джанелидзе – 1, по Петровскому – 2.

 

Собственная фасция передненижней области груди образует влагалище для прямой мышцы живота, которые начинается от V-VІІ ребер. К латеральной поверхности прямой мышцы живота прилегает краниальная часть внешней косой мышцы живота, начало которого размещено на передней поверхности VІІ-VІІІ ребер. Волокна последней, чередуясь с зубцами передней зубчатой мышцы, образуют зигзагообразную линию, известную под названием линии Жерди.

В заднем отделе груди наиболее поверхностно размещены трапециевидная и широкая мышцы спины, которые размещены в футляре, образованном поверхностным листком собственной фасции спины.

Дальше идет группа мышц, которая имеет тесную связь с лопаткой: надостная, подстная, большая и малая круглые, а также ромбовидная. Последниеприкрывают собой верхнюю зубчатую мышцу. Подостная и надостная мышцы содержатся в хорошо выраженном костно-фиброзном вместилище, в образовании которого принимают участие и глубокий листок собственной фасции и задняя поверхность лопатки (рис. 1.8.).

 

Рис. 1.8. Мышцы задней поверхности грудной стенки.

Спереди от лопатки содержится подлопаточная мышца, заполняя одноименную ямку, он прилегает нижней своей поверхностью к передней зубчатой мышце, которая берет начало из внешней поверхности девяти верхних ребер и прикрепляется к позвоночному краю лопатки, фиксируя ее к грудной клетке.

В костно-фиброзных ложах рядом с мышцами имеет место скопление большого количества жировой клетчатки. В частности, первый слой клетчатки размещен между поверхностной и глубокой пластинами грудной фасции в пределах трапециевидной мышцы. Он особенно хорошо выражен в пределах надостной ямки, а спереди продолжается в клетчатку надключичной ямки. Второй слой клетчатки находится в пределах надостной, подостной и подлопаточной ямки.

Между стенкой груди и передней поверхностью подлопаточной мышцы находится щель, которая делится передней зубчатой мышцей на две меньших щели, – переднюю и заднюю предлопаточные.

Передняя предлопаточная щель размещена между передней зубчатой мышцей и фасцией, которая укрывает ребра и междуреберные мышцы. Щель относительно замкнута и при гнойно-воспалительных процессах в ней может накапливаться длительное время, не распространяясь в соседние области, гной.

Задняя предлопаточная щель размещена между подлопаточной и передней зубчатой мышцей. Клетчатка, которая содержится в этом пространстве, переходит в клетчатку подмышечной ямки.

 

Рис. 1.9. Рассечения для дренирования флегмон:

А) 1 – подтрапециеобразной, 2 – подостной, 3 – надостной;

В) 1 – по Войно-Ясинецкому, 2 – по Созон-Ярошевичу 3 – для трепанации лопатки, 4 – для резекции.

Для дренирования гнойников наиболее часто применяют клюшкообразный разрез, который очерчивает медиальный край и угол лопатки. Для дренирования надостного пространства делают разрез параллельно гребню лопатки.

Молочная железа.

Развитие молочной железы начинается на втором месяце внутриутробного развития плода. В новорожденных эпителиальные ходы железы приобретают просветы, которые открываются на дне карманообразного углубления кожи, а в глубине разветвляются и составляют зародыши частиц молочной железы.

В период полового созревания рост железы происходит преимущественно за счет увеличения соединительнотканной стромы и жировой клетчатки, а также увеличения количества эпителиальных ходов, благодаря их разветвлению и удлинению. Полное развитие молочной железы наблюдается только во время беременности и лактации. Молочные ходы сливаются в долевые протоки, которые в дальнейшем соединяются в большие выводные протоки, которые открываются в количестве 12-16 в области соска. В этот период увеличение молочной железы происходит за счет нарастания количества железистых элементов и превращения трубчатых частиц в альвеолярные.

В период старческой инволюции имеют место заметное уменьшение молочной железы, исчезновения ацинусов и сморщивания железистых частиц, в которых остаются только суженые протоки.

Иногда встречаются и пороки развития молочной железы:

1) амастия – полное отсутствие молочной железы;

2) ателия – отсутствие соска;

3) аплазия – недоразвитие молочной железы;

4) полителия – избыточное количество сосков;

5) полимастия – избыточное количество молочных желез и целый ряд других.

Молочная железа у женщин размещена в промежутке от ІІІ до VІІ ребер. Медиально она достигает парастернальной линии, латерально – передней подмышечной линии, капсула железы отделена от большой грудной мышцы собственной фасцией и клетчаткой (рис. 2.1).

 

Рис. 2.1. Внешний вид и размещение молочной железы.

Кожа в участке железы мягкая, эластичная, берется в складку. Иннервация осуществляется надключичными ветвями из шейного сплетения и межреберными нервами. Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией. Последняя, разделившись на два листка, охватывает железу спереди и сзади. В верхней части листки фасции срастаются, образовывая поддерживающую связку железы. Она плотно крепится к ключице. От капсулы вглубь железы идут перегородки, которые делят ее на 15-20 радиально размещенных долек, каждая из которых имеет свой (молочный) выводной проток. Протоки открываются на верхушке соска, образовывая перед этим расширение – молочный синус. В области соска синус открывается порами (рис. 2.2.).

 

Рис. 2.2. Послойное строение молочной железы.

сосудов, парасимпатические, – в составе спинномозговых нервов. Форма соска может быть разная: коническая, цилиндровая и грушеобразная. Если кормление ребенка при цилиндровой и грушеобразной формах происходит нормально, то коническая его форма создает неблагоприятные условия. Поэтому во время беременности следует проводить подготовку грудных сосков к кормлению.

Кровоснабжение железы осуществляется из латеральной, внутренней грудной и междуреберных артерий. Иннервация идет из междуреберных нервов. Симпатичные волокна проходят в адвентиции

 

 

Рис. 2.3. Кровоснабжение грудной клетки.

В практическом отношении очень важным является изучение путей лимфатического оттока от молочной железы, поскольку они становятся основными путями, через которые распространяются метастазы при раке железы.

