НЕвропатия локтевого нерва.

Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

КЛИНИКА. Появляются онемение и парестезии в области IY и Y пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, Y палец обычно отведен. Отмечается гипестезия в области ульнарной половины IY и всего Y пальца с ладонной стороны, а также Y, IY и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти - межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца.

НЕВРОПАТИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА.

Изолированное поражение срединного нерва вызывают травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др.

КЛИНИКА. Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание срединных фаланг II, III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IY пальца. При сдавлении нерва в запястном канале развивается синдром запястного канала.

Он чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.) Этот симптомокомплекс может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, сахарном диабете, уремии. Чаще болеют женщины вследствие природной узости канала. Появляются парестезии и онемение I, II, III пальцев кисти. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия в кисти (положительный симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 минут (признак Фалена) усиливает симптоматику. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей первый палец, иногда ее атрофия. Отмечаются электромиографические признаки денервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1 - 2 месяцев показана операция. При синдроме запястного канала в первую очередь необходимо лечить заболевание, лежащее в основе его развития. Назначают вазоактивные препараты (трентал, никотиновая кислота) в сочетании с противовоспалительными и диуретическими средствами (диакарб, триампур). Больным с выраженными парестезиями в ночное время показано назначение карбамазепина (тегретола, финлепсина) по 200 мг 2 - 3 раза в день. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к оперативному лечению: рассечению поперечной связки запястья.

Инсомнии

Инсомния (диссомния, агриинический синдром) — в буквальном смыс­ле — бессонница; на практике правильнее трактовать инсомнию как неудов­летворенность сном.

Согласно М КБ. основными клиническими признаками инсомнии являются: I) жалобы на плохое засыпание и плохое качество сна; 2) частота нарушений сна как минимум 3 раза в нед на протяжении не менее 1 мес; 3) озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня; 4) выраженный дистресс или препятствие социальному и профессиональному функционированию но причине неудовлетворительной продолжительности и/ или качества сна.

Некоторые пациенты утверждают, что они вообще не спят. Вместе с тем, как отмечает A.M. Вейн (1989), много лет посвятивший изучению проблемы сна, никогда не удается встречать людей, у которых сон полностью отсутству­ет. В процессе изучения уровня психической активности человека, жалующе­гося на бессонницу, с проведением полиграфических записей биотоков мозга в течение суток удается установить, что жалоба пациента отражает лишь его субъективное представление о длительности сна, который на самом деле обыч­но имеет длительность не менее 5 ч в сут, при этом нередко отмечаются качес­твенные особенности сна, но не может быть и речи о его полном отсутствии.

Сон может быть измененным, но он человеку жизненно необходим и никогда не исчезает спонтанно. В случае же насильственной депривации сна, как прави­ло, возникают тяжелые проявления физического утомления, усталости и нарас­тающие расстройства психической деятельности. Первые трое суток деприва­ции сна ведут к выраженным эмоциональным и вегетативным расстройствам, снижению общей двигательной активности, а при выполнении каких-либо действий, заданий — к хаотичности, избыточности, расстройству координа­ции движений, их целенаправленности. К концу четвертых суток депривации сна, а нередко и раньше, возникают расстройства сознания, проявляющиеся затруднением ориентации, невозможностью решения элементарных задач, пе­риодическим состоянием дереализации, появлением иллюзий, галлюцинаций. После пяти суток насильственной депривации сна возникают невозможность выполнения простейших инструкций, расстройства речи, которая становится невнятной, неосмысленной. Периодически происходит непреодолимое засы­пание, нередко с открытыми глазами, возможно полное глубокое отключение сознания. На ЭЭГ в таких случаях проявляется депрессия альфа-ритма, ко­торая замещается медленными волнами. Депривации сна, наряду с сопутству­ющими психофизиологическими расстройствами, проявляется и значительными биохимическими сдвигами.

