Схема 7. Типология нозогений

Распространенность нозогенных реакций (28,2%) превышает таковую для всех остальных психических расстройств, наблюда­ющихся в соматическом стационаре; их частота в поликлиниче­ском звене обшесоматической сети значимо ниже - 15,1%.

Невротические гипернозогнозические реакции представлены тревожно-фобическим синдромом (тревожные опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации). На фоне острых прояв­лений соматической патологии (инфаркт миокарда, астматиче­ский статус, гипертонический криз и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (кровообращение, дыхание), тревожные опасения принимают форму витального страха смерти. Нозогенные тревожно-фобические расстройства либо вообще не сопровождаются агорафобией, либо агорафобическое избегание носит крайне ограниченный характер и сочета­ется с преодолевающим поведением. Клиническая картина дополняется ипохондрическими фобиями, фабула которых все­гда связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (на первом плане у больных ИБС выступает страх повторного инфаркта миокарда, у лиц с артери­альной гипертензией - страх инсульта и т.д.).

Гипонозогнозические невротические реакции представлены син­дромом "прекрасного равнодушия" (диссоциация между проявле­ниями латентной соматизированной тревоги — тахикардия, дрожь, потливость и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На пер­вом плане - нарочитое отрицание беспокойства по поводу про­явлений соматического страдания (стенокардия, приступы БА, подъем АД), симптомы которого вытесняются и преподносятся как несущественные. Однако за наигранной легкостью выявляет­ся страх, связанный с нарушениями деятельности организма. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им специаль­ную литературу, наводят справки о возможности изменить трудо­вую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травми­рующих факторов и т.д. Они охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются син­дромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом плане - гипотимия с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших призна­ков телесного неблагополучия. Содержательный комплекс депрессии включает в себя тесно связанные с актуальным сома­тическим состоянием идеи безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления о неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необра­тимости нарушений деятельности внутренних органов, немину­емой утрате трудоспособности. Чувство безнадежности сочетается с алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Нозогенные депрессии включают в себя также симптомы, "общие" для соматической и психической патологии, - астению, похудание, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардию, боли в грудной клет­ке, диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.).

Аффективные гипонозогнозические реакции выражаются "эйфо­рической псевдодеменцией ". Повышенный аффект характеризует­ся преобладанием благодушия, неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Обнаруживая энергию, не всегда адекватную сложившимся обстоятельствам, подвижность, стремление к деятельности, больные охотно рассказывают о своем состоянии, "подшучива­ют" над унылым видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с пато­логией внутренних органов, они склонны к нивелировке нега­тивных аспектов заболевания. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения деятельности организма, пациенты не пред­ставляют себя в роли "серьезного больного", легко переключают­ся на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, иг­норируя уговоры родственников и медицинского персонала, "за­бывают" о приеме лекарств.

Психопатические гипернозогнозические реакции сопровожда­ются формированием синдрома ригидной ипохондрии, основ­ным клиническим проявлением которого становятся сверхцен­ные идеи преодоления недуга, восстановления соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания (подроб­нее о симптоматике ригидной ипохондрии см.в разделе "Орган­ные неврозы').

У некоторых пациентов доминируют сенситивные идеи отношения (сенситивные реакции). Больные замечают, что сим­птомы соматического страдания не просто заметны окружаю­щим. но и вызывают у них "недоуменные", "осуждающие", "брез­гливые" взгляды. Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест (магазины, рынки и т.д.). Столь же "неблагоприятная" ситуация складывается и на работе. Пациенты констатируют изменившееся отношение к ним сотрудников -"сбросили со счетов", "избегают", "отворачиваются". В ряде на­блюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются явле­ниями социофобии. Обнаруживается избегающее поведение, ограничивающее круг общения близкими родственниками, "при­выкшими" к болезненным симптомам.

Сутяжные реакции связаны с двумя видами мотивационных установок — рентными (на материальную компенсацию ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (на выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала). Рентные реакции определяются притязаниями мате­риального характера: требованиями оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда, или, что чаще, вовсе пре­кратить трудовую деятельность, домогательствами о выплате посо­бий, пенсии и т.д.

Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей первичных МСЭК, больные настойчиво обращаются в различ­ные лечебные и экспертные учреждения. Усиление сутяжных тенденций сопровождается аггравацией соматического заболева­ния, конверсионными и соматизированными симптомами, телесными фантазиями (жалобы на нехарактерную для ангиноз­ного приступа длительную "тяжесть" в левой половине грудной клетки, возникающую при эмоциональной нагрузке или вооб­ще без всякого повода; на не свойственное легочной патологии ощущение "комка", пережимающего горло). Преувеличение выраженности соматических симптомов может сопровождать­ся самоповреждениями (включая нанесение порезов или ран) для провоцирования кровотечения, имитации анемии, ухуд­шения течения раневого процесса, а также употреблением различных медикаментозных и токсичных препаратов, воз­действие которых позволяет изменить физиологические кон­станты организма (формулу крови, показатели биохимическо­го анализа мочи и т.д.).

Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций связана с представлениями о необходимости выявления "ущерба", причиненного действиями медицинского персонала. Среди наиболее типичных обвинений — утверждения, что прояв­ления болезни интерпретируются неправильно и "бездумно под­гоняются" под наиболее распространенную патологию; данные анализов ошибочны, лечение не соответствует состоянию и под­меняется неквалифицированными "учебными экспериментами".

Поведение при эквитных сутяжных реакциях определяется убежденностью в необходимости коррекции или отмены устано­вленного диагноза, актуальности дополнительных обследований и коренного изменения терапии и сопряжено с несоблюдением медицинских рекомендаций (отказ от госпитализации в лечеб­ные учреждения, "запятнавшие" себя "неквалифицированным подходом" к лечению).

Психопатические гипонозогнозические реакции представлены синдромом патологического отрицания болезни. Характерна тен­денция к минимизации тех аспектов заболевания, которые име­ют наиболее угрожающий смысл. Исключается возможность ле­тального исхода (пациент знает, что летальный исход возможен, но убежден, что благодаря "чуду", "волшебному" исцелению это его не коснется). При этом охотно эксплуатируется тема здоровья. Больные, месяцами прикованные к постели, утвержда­ют, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут новую жизнь. Возможно формирование дезадаптивного поведения, препятствующего своевременной неотложной меди­цинской помощи, проведению необходимых лечебных процедур.