Лимфатические сосуды молочной железы образованы поверхностной и глубокой сетками. Сосуды, которые выносят лимфу, следуют, главным образом, к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. На пути к подмышечной впадине эти сосуды прерываются часто одним или несколькими лимфатическими узлами, которые лежат под большой грудной мышцей на уровне ІІІ ребра. При наличии злокачественных опухолей в железе они поражаются раньше от других.

Кроме указанного главного пути оттока лимфы от молочной железы, есть дополнительные пути. Для более детального представления о метастазировании железу разделяют на четыре квадранта. Из верхневнешнего квадранта основной путь лимфооттока направлен в подмышечные лимфоузлы, дополнительный путь – в подключичные узлы и контрлатеральную молочную железу. Из верхнемедиального квадранта основной путь оттока лимфы направлен в надключичные узлы, дополнительный путь – в загрудинные. Из нижнемедиального квадранта основными узлами эпигастральные, дополнительные – загруднинные. При локализации опухолей в нижневнешнем квадранте основной путь метастазирования направлен в подмышечную через лимфоузлы вдоль широкой мышцы спины, дополнительный путь несет лимфу в эпигастральные узлы (рис. 2.4).

 

Рис. 2.4. Пути лимфооттока от молочной железы. 1- truncus lymphatscus subclavius dexter; 2 - v. subclaviа; 3 - nodi lymphatici cervicales lateralеs profundi inftriores; 4 - v. jugularis internа; 5 - отводные лимфатические сосуды, которые направлены в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 6 - отводные лимфатические сосуды, которые направлены в окологрудные лимфатические узлы; 7 - mamma; 8 - а.,v. thoracica lateralis; 9 - отводные лимфатические сосуды, которые направлены в подмышечные лимфатические узлы; 10 - nodi lymphatici axillares pectorales; 11- а.,v. thoracodorsalis; 12 - nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 - nodi lymphatici axillares laterales; 14 - v. аxillaris; 15 - n. medianus; 16 - nodi lymphatsci axillares centrales; 17 - а. axillaris; 18 - nodi lymphatici axaillares apicales.

 

В молочной железе, особенно в период лактации, часто возникают воспалительные процессы. Чаще всего они переходят в гнойно-воспалительные заболевания (маститы) и требуют оперативного лечения.

 

Рис. 2.5. Локализация маститов.

Различают: 1) поверхностные (премаммарные, субареолярные) маститы;

2) интрамаммарные (интерстициальные, паренхиматозные);

3) ретромаммарные (рис. 2.5).

 

Для обезболивания при рассечениях маститов используют общий или внутривенный наркоз.

Рассечение следует делать в радиальном направлении, с целью сохранения выводных проливов железы и предупреждения их повреждения.

Полость гнойника старательно исследуют. При выявлении дополнительных гнойных очагов перепонки между ними разрушают, формируя одну полость с последующим ее дренированием. В случае локализации гнойника между поверхностной и собственной фасцией, то есть сзади от молочной железы, рассечение делают полулунное под железой (по Барденгейеру).

 

Рис. 2.6. А – рассечения для дренирования маститов (1 – радиальные, 2 – по Барденгейеру, 3 – параареолярный); В – проточное дренирование ретромамарногоабсцесса.

 

Показаниями к оперативным вмешательствам на молочной железе являются опухоли. При доброкачественных – чаще делают аденомэктомию или секторное удаление железы.

При наличии злокачественных опухолей наиболее часто проводят радикальное удаление молочной железы (мастэктомия). Исходя из онкологического радикализма, пораженную раком молочную железу удаляют блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, а также всем комплексом лимфоузлов илимфососудов. Операцию по большей части выполняют с применением ендотрахеального наркоза, но вполне возможно применять и местную анестезию.

 

Рис. 2.7. Местная анестезия молочной железы.

Разрезы кожи при этой операции самые разнообразные. Однако они должны обеспечивать широкое высекание тканей и кожи, которые граничат с опухолью, способствовать удалению региональных узлов и грудных мышц, а также создать условия для закрытия кожного дефекта. Наиболее распространенным в настоящее время является разрез в виде двух полуовалов, которые выворачивают молочную железу с внешней и внутренней сторон на 6-8 см от опухоли (по методу Холстеда-Майера или в модификации Патея).

Разрез начинают в точке между внешней и средней третью ключицы, продолжают к грудине, дальше книзу по парастернальной линии и заканчивают его возле реберной дуги, огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают с указанной точки возле ключицы и продолжают вниз в косом направлении по передней линии подмышечной впадины, а дальше направляются медиально и соединяют его в участке реберной дуги с медиальным разрезом (рис. 2.8).

Края кожи временно прошивают толстыми нитями, с помощью которых поднимают ее кверху. Скальпелем отпрепарируют кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки (не больше 0,5 см), доходя краниально – к ключице, медиально – к середине грудины, латерально – к переднему краю широкой мышцы спины,каудально – к краю реберной дуги. В подмышечной впадине клетчатку удаляют полностью, во избежание оставления лимфатических узлов, размещенных близко к коже.

В верхнем углу раны освобождают от подкожной клетчатки большую грудную мышцу и пересекают его возле места прикрепления к плечевой кости. Пересечение мышцы удобно делать с помощью подведенного под нее указательного пальца. Дальше отсекают ее вдоль ключицы, потом вдоль грудины к обнажению реберных хрящей (рис. 1.19). Оттягивая большую грудную мышцу каудально, обнажают малую грудную мышцу и по ее медиальному краю рассекают глубокую пластинку собственной фасции. Вводя указательный палец под мышцу, ее пересекают в месте прикрепления к клювообразному отростку лопатки (рис. 2.8).

 

Рис. 2.8. Пересечения большой грудной мышцы при радикальной мастэктомии.

 

Рис. 2.9. Пересечения малой грудной мышцы при радикальной мастэктомии.

Препарат, который содержит молочную железу, большой и малый грудные мышцы оттягивают максимально книзу и начинают старательно удалять лимфатические узлы и жировую клетчатку вдоль подключичной вены (скелетирование сосудистого пучка). Удаляют полностью жировую клетчатку, лимфатические узлы из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели, оберегая при этом от повреждения длинный грудной нерв. Дальше отсекают от грудной стенки и влагалища большую грудную, а также малую грудную мышцы в месте прикрепления их к ребрам.

 

 

Рис. 2.10. Полное удаление молочной железы.