После прекращения насильственной депривации сна возникает пролонги­рованный сон, в котором наиболее длительной оказывается продолжитель­ность глубокого медленного сна (дельта-сна), что подчеркивает его необходи­мость для восстановления жизненных сил организма.

Классификация

Инсомния может быть предсомнической (в форме нарушения засыпания), интерсомнической (частые пробуждения, прерывистость сна) и постсомнической (раннее пробуждение с последующей невозможностью продолжения сна, обычно сопровождающееся чувством дискомфорта, разбитости, утомленнос­ти). Кроме того, выделяют транзиторную инсомнию, продолжающуюся в тече­ние нескольких дней (в связи с переездом, экстремальной ситуацией), кратповременную инсомнию, продолжающуюся от нескольких дней до 3 нед (в связи с болезнью, ситуационной невротической реакцией), и хроническую инсомнию, нередко связанную с хроническими соматическими заболеваниями или с пер­вичным расстройством сна.

По течению:

- Острые (транзиторные) – несколько ночей

- Подострые (кратковременные) – от нескольких дней до 3 недель

- Хронические

По степени выраженности:

- Слабо выраженные,

- Средней степени выраженности,

- Выраженные

У практически здорового (с точки зрения невропатолога и психиатра) че­ловека временной причиной различных вариантов расстройств сна (нарушение длительности сна, формулы сна и бодрствования) могут быть неудовлетворен­ные потребности (жажда, голод и пр.), особенности качества и количества принятой пищи, лекарственных средств. Временные выраженные изменения качества сна и сокращение его длительности могут проявиться в связи с пер­манентной болью, зудом, никтурией, а также эмоциональным напряжением, обусловленным различными внешними обстоятельствами.

Расстройства сна могут быть спровоцированы нарушением режима сна и бодрствования (ночные дежурства, частые перелеты на большие расстояния с пересечением часовых поясов и пр.). В таких случаях пациенты предъявляют жалобы на бессонницу. Дезорганизованный, меняющийся график смены сна и бодрствования часто сочетается с раздражительностью, аффективными рас­стройствами, психопатологией.

В происхождении нарушения ритма сна и бодрствования существенны роль эмоциональной сферы, состояние дистресса, ситуационный невроз. Вместе с тем нарушение регуляции режима сна и бодрствования влияет на особенности эмоционального статуса человека и может вести к формированию отрицатель­ных эмоций, способствовать развитию невротических реакций и препятство­вать успешной трудовой деятельности.

Пациенты, жалующиеся на бессонницу, нередко проявляют беспокойство, а то и страх, опасаясь, что не смогут уснуть, а это, в свою очередь, приводит к расстройству сна. Таким образом, создается своеобразный порочный круг: невро­тические реакции провоцируют инсомнию, наличие же инсомнии может вести к расширению круга невротических расстройств, нарастанию их выраженности и развитию агипногнозии — расстройству осознавания сна.

Пациенты с функциональной инсомнией нередко прибегают к приему снотворных средств, алкоголя, что подчас плохо сказывается на качестве сна. По утрам им обычно свойственны чувство неудовлетворенности сном, «несве­жести», плохое настроение, состояние астении, иногда легкое оглушение (сон­ное «опьянение»), невозможность быстро и полноценно включаться в активную деятельность, головная боль. В результате развиваются хроническая неудов­летворенность сном, повышенная утомляемость, раздражительность, истощае-мость. Возможны проявления ипоходрического синдрома, депрессии.

Инсомния, сопряженная с необычной обстановкой, шумом, приемом ал­коголя или некоторых лекарственных средств, в частности антидепрессантов, психостимуляторов, диуретиков, фенитоина (дифенина) и некоторых других антиэпилептических препаратов, бета-блокаторов, производных ксантина, ни­котина, кофеинсодержащих анальгетиков, а также инсомния, возникающая в связи с отменой лекарств (прежде всего седативных и снотворных средств), именуется экзогенной.