Молочную железу с грудными мышцами удаляют полностью. Проводят старательный гемостаз. Рану дренируют через контрапертуру возле переднего края широкой мышцы спины. Кожу зашивают. При большом натяжении кожи, которая утруждает соединение краев раны, проводят насечки или же соответствующее перемещение кожных лоскутов в нужном направлении. Однако стоит заметить, что даже при условиях высокого хирургического радикализма не всегда наступает желаемое вылечивание больного. В послеоперационном периоде часто наблюдаются рецидивы в результате метастазирования опухоли. Поэтому вместе с мастэктомией применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Мастэктомия – это крайность. Лучше проводить глубокое исследование (маммография), обнаруживать начальные формы опухолей и проводить секторную резекцию.

Рассматривая послойное строение грудной стенки, глубже под поверхностными мышцами размещены ребра и межреберные промежутки. Междуреберные промежутки наполнены внешними и внутренними мышцами. Однако внешние мышцы вдоль реберных хрящей отсутствуют, они заменены здесь апоневротичнимипластинами – блестящими связками. Волокна мышц имеют ход сверху книзу и сзади – заранее. Внутренние межреберные мышцы протягиваются от углов ребер к латеральному краю грудины. В щели между мышцами лежат сосудисто-нервные пучки. Составные элементы этих пучков чаще размещаются таким образом, что наиболее верхнее положение занимает вена, ниже – нервы, а между ними – межреберные артерии (ВАН) (рис. 2.11).

 

 

Рис. 2.11. Топография межреберного промежутка. 1 – ребра, 2 – передпревральная клетчатка, 3 – fascia endothoracica, 4 – париетальная плевра, 5 – плевральная полость, 6 – висцеральная плевра, 7 – легкое, 8 – межреберные вена, артерия, нерв, 9 – внешняя межреберная мышца, 10 – внутренняя межреберная мышца, 11 – большая грудная мышца, 12 – грудная фасция, 13 – подкожно-жировая клетчатка, 14 – кожа.

В промежутке между углом ребер и средней подмышечной линией сосуды проходят в реберной борозде. Дистальнее этой линии сосудисто-нервный пучок выходит из-под ребер и занимает среднее положение в межреберном промежутке. Поэтому пункцию плевральной полости целесообразно делать в промежутке между лопаточной и средней подмышечной линией по верхнему краю прилегающего ниже ребра.

Задние межреберные артерии возникают из грудной аорты, за исключением двух первых, которые берут начало от реберно-шейного ствола. Внутренняя грудная артерия посылает анастамозирующие ветви к межреберным артериям, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Правые межреберные артерии длиннее левых.

 

Рис. 2.12. Кровоснабжение грудной клетки.

 

Вены впадают справа в непарную, слева в полунепарную вены. Межреберные нервы берут свое начало от сегментов спинного мозга, занимают самое низкое положение в междуреберном промежутке. Они размещены ниже края реберной борозды, и как следствие становятся более уязвимыми при травмах.

 

 

Рис. 2.13. Кровоотток от грудной клетки.

 

После выхода из межпозвоночных отверстий соматические нервы с помощью анастомотичных ветвей связываются со смежным симпатичным стволом. Отдав тыльные ветви, они следуют наружу, примыкая на небольшом промежутке (в пределах углов ребер) непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда – возможность втягивания их в процесс при заболеваниях плевры) (рис. 2.14).

 

 

Рис. 2.14. Кровоснабжение и иннервация грудной стенки и органов грудной клетки.

 

Лимфатические сосуды в межреберных промежутках следуют вдоль сосудисто-нервных пучков и впадают в межреберные лимфатические узлы, размещенные между шейкой и головкой ребра. Глубже от внутренних междуреберных мышц размещена внутригрудная фасция, к которой прилегает плевра.

Следует заметить, что в клинической практике достаточно часто встречаются повреждения ребер, хоть строение их суставов и форма самих ребер способствуют противодействию большой силы (прогибаясь под действием силы, они выпрямляются, как пружина). В результате сжатия грудной клетки или прямого удара чаще всего ломаются средние ребра в наиболее слабом месте – возле угла ребра. Два первых ребра, прикрытые ключицей, – ломаются редко, а нижние (ХІ и ХІІ) – в силу того, что они не фиксированы и постоянно колеблются, вообще почти никогда не ломаются. При действии прямого удара костные обломки смещаются к середине и могут быть причиной повреждения внутренних органов грудной полости и верхней части живота. В таких случаях следует провести остеосинтез или резекцию ребра.

Резекция ребра

Основными показаниями к субпериостальным резекциям ребра являются эмпиемы и осколочные переломы ребра с поражением сосудов и нервов, а также плевры и легких.

При резекции ребра необходимо применять интубационный наркоз или местное обезболивание. Разрез кожи и поверхностных мышц ведут вдоль оси ребра. Края раны растягивают тупыми крючками. Обнаженную надкостницу на передней поверхности ребра рассекают Н-образно. Распатором Фарабефа отслаивают надкостницу от внешней поверхности и краев ребра (рис. 3.1.), а распатором Дуаена – от внутренней поверхности, не повредив при этом плевры (рис. 3.2). Обнаженную часть ребра отрезают реберными ножницами. При наличии эмпиемы плевры вскрывают заднюю стенку междуреберного промежутка и в плевральную полость вставляют дренажную трубку. При отсутствии эмпиемы рану после резекции ребра (рис. 3.3) зашивают послойно наглухо (рис. 3.4). В дальнейшем в результате регенерации надкостницы и концов ребер ребро возобновляется.

 

Рис. 3.1. Отслоение надкостницы распатором Фарабефа от внешней поверхности ребра.

 

Рис. 3.2. Отслоение надкостницы распатором Дуаена от внутренней поверхности ребра.

 

Рис. 3.3. Резекция ребра, реберными кусачками.

 

 

Рис. 3.4. Дренирование плевральной полости.

 

Грудная стенка изнутри устлана грудной фасцией, которая образует грудную полость. В грудной полости есть два плевральных мешка, которые заключают в себе легкие и средостение, в котором расположенные сердце с перикардом, большие сосуды и органы. Различают париетальную плевру, которая устилает внутреннюю поверхность грудной клетки, и висцеральную, или легочную плевру, которая покрывает поверхность легких.