Причинами, провоцирующими подчас стойкие расстройства сна, могут быть изменения функций лимбико-ретикулярной системы мозга. Инсомнии в таких случаях бывают первичными или вторичными (обусловленными стрессовыми ситуациями, приемом тонизирующих лекарственных средств, алкоголя и пр.). Объективное наблюдение с применением электрофизиологического контроля

обычно подтверждает изменение качества сна и сокращение его продолжи­тельности. Такие состояния иногда называют психофизиологической инсомнией.

Стоит иметь в виду, что существует и редкая форма первичной, идиопати-ческой (иногда семейной) инсомнии, которая обычно начинает проявляться в детстве или в молодости и сохраняется в течение всей жизни. Она характери­зуется относительно коротким, фрагментированным сном, повышенной утом­ляемостью днем и нередко раздражительностью и депрессией.

Причиной нарушения сна могут быть иногда мешающие засыпанию гиисркине-зы, в частности миоклонии, парамиоклонии, а также двигательное беспокойство во сне, в частности синдром беспокойных ног, возникновение во сне храпа, апноэ.

Плекситы

Плексит это поражение нервного сплетения, которое образованно передними ветвями спинномозговых нервов; Для плексита характерны двигательные, чувствительные, и трофические расстройства. Плексит может быть ассоциирован с инфекционными заболеваниями- гриппом, туберкулезом, бруцеллезом, инфекционно-аллергическим поствакцинальный плексит, интоксикационным - в результате отравления алкоголем, свинцом, мышьяком, окисью углерода. Травматическим, компрессионно-ишемическим- во время сдавливания сплетения опухолью, инфильтратом, отломками костей при переломе, и др.

Плексит может быть односторонним и двусторонним.

Поражение сплетения бывает тотальным, или частичным- когда повреждаются лишь отдельные стволы, пучки и ветви.

В течении плексита выделяется две стадии— невралгическая и паралитическая.

В невралгической стадии пациентов беспокоят спонтанные боли, которые усиливаются во время движения или сдавливании сплетения.

В паралитической стадии развиваются параличи мышц и периферические парезы в местах, иннервируемых ветвями пораженного сплетения, нарушаются все виды чувствительности и трофика в зоне иннервации, что проявляется пастозностью, отечностью, вазомоторными расстройствами, снижаются соответствующие глубокие рефлексы.

В результате раздражения диафрагмального нерва появляется икота.

Если поражается шейное сплетение- боли распространяются на затылочную область, развивается парез глубоких мышц шеи и диафрагмы.

При поражении плечевого сплетения больной ощущает боли в над- и подключичной областях, которые иррадиируют в руку.

При поражении мышц плечевого пояса и верхней конечности, снижаются или исчезают глубокие рефлексы на верхней конечности. Конечность бледная, цианотичная, с нарушенной трофикой ногтей и кутикул

Для плексита пояснично-крестцового сплетения характерны чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройствами в зоне иннервации. Боли локализуются в области поясницы или в ноге. Наблюдаются парезы мышц бедра, голени и стопы, прогрессирует атрофия этих мышц, пастозность голени, нарушение трофики ногтей.

Диагноз плексит основывается на выявлении локализации болей и двигательных нарушений, на данных рентгенологического и электрофизиологических и исследований.

Лечение плекситов проводиться как правило, амбулаторно, но в тяжелых случаях проходит в условиях стационара. Если плексит инфекционный- проводят противовоспалительную терапию, применяются болеутоляющие, средства, физиотерапевтические процедуры (ионофорез с раствором новокаина, диадинамические токи, амплипульстерапия), новокаиновые блокады. После того, как проходят острые явления плексита- назначают лечебную физкультуру, массаж, бальнеотерапию, витамины В1 и В12; при парезах — антихолинэстеразные средства, ноотропные препараты. При лечении травматических плекситов, а также при компрессионных процессах проводят оперативное лечение с целью устранения причины компрессии и восстановления проводимости ветвей сплетения.