Париетальная плевра переходит в легочную в участке корней легких, формируя таким образом замкнутое пространство – плевральную полость. Ниже от корней легких переходная складка плевры образует дубликатуру – легочную связку. Она размещена во фронтальной плоскости и спускается к диафрагме.

В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Реберная и медиастинальные части образуют купол плевры, которая закрывает плевральную полость со стороны шеи. Он относится спереди на 1-3 см выше ключицы, сзади – к VІІ шейному позвонку. Непосредственно к нему прилегает подключичная артерия, при повреждении которой может быть гемоторакс.

Линии перехода правой и левой реберной плевры в медиастинальную проецируются на переднюю грудную стенку по-разному. Передняя граница правой плевры протягивается от промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекает грудино-ключичное соединение, следует вниз, достигая срединной линии грудины на уровне второго ребра, а дальше стремительно опускается вниз к шестому ребру, возвращает обратно, образовывая нижнюю границу плевры. При этом нижняя граница пересекает по среднеключичной линии VІІ ребро, по средней подмышечной – Х ребро, по лопаточной – ХІ ребро, по паравертебральной – ХІІ ребро.

Передняя граница левой медиастинальной плевры имеет вертикальное направление вдоль грудины от левого грудино-ключичного соединения к месту прикрепления хряща четвертого ребра. Ниже этой точки она отклоняется латерально и достигает латерального конца хряща шестого ребра. Нижняя граница левой плевры аналогична правой.

В результате асимметричности передних плевральных границ образуются два межплевральных поля – верхнее и нижнее, которые имеют важное значение длявнеплевральных доступов к сердцу и органам переднего средостения.

Плевральная полость – капиллярная щель не больше 7 мм, которая содержит около 5-10 мл серозной жидкости, благодаря чему устраняется трение листков плевры при движениях, связанных с актом дыхания. Считают, что серозная жидкость продуцируется висцеральной плеврой, а всасывается париетальной. В норме количество жидкости постоянно. При воспалительных или застойных явлениях процессы образования жидкости или ее всасывания нарушаются, что и приводит к скоплению жидкости в плевральной полости. Коллоидные вещества всасываются через лимфатические пути, а кристаллоиды – через венозные.

В плевральной полости при переходе одного отдела плевры в другой образуются синусы – дополнительные пространства плевральной полости. Легкие, расправляясь во время вдоха, заполняют их не полностью.

Различают: 1) реберно-диафрагмальный;

2) реберно-медиастинальный: а) передний б) задний;

3) диафрагмально-медиастинальный синусы.

Наиболее глубокий реберно-диафрагмальный синус. По средней подмышечной линии реберно-диафрагмальный синус имеет протяжность 6-8 см и занимает промежуток от VІІ до Х ребер. Даже при самом глубоком вдохе он не наполняется полностью легкими, а при плевритах здесь может накапливаться жидкость.

 

Рис. 3.5. Фронтальный разрез грудной клетки (по Н.И. Пирогову).

Кровоснабжают париетальную плевру междуреберные, внутренние грудные, диафрагмально-перикардиальные и верхние диафрагмальные артерии,висцеральную – легочные и бронхиальные. Иннервация висцеральной плевры осуществляется симпатической (из грудных симпатичных ганглиев) и парасимпатической (блуждающие нервы) системами. Париетальную плевру иннервируют междуреберные и диафрагмальные (соматические) нервы. Именно этим можно объяснить болезненность париетальной плевры и ее особенную реакцию на механическую, термическую и химическую травмы.

 

Рис.3.6. Схема строения грудной полости: 1 - плевральные полости (левая и права); 2 - полость перикарда; 3 - реберно-медиастинальный синус.

При изучении послойного строения в легочной плевре выделяют:

1) мезотелий, выстилает плевру и создает гладкую поверхность. В париетальной плевре под этим слоем расположены лимфатические сосуды;

2) смежная мембрана;

3) поверхностный слой волокнистого коллагена;

4) поверхностная эластичная сетка;

5) глубокая эластичная сетка;

6) глубокий коллагеновый сетчатый слой – мощнейший слой плевры.

В практической деятельности врача достаточно часто встречаются случаи, когда больному с диагностической или лечебной целью надлежит сделать плевральную пункцию. Для выполнения этой манипуляции необходимо иметь шприц (20 мл), иглу (длиной 8-12 см и диаметром 1 мм), резиновую трубку (переходник) с канюлей для шприца на одном конце и иглой – на втором.

Пункцию делают по большей части по средней подмышечной линии в VІІІ межреберье или по лопаточной линии в ІХ межреберье. Прокол выполняют после местной анестезии по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Кожу при этом смещают. С целью предотвращения проникновения воздуха трубку пережимают зажимом перед отсоединением шприца. После опорожнения шприц опять соединяют с трубкой, снимают зажим и продолжают эвакуацию жидкости с полости плевры. Для удаления большого количества жидкости применяют плевроаспиратор или шприц Жане. Перед пункцией больного лучше посадить на стул, лицом повернуть к спинке стула, на которую он кладет руки и может опираться грудью.

 

 

Рис. 3.7. Точки введения иглы при пункции грудной полости, и возможные ошибки.

 

 

Рис. 3.8. Способ троакарного введения дренажа в грудную полость: (а – введение троакара, б – введение дренажа через стилет, в – удаление стилета, г – фиксация дренажа.

 

Значительного умения от хирурга требуют ранения грудной клетки. Они могут быть открытые и закрытые (проникающие и непроникающие). Опаснейшими являются проникающие ранения груди с образованием пневмоторакса. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс характеризуется свободным соединением плевральной полости с внешней средой, в результате чего воздух входит и выходит через рану грудной стенки. В плевральных полостях в норме давление отрицательное. При пневмотораксе воздух, попадая в плевральную полость, вызывает спадение (коллапс) легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Средостение смещается при дыхании (баллотирует), осложняя работу сердца, и вызывает раздражение рецепторов плевры. Следовательно, при открытом пневмотораксе нарушается легочная вентиляция, работа сердца и возникает плевро-пульмональний шок.

При открытом пневмотораксе возникает “парадоксальное дыхание”, суть которого в следующем: во время вдоха в здоровое легкое поступает воздух через трахею, а также частично засасывается из спавшегося легкого, в результате чего коллабированное легкое еще больше спадается; при выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся, от чего последнее несколько расправляется. То есть при открытом пневмотораксе легкое, которое спалось, осуществляет слабые дыхательные движения, обратные здоровому легкому. Такое “парадоксальное дыхание” и перемещение воздуха с одного легкого в другое ухудшает прилив к легким свежего, богатого на кислород, атмосферного воздуха и ослабляет легочную вентиляцию.

Поэтому при наличии открытого пневмоторакса необходимо больному оказать помощь. Прежде всего – когда все происходит на улице, необходимо на рану наложить окклюзионную повязку. В условиях больницы можно сделать вагосимпатическую блокаду для профилактики плевропульмонального шока и сделать больному интубационный наркоз, а дальше приступить к хирургической обработке раны.

После обработки операционного поля и изоляции его стерильными простинями поврежденные мягкие ткани высекают, разрез расширяют для обзора легких. Кровотечение из раны останавливают. Старательно проводят санацию плевральной полости, в случае необходимости удаляют поврежденную легочную ткань и зашивают операционную рану последовательно тремя рядами швов.

В первый ряд швов берут: плевру, внутригрудную фасцию и междуреберные мышцы (внешние и внутренние); во второй ряд швов – поверхностные мышцы с собственной фасцией; третьим рядом швов сближают края кожи с подкожной клетчаткой. Большие дефекты грудной стенки закрывают мускульными лоскутами на сосудистой ножке.

Закрытый пневмоторакс развивается при быстром закрытии раневого канала. Поступление воздуха прекращается в результате смещения мягких тканей. Воздух, который попал в плевральную полость, постепенно рассасывается и при умеренном скоплении не вызывает значительных функциональных нарушений. При значительном накоплении воздуха и коллапсе легких необходимо сделать больному торакоцентез с последующим дренированием плевральной полости и аспирацией воздуха. Положение больного при выполнении манипуляции сидячее. В VІІІ-ІХ межреберье в промежутке между средней подмышечной и лопаточной линией обезболивают кожу и мягкие ткани (рис. 3.9.).

 

Рис. 3.9. Блокада междуреберных нервов.

 

В месте торакоцентеза глазным скальпелем надсекают кожу и через разрез внимательно и постепенно круговыми движениями в плевральную полость вводят троакар со стилетом. Удалив стилет, через троакар в плевральную полость, в ее верхние отделы вводят полихлорвиниловый катетер, заполненный физраствором. Придерживая последний на месте рассекаемой кожи, постепенно удаляют трубку троакара. Одним-двумя швами катетер фиксируют к коже, а свободный конец его подсоединяют к трехампульной системе аппарата Боброва или окунают в сосуд с раствором. На конце катетера формируют клапан по Бюлау (рис. 3.10.).

 

 

Рис. 3. 10. Дренирование грудной полости по Бюлау.

 

При полном расправлении легких дренаж удаляют, кожу в месте разреза зашивают 1-2 узловыми швами либо сближают лейкопластырем.

Наиболее тяжело проходит клапанный, или напряженный, пневмоторакс. Он возникает при нарушении герметизма бронхов или образовании клапана в участке раны грудной клетки. Воздух, который поступает во время вдоха в плевральную полость, при выдохе не выходит из нее или выходит только частично. Происходит нагромождение воздуха в плевральной полости, которое ведет к сжатию легких и смещению средостения. В результате коллапса легких, перегиба сосудов и смещения сердца наступают тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. В таких случаях с целью эвакуации воздуха прибегают к плевральной пункции вІІ-ІІІ межреберье и отсасывают воздух шприцом. Иногда в плевральную полость вводят толстую иглу (типа Дюфо) для ликвидации напряженного пневмоторакса и смещения средостения. Ее фиксируют к коже, после чего закрывают марлевой повязкой. В конце для ликвидации клапанного пневмоторакса проводят торакотомию и закрывают дефект в бронхах, ликвидируют клапан с последующей зашивкой раны грудной полости. Иногда для ликвидации пневмоторакса выполняют пневмопексию, френикопексию или миопластику. Главной при ранении грудной полости является ликвидация пневмоторакса.

Оперативная хирургия органов грудной клетки

Начиная с 50-х годов ХІХ века, то есть с момента внедрения в клиническую практику асептики и антисептики, бурного развития приобретают операции на органах грудной полости. Правда, объем таких оперативных вмешательств сводился в основном к пневмотомии. Вместе с тем, неудовлетворительные результаты пневмотомий при гнойных процессах в легких направили мнение хирургов на поиски новых способов оперативного лечения таких заболеваний. Появились предложения проводить более радикальные операции в виде высекания долей легких или даже всех легких. В 1861 году Ж.Пеан выполнил первую резекцию долей путем пережигания ее ножки возле корня легких. Через двадцать лет немецкий хирург Блок (1881) провел двустороннюю резекцию. К сожалению, операция для больной и хирурга закончилась трагически.

В России впервые резекцию легких выполнил проф. П.И. Дьяконов 8 января 1898 г. Однако развитие хирургии легких проходило чрезвычайно медленно. Операционная травма, гипоксия, пневмоторакс часто вели к развитию плевропульмонального шока и летального конца. Поэтому последующее развитие торакальнойхирургии было направлено, с одной стороны, на профилактику и преодоление явлений открытого пневмоторакса, с другой – на совершенствование хирургических приемов.

Для ограничения величины пневмоторакса и изоляции операционного поля от свободной плевральной полости Сапежко и Ру (1890) перед резекцией легких формировали соединения. Долингер (1902) с целью адаптации организма к ателектазу предлагал перед операцией вдувать воздух в плевральную полость. Зауэрбрук (1904) предлагал оперировать в камере со сниженным давлением, а Бауэр сконструировал аппарат для повышения давления в легких. Все это не имело большого успеха. Они затормозили развитие и научную разработку хирургических вмешательств на легких на 20-30 лет.