Клиника. Заболевание характеризуется невралгической стадией, когда имеются спонтанные боли, усиливающиеся при движении, давлении на область пораженного сплетения. В начальной стадии при плексалгиии находят лишь легкие чувствительные расстройства. В паралитической стадии дополнительно присоединяются симптомы выпадения функций нервных стволов: парезы, атрофии мышц, выпадение сухожильных, надкостничных и кожных рефлексов, расстройство чувствительности, пастозность тканей, нарушение потоотделения, вазомоторные расстройства. Клиническая картина зависит от локализации патологического процесса.

Шейное сплетение изолированно страдает крайне редко, чаще при воспалительных процессах в клетчатке и мышцах опухолевого генеза или инфекционно-аллергических поражениях нервной системы, например, при полирадикулоневропатии Гийена-Барре, и других поражениях. Клинически поражение шейного сплетения чаще всего характеризуется болями по передней и боковой поверхности шеи и в области уха. При раздражении передних шейных корешков, составляющих сплетение, могут возникать тонические и клонические судороги мышц шеи, составляющие мышечно-дистонический синдром (спастической кривошеи). В паралитической стадии выявляется атрофия мышц подзатылочной области и задних мышц шеи, вялый паралич диафрагмы.

Плечевое сплетение поражается чаще, чем все остальные сплетения. В случаях преимущественного вовлечения верхних отделов плечевого сплетения развивается паралич Дюшена-Эрба (верх-непервичный синдром плечевого сплетения). При этом синдроме отмечается одновременное поражение подкрыльцового нерва, длинного нерва грудной клетки, передних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, кож-но-мышечного и части лучевого нервов. В результате поражения указанных нервов рука висит как "плеть" (отсутствуют сгибание, разгибание, приведение и отведение в плече и плечевом суставе). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Паралич мышц плечевого пояса часто сопровождается атрофией дельтовидной, над- и подостной мышц и сгибателей плеча. Рефлексы с двуглавой мышцы и лучезапястного сустава отсутствуют. Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного нерва. При этом наблюдается выпадение или затруднение разгибания плеча, кисти и пальцев. Чувствительные расстройства ограничиваются узкой полоской гипестезии на тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Рефлексы с трехглавой и пястнолучевой мышц отсутствуют. Синдром нижнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дежерина-Клюмпке. В основном поражаются локтевой и срединный нервы. Клинически выявляется затруднение разгибания и отведения большого пальца. При одновременном поражении ветвей, идущих к звездчатому узлу, возникает синдром Горнера-Клода Бернара. При поражении всего плечевого сплетения нарушается деятельность всех мышц плечевого пояса и верхней конечности.

Поясничное сплетение формируется из передних ветвей I-III и части IV поясничных нервов, располагающихся впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, позади и между пучками большой поясничной мышцы. Характеризуется болями и расстройством чувствительности в области бедра, ягодицы и внутренней поверхности голени. При поражении поясничного сплетения наблюдается нарушение движений в тазобедренном и коленном суставах (сгибание и приведение бедра, разгибание голени). Затруднены стояние и ходьба. Выпадает коленный рефлекс. В ягодичных мышцах и мышцах передней поверхности бедра развиваются болезненность и атрофии.

Крестцовое сплетение образуется из передней ветви IV-V поясничных и I-III крестцовых нервов. Крестцовое сплетение расположено на передней поверхноста грушевидной и копчиковой мышц. Клинически пояснично-крестцовый плексит проявляется болями и расстройством чувствительности в области крестца, ягодицы, бедра и на внутренней поверхности голени, похуданием мышц бедра и голени, выпадением коленного рефлекса.

Срамное сплетение формируется преимущественно из передних ветвей III-IV, части I-II крестцовых нервов, расположенных на передней часта крестца, у нижнего края грушевидной мышцы.

Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового и I-II копчиковых нервов и расположено по обеим сторонам крестцовой кости впереди копчиковой мышцы. Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетений проявляется в расстройстве таких функций, как мочеиспускание, дефекация, половая деятельность. При поражении копчикового сплетения выпадает анальный рефлекс.