Жизнь выдвигала проблемы, которые можно было решить только экспериментально. Ф.Р. Киевский в 1908 году опубликовал монографию “К учению о резекции легких”. Автор провел 120 опытов на 119 животных. Из 120 операций в 51 случае была выполнена пульмонэктомия, в 58 – удалена одна частица, в 11 – проведено удаление двух частиц. Наилучше животные переносили операцию удаления одной частицы, наибольший процент смертности отмечался после удаления всего легкого. Разработаны Ф.Р. Киевским технические приемы: отдельная обработка элементов корня легкого, плевризация культи бронха – составили основу современной хирургии легких.

Настоящий расцвет получила легочная хирургия в 50-ые годы в результате значительного развития анестезиологии и реаниматологии. 1 июня 1945 г. акад. Бакулев провел первую в Москве пневмонэктомию по поводу бронхоэктазии. Бесценный взнос внесли ученые –П.А.Куприянов, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровский, М.М.Амосов, Л.К.Богуш и др.

Грудная полость ограничена плоскостью верхней грудной апертуры, снизу – диафрагмой, спереди – задней поверхностью грудины, сзади – передней поверхностью позвоночника, по бокам – стенками, которые устилает внутригрудная фасция. Грудная полость содержит два плевральных мешка, которые окружают легкие и средостение, в котором размещены сердце с перикардом, крупные сосуды, пищевод, нервы.

Легкие – парный орган, которые по форме напоминают рассекаемый вдоль оси конус. Величина и форма легких индивидуально изменчивы и находятся в тесной связи с телосложением, возрастом и полом. Правое легкое короче, но шире левого и занимает больший объем – 58%, левое – 42%.

В среднем длина правого легкого у мужчин достигает около 27 см, левого – 29,8 см, у женщин – соответственно 21 и 23 см. Меньший вертикальный размер правого легкого обусловлен высшим уровнем правого купола диафрагмы. В результате смещения оси сердца влево поперечник правого легкого больше левого.

Различают верхушку и три поверхности легкого: реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Верхушка легкого заполняет купол плевральной полости и выступает с верхнего отверстия грудной клетки, достигая уровня VІІ шейного позвонка. На вентральной поверхности верхушки каждого легкого содержится борозда, которая соответствует ходу подключичной артерии (рис. 4.3.).

 

Рис. 4.1. Границы легких по передней поверхности грудной клетки.

Латеральная поверхность легких отвечает стенкам грудной полости. Неравномерно выпуклая задняя часть ее имеет небольшой изгиб. Нижняя поверхность легких сильно вогнута и соответствует форме диафрагмы. На всем промежутке медиастинальной поверхности правого легкого содержится оттиск пищевода, а в нижней части – оттиск непарной вены. На нижней медиастинальной поверхности левого легкого - отпечаток, который отвечает положению сердца.

 

 

Рис. 4.2. Границы легких по задней поверхности грудной клетки.

Границы: на уровне ІІ-ІV ребра легкие между собой сближены; сзади они отходят на ширину тел позвонков. Верхушки и передние края их совпадают сграницами плевры.

Правое легкое по среднеключичной линии достигает VІІ ребра, по средней подмышечной – VІІІ.

Левое легкое по среднеключичной линии доходит до ІV ребра, а дальше его границы совпадают с правым легким (рис. 4.1.) Сзади граница легких по средней лопаточной линии размещена на уровне ІХ ребра, а по задней срединной линии она достигает ХІ ребра (рис. 4.2.).

На средостенной поверхности легких содержится кратерообразное углубление - ворота легких, через которое проходят сосуды, нервы и бронхи. Ширина ворот 6-8 см. Ворота легких размещаются на уровне V-VІІ грудных позвонков. Проекция ворот легких на переднюю грудную стенку отвечает уровню прикрепления кгрудине ІІ-ІІІ хрящей ребер (по Елизаровскому) или ІІ-ІV ребер (Савицкий).

Корень легких – комплекс сосудисто-нервных образований вместе с бронхами и клетчаткой, которая их окружает в воротах легких. Он включает бронхи, легочные артерии, легочные вены, бронхиальные артерии, бронхиальные вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды и жировую клетчатку.

В корне правого легкого наиболее краниальное положение занимает главный бронх, вертикально немного вниз от него размещается легочная артерия, которая прилегает к передней поверхности главного бронха. При локализации опухоли в стенке бронха наблюдаются случаи прорастания опухоли в стенку легочной артерии (Ф.Г.Углов). Еще ниже и более спереди размещена легочная вена (рис. 4.3).

 

Рис. 4.3. Топография корня правого легкого.

 

В корне левого легкого наиболее краниальное положение занимает левая легочная артерия. Через верхний край легочной артерии перегибается дуга аорты. В промежутке между нижней поверхностью дуги аорты и верхним краем левой легочной артерии проходит поворотная ветвь левого блуждающего нерва, окруженная жировой клетчаткой, в которой размещается часть паратрахеальных лимфатических узлов. При поражении этих узлов метастазами раковых опухолей могут возникнуть нарушения функции голосовых связок.

Дорзальнее и каудальнее от левой легочной артерии размещается левый главный бронх. Еще ниже и спереди от левой легочной артерии лежит легочная вена (рис. 4.4).

 

Рис. 4.4. Топография корня левого легкого.

В горизонтальной плоскости спереди назад размещены Вена Артерия Бронх (ВАБ).

Глубина залегания корней легких не одинакова справа и слева. По данным М.П. Бисенкова, справа расстояние от задней поверхности корня к грудине достигает 9-10 см, слева – 7-9 см. Более глубокое залегание корня правого легкого обусловлено размещением спереди от него верхней полой вены.

В участке корня проходит переход париетальной плевры в висцеральную, что ведет к образованию треугольной связки.

Взаимоотношение корней с элементами средостения описано ниже. Слева: спереди к корню легких прилегают: диафрагмальний нерв и диафрагмально-перикардиальные сосуды, сверху – дуга аорты и поворотная ветвь блуждающего нерва, сзади – блуждающий нерв, пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, снизу – левый желудочек (рис. 4.5).

Справа: сверху – дуга непарной вены, которая обвив главный бронх, впадает в верхнюю полую вену. Спереди прилегает диафрагмальный нерв в сопровождениидиафрагмально-перикардиальных сосудов, а также частично верхняя полая вена, сзади – блуждающий нерв, непарная вена, снизу – правое предсердие (рис. 4.6).

 

Рис. 4.5. Топография главных бронхов и органов заднего средостения. 1 - trachea; 2 - а. carotis communis sinistra; 3 - а. subclavia sinistra; 4, 11- n. vagus sinister; 5 - arcus aortae; 6 - а., v. и n. intercostales; 7- n. laryngeus recurrens sinister; 8 - bronchus principalis sinister; 9- esophagus; 10 - plexus esophageus nn. vagorun; 12 - v. azygos 13 - rr. esophagei aortae; 14 - bronchus principalis dexter; 15 - а. bronchialis; 16 - truncus sympathicus; 17 - n. vagus dexter; 18 - truncus brachiocephalicus; 19 - а. subclavia dextra; 20 - а. carotis communis dextra.

 

Рис. 4.6. Синтопия корня правого легкого. 1 - plexus brachialis; 2 - а. subclavia dextra; 3 - clavіcula; 4 - v. subclavia dextra; 5 - esophagus; 6 - trachea; 7, 19 - n. vagus dexter; 8 - а., v. thorаcica interna; 9 - v. cava superior; 10 - а. pulmonalis; 11 - n. phrenicus; 12 - vv. pulmonales; 13 - а., v. рericardiacophrenica; 14 - diaphragma; 17 - v. аzygos; 18 - truncus sympathicus; 20 - bronchus principalis dexter; 21- а., v. и n. intercostales.

Поэтому при бронхогенном раке с локализацией в левом корне легких часто можно наблюдать осиплость голоса в результате сжатия левого поворотного нерва под дугой аорты; при правостороннем процессе на первый план может выступать синдром верхней полой вены: застой и переполнение кровью вен шеи, головы, верхних конечностей.

Если посмотреть на поверхность левого легкого, то от дорзального корня легких к воротам тянется борозда. Линия проекции ее от остистого отростка ІІІ позвонка к хрящу VІ ребра. Анатомически она делит легкое на две частицы. Все, что размещено выше этой борозды, относится к верхней частице легкого, а что ниже – к нижней.

Главная борозда правого легкого проходит аналогично, как и в левом легком. Однако в месте ее пересечения со средней подмышечной линией отходит вторая борозда, которая направлена почти горизонтально и доходит до соединения грудины с ІV реберным хрящом. Следовательно, левое легкое анатомически разделено на две частицы, а правое на три (рис. 4.7).

Исследованиями Линберга (1933), Нельсона (1934) было доказано, что в обоих легких можно выделить по четыре внепаренхиматозно размещенных бронха: два в верхней и два в нижней частице. Следовательно, кроме частиц, было предложено рассматривать в каждом легком зоны: верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю.

Можно ли считать четырехзональную структуру легких теоретически обоснованной? Данные онтогенеза относительно развития бронхиального дерева и исследования органа в постэмбриональном периоде позволяют утверждать положительно.

Требует ли практическая медицина такого деления? Конечно, да.

Пользуясь схемой Линберга и Нельсона, В.П. Бодулина спроектировала зоны легких на грудную стенку. Проекция борозд на грудную стенку отвечает линиям, одна из которых проходит от ІІІ грудного позвонка к хрящу VІ ребра, вторая – от ІV ребра возле грудины к остистому отростку VІ позвонка.

 

Рис. 4.7. Сегментарное строение легких.

Развитие легочной хирургии и совершенствование топической диагностики в пульмонологии послужили толчком к детальному изучению внутриорганного строения сосудов и бронхов легких. Обнаружение закономерностей деления бронхиального дерева легли в основу сегментарного строения легких. Под сегментом понимают область легочной ткани, которая вентилируется бронхом ІІІ порядка (сегментарный бронх) и отделена от соседних образований соединительной тканью. Форма сегмента напоминает конус или пирамиду с основой, направленной на периферию легких. На вершине сегмента размещается ножка, которая состоит из сегментарного бронха, сегментарной артерии и вены.

Чаще всего наблюдается десятисегментарное строение каждого легкого: в верхней частице выделяют три сегмента (верхушечный, передний и задний); в средней частице правого легкого выделяют два сегмента (латеральный, медиальный), в язычковой части левого легкого – 2 (верхний язычковый, нижний язычковый сегменты); нижняя частица содержит пять сегментов (верхушечный, базальный медиальный, базальный передний, базальный латеральный, базальный задний) (рис. 4.7). Сегменты разделяются на субсегменты (бронхи ІV-V порядков).

Легкое состоит из бронхо-сосудистой системы и паренхимы, которая насчитывает до 800 частиц. В центре частиц есть бронхиола (частичный бронх) без хрящей, с диаметром 0,5-1 мм. Границы между частицами не четки. Частичный бронх делится на терминальные бронхиолы, а последние – на дыхательных I, ІІ и ІІІ порядка. Бронхиолы ІІІ порядка переходят в альвеолярные ходы, а на их стенках сформированы альвеолы (общая площадь альвеол 60-120 кв.м) (рис. 4.8.).

 

 

Рис. 4.8. Строение частиц легкого.

Альвеолярные ходы вместе с альвеолами, которые выходят из двух респираторных бронхов, образуют ацинус (20 тыс.). В норме функционирует лишь 1/6 объема легких.

Кровоснабжение легких обеспечивается легочной и бронхиальной артериями. Легочные сосуды, главным образом, принимают участие в газообмене черезаэрогематичный барьер и кровоснабжении альвеол, а бронхиальные выполняют функцию кровоснабжения трахеобронхиального дерева. Однако резкой границымежду этими двумя системами нет, поскольку конечные ветви бронхиальных артерий доходят к респираторным бронхиолам, а питание альвеол – конечного звена дыхательной системы, проходит через капиллярную сетку легочных сосудов (А.В.Мельников). Бронхиальные артерии чаще всего берут начало от аорты на уровне между дугой и началом нисходящей ее части. Однако иногда бронхиальные артерии могут отходить от первой междуреберной артерии справа или от внутренней грудной артерии (К.И. Суслов).

Бронхиальные артерии в легочной ткани анастомозируют с ветвями легочной артерии, а также притоками легочных вен, образовывая артерио-артериальные и артериовенозные анастомозы. Чаще они размещены под плеврой, но могут быть обнаружены и более глубоко, в участке мелких бронхов. В условиях легочной артериальной гипертензии или нарушения кровотока через сосуды артерио-артериальные и артериовенозные анастомозы могут сыграть роль путей коллатерального кровообращения.

Бронхиальные вены правого легкого впадают в непарную, а левого – в непарную вены.

Лимфоотток обеспечивается по внутриорганных и внеорганных лимфатических сосудах. Различают поверхностную и глубокую сетку внутриорганных лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют между собой.

Регионарные лимфатические узлы объединяются в несколько основных групп: 1) внутрилегочные (в ткани легких и в углах разветвления бронхов); 2) лимфатические узлы корня легких (бронхопульмональные); 3) трахеобронхиальные (правые, левые, бифуркационные) находятся в углах, образованных разделением трахеи на главные бронхи; 4) паратрахеальные, которые лежат по обе стороны от трахеи.

Внутрилегочные лимфатические пути оттока создают три коллектора. В правом легком: 1) лимфа с верхнего участка, а именно из переднемедиальной части верхней частицы чаще всего будет оттекать в правые паратрахеальные лимфоузлы. Среди них особенное место занимает лимфоузел, который лежит над дугой непарной вены. Увеличение его может привести к нарушению венозного оттока; 2) из среднего участка, который занимает заднелатеральные отделы верхней частицы, всю среднюю и верхнюю часть нижней частицы, лимфа будет оттекать в правые паратрахеальные узлы и лимфатические узлы участка бифуркации; 3) из нижнего участка, то есть из отделов, которые остались у нижней частицы, лимфа будет оттекать в бифуркационные лимфоузлы.

В левом легком: 1) из верхнего участка, который размещен в краниальних отделах верхней частицы, лимфа будет оттекать в левые паратрахеальные и в преаортальные лимфоузлы переднего средостения; 2) из среднего участка (язычка, верхушки и средней части нижней частицы) лимфа частично будет оттекать в левые паратрахеальные и бифуркационные; 3) из нижних отделов нижней частицы – в бифуркационные. Кроме этого, по данным Н.П. Бисенкова, легочные лимфатические узлы имеют связь с узлами заднего средостения.

Иннервация. Сложные процессы, которые перебегают в малом кругу кровообращения, находятся под контролем центральной нервной системы и регулируются нервными сплетениями. Доказано, что легкие иннервируются блуждающими, симпатичными, диафрагмальными и спинальными нервами. Блуждающий нерв, пройдя через верхнюю апертуру грудной полости, на некотором промежутке находится в переднем средостении: справа он прилегает к передней поверхности подключичной артерии, а слева – к передней поверхности дуги аорты. Здесь он отдает поворотную ветвь и ветви в легкие, сердце и пищевод. Поворотная ветвь справа отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края подключичной артерии, огибая ее сзади, и возвращается на шею. Слева поворотная ветвь отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибает ее сзади и возвращается на шею. Ниже отхождения поворотных ветвей от блуждающего нерва отходят легочные и нижние сердечные ветви. Передние легочные ветви в количестве 2-6 отходят от блуждающего нерва общим стволом вместе с сердечными ветвями. Здесь к ним присоединяются ветви нижних шейных симпатичных узлов. Так образуется переднее легочное сплетение. Среди ветвей этого сплетения отдельно выделяется медиальная ветвь, или легочно-сердечный нерв правого предсердия. Эти анатомические отношения заслуживают особенного внимания, поскольку неосторожная манипуляция в районе разветвления легочно-сердечного нерва, механическое раздражение его при оттягивании легкого без предыдущей блокады этой зоны, может вызывать внезапную смерть больного.

Задние легочные ветви блуждающего нерва крепче, они широко анастомозируют между собой и с ветвями верхних грудных симпатичных нервов, образовывая заднее легочное сплетение. Как показали исследования В.В. Куприянова, В.Ф. Лашкова, легкие получают свою аферентную (чувствительную) иннервацию не только от узловатого ганглия блуждающего нерва, но и от нейронов чувствительных межпозвоночных узлов в промежутке С5 – Т2 через симпатичные ганглии. Блуждающий нерв – сокращает бронхиолы, симпатикус – расширяет. Это надлежит учитывать при операциях на легких, а также при бронхоскопии.

Известно, что ряд заболеваний легких – туберкулез, гнойные процессы, опухоли – подлежат только хирургическому лечению.

За обширностью операции на легких разделяют на 1) сегментарные резекции; 2) лобэктомии; 3) пульмонектомии; 4) двусторонние обширные резекции. Как правило, хирурги в своей деятельности стремятся к экономным резекциям, потому что удаление больше половины легочной ткани в отдаленные сроки после операции ведет к развитию легочного сердца, а в дальнейшем и к его декомпенсации.

Любое из оперативных вмешательств на легких состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативных приемов непосредственно на пораженном легком. Существует три вида доступов к легким – передний, задний, боковой и их комбинация – переднебоковой, заднебоковой (рис. 4.9).

 

Рис. 4.9. Переднебоковая и заднебоковая торакотомия.

Боковым доступом сейчас почти не пользуются, поскольку при таком состоянии возникают условия, которые утруждают подход к структурным элементам корня легкого. Кроме того, создаются благоприятные условия для затекания содержания из полости абсцесса, каверны пораженного легкого в здоровое. Вместе с тем, такое положение больного сопровождается затрудненным дыханием. В клинической практике пользуются комбинацией переднего и заднего доступов с боковыми.

Заднебоковой доступ используют при удалении нижней частицы или ее сегментов. Кроме этого, он является методом выбора при операциях по поводубронхоектазии, абсцессов легких. При таком доступе создаются оптимальные условия для подхода к задней части корня легких – бронха и предупреждения инфицирования дыхательных путей здорового легкого при манипуляции на пораженном бронхе.

Разрез кожи начинают на уровне ІІІ-ІV ребра, между внутренним краем лопатки и позвоночником, продолжая вниз и латеральный, огибая угол лопатки. Разрез продолжают вдоль VІ ребра к передней подмышечной линии. В верхней части доступа рассекают мышцы: трапециевидную, большую и малую ромбовидную; в нижний – верхний край широкой мышцы спины и нижние волокна передней зубчатой мышцы. После этого лопатка становится мобильной, легко поднимается и создает широкий доступ к VІ-VІІ

Date: 2016-11-17; view: 471; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию