Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз — нейродегенеративное заболевание, которому сопутствует гибель центральных и периферических мотонейронов. Основные проявления заболевания – атрофия скелетных мышц, фасцикуляции, спастичность, гиперрефлексия, патологические пирамидные знаки в отсутствии тазовых и глазодвигательных расстройств. Характеризуется неуклонным прогрессирующим течением, приводящим к летальному исходу.

Понятию «боковой амиотрофический склероз» соответствуют также: болезнь двигательного нейрона, семейная болезнь двигательного нейрона, прогрессирующая мышечная атрофия, прогрессирующий бульбарный паралич.

Классификация бокового амиотрофического склероза

В настоящее время различают четыре основных формы бокового амиотрофического склероза:

высокая (церебральная);

шейно-грудная;

бульбарная;

пояснично-крестцовая.

Клиническая картина бокового амиотрофического склероза

В классическом варианте бокового амиотрофического склероза с шейным дебютом в начале заболевания формируется ассиметричный верхний вялый парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками одновременно. Наряду с этим развивается ассиметричный нижний спастический парапарез с гиперрефлексией и патологическими знаками. В дальнейшем присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов, еще позднее в большей степени проявляются амиотрофии нижних конечностей, преобладающие в разгибательной группе мышц.

В сегментоядерном варианте бокового амиотрофического склероза с шейным дебютом в начале заболевания формируется ассиметричный верхний вялый парапарез, которому сопутствуют гипорефлексия и патологические пирамидные знаки в нижних конечностях (без гипертонуса). На момент развития плегии в проксимальных конечностях минимальная пирамидная симптоматика в руках угасает, пациенты в это время сохраняют способность передвигаться самостоятельно. С развитием заболевания присоединяется и бульбарный синдром, еще позднее возникают отчетливые амиотрофии и парезы в нижних конечностях.

В классическом варианте бокового амиотрофического склероза с диффузным дебютом заболевание стартует с развития вялого ассиметричного тетрапареза. Наряду с этим развивается бульбарный синдром в виде дисфонии и дисфагии. Наблюдается быстрая утомляемость, выраженное снижение массы тела, инспираторная одышка.

В классическом варианте бокового амиотрофического склероза с поясничным дебютом в начале заболевания формируется ассиметричный нижний вялый парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Вместе с этим наблюдается ассиметричный верхний парапарез с амиотрофиями, гипертонус мышц, гиперрефлексия и патологические пирамидные знаки. На момент развития вялой параплегии пациенты сохраняют способность пользоваться руками. Позднее присоединяются бульбарный и псевдобульбарный синдромы.

В сегментоядерном варианте бокового амиотрофического склероза с поясничным дебютом заболевание стартует с формирования нижнего вялого ассиметричного парапареза с атрофиями и ранним угасанием сухожильных рефлексов. В дальнейшем присоединяется верхний вялый ассиметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов. Развивающийся впоследствии бульбарный синдром проявляется в виде дисфонии и дисфагии. Наблюдается выраженная инспираторная одышка по причине раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры, а также выраженное снижение массы тела.

В пирамидном варианте бокового амиотрофического склероза с поясничным дебютом заболевание манифестирует с формирования нижнего спастического ассиметричного парапареза с гиперрефлексией, амиотрофиями и патологическими пирамидными знаками; в дальнейшем к нему присоединяется и верхний спастический парапарез с такими же признаками, после чего развивается псевдобульбарный синдром.

В классическом варианте бокового амиотрофического склероза с прогрессирующим бульбарным параличом в начале заболевания развиваются дизартрия, дисфагия, назофония, атрофия и фасцикуляции языка. В последствии развивается верхний вялый ассиметричный парапарез с гиперрефлексией, атрофиями и патологическими пирамидными знаками. Затем присоединяется нижний спастический ассиметричный парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Наблюдается выраженное снижение массы тела, а в поздней стадии болезни присоединяются дыхательные нарушения.

В сегментоядерном варианте бокового амиотрофического склероза с прогрессирующим бульбарным параличом заболевание стартует с развития дисфонии, дисфагии, дизартрии, выпадения глоточного и мандибулярного рефлексов. Далее развивается верхний вялый ассиметричный парапарез с гиперрефлексией, атрофиями и патологическими пирамидными знаками. Позднее присоединяется нижний спастический ассиметричный парапарез с гиперрефлексией и патологическим знаками. В связи с дисфагией существенно снижается масса тела. В поздней стадии болезни присоединяются дыхательные нарушения.

В сегментоядерном варианте бокового амиотрофического склероза с прогрессирующим бульбарным параличом заболевание манифестирует с развития дисфагии, назофонии, дизартрии, атрофии и фасцикуляций на языке. Впоследствии развивается верхний вялый ассиметричный парапарез с ранним выпадением сухожильных рефлексов, атрофиями, но в отсутствии явных патологических пирамидных знаков. Позднее присоединяется нижний вялый ассиметричный парапарез с такими же характеристиками. По причине дисфагии существенно снижается масса тела, в поздних стадиях заболевания проявляются дыхательные нарушения.

Этиология и патогенез бокового амиотрофического склероза

Боковой амиотрофический склероз — «конечный путь» каскада общепатологических реакций, инициируемых различными известными или неизвестными триггерами. В некоторых случаях боковой амиотрофический склероз может быть обусловлен мутациями в гене супероксиддимутазы-1, когда основным патогенетическим фактором служит цитотоксическое действие дефектного фермента. Мутантная супероксиддисмутаза-1 накапливается меж слоев митохондриальной мембраны, нарушая аксональный транспорт; взаимодействует с другими белками, что приводит к нарушению их деградации. Возникновению спорадических случаев бокового амиотрофического склероза способствуют неизвестные триггеры, которые также как и мутантная супероксиддисмутаза-1, способны к реализации своих эффектов в условиях повышенной функциональной нагрузки на мотонейроны, что вызывает их селективную уязвимость. В результате усиления функций мотонейронов повышается уровень выброса глутамата, накапливается избыток внутриклеточного кальция, активируются внутриклеточные протеолитические ферменты, а выделяемый избыток свободных радикалов из митохондрий повреждает микроглии, астроглии, а также сами мотонейроны с их последующей дегенерацией.

Диагноз бокового амиотрофического склероза

Для диагностирования бокового амиотрофического склероза необходимо наличие следующих признаков:

признаки поражения периферического мотонейрона по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным;

признаки поражения центрального мотонейрона по клиническим данным;

прогрессирующее распространение симптомов в одной или нескольких областях иннервации (выявляется при наблюдении за больным).

В то же время необходимо отсутствие электрофизиологических и патологических признаков иного заболевания, наличие которых объяснило бы дегенерацию центральных и периферических мотонейронов, а также данных нейровизуализации о наличии иных заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки.

Существует несколько клинических форм бокового амиотрофического склероза (БАС):

спорадическая форма — боковой амиотрофический склероз в изолированном виде или на фоне сопутствующих заболеваний;

генетически детерминированная (наследственная, семейная) форма — боковой амиотрофический склероз, проявившийся более чем в одном поколении семьи, имеющий различные типы наследования и/или ассоциированный с различными каузативными мутациями;

а также несколько БАС-подобных синдромов, феноменологически напоминающих боковой амиотрофический склероз, но развивающиеся при других патологических процессах. Характерные признаки БАС-подобных синдромов:

эндемичность;

наличие семейной или спорадической экстрапирамидной симптоматики;

дегенерация мозжечка;

деменция лобного типа;

вегетативная недостаточность;

чувствительные и глазодвигательные нарушения.

Еще одна форма бокового амиотрофического склероза — БАС с лабораторными признаками неопределенной диагностической значимости — случаи БАС, сочетающиеся с лабораторными признаками, которые имеют неопределенное отношение к патогенезу заболевания. Для диагностирования таких случаев БАС необходимо их соответствие электрофизиологическим, клиническим и нейрорентгенологическим критериям достоверного или клинически возможного бокового амиотрофического склероза. Отношение дополнительных лабораторных признаков к патогенезу заболевания возможно, но не обязательно. К таким лабораторным признакам относятся:

высокие титры антител;

моноклональная гаммапатия;

лимфомы;

доброкачественная эндокринологическая патология (гиперпаратиреоз, гипертиреоз и др.);

экзогенная интоксикация (ртутью, свинцом и др.);

инфекции (бруцеллез, сифилис, ВИЧ, опоясывающий лишай и др.)

При подозрении на боковой амиотрофический склероз необходимо проведение следующих исследований:

сбор анамнеза (как личного, так и семейного);

физикальное и неврологическое обследование;

инструментальные обследования (ЭМГ, МРТ головного мозга);

лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови);

серологические анализы (антитела к ВИЧ, реакция Вассермана и др.);

исследование ликвора;

молекулярно-генетический анализ (мутации в гене супероксиддиссмутазы-1).

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на жалобы пациента на скованность и/или слабость в тех или иных группах мышц, мышечные подергивания и спазмы, похудание тех или иных мышц, эпизоды острой нехватки воздуха, нарушения речи, слюноотделения, глотания, одышку (при физической нагрузке и в отсутствие таковой), чувство неудовлетворенности сном, общая утомляемость. Кроме того, необходимо уточнить наличие (либо отсутствие) двоения в глазах, озноба, ухудшения памяти.

Неврологическое обследование при подозрении на боковой амиотрофический склероз должно включать в себя выборочное нейропсихологическое тестирование; оценку черепной иннервации, проверку мандибулярного рефлекса; оценку бульбарных функций; силу грудино-сосцевидных и трапециевидных мышц; оценку мышечного тонуса (по шкале Британского совета медицинских исследований), а также выраженности двигательных нарушений (по шкале Ашфорта). Кроме того необходимо исследование патологических рефлексов и координаторных проб (статических и динамических).

На игольчатой электромиографии выявляют признаки острой и хронической денервации либо текущий денервационный процесс, что является подтверждением поражения центральных нейронов. Характерным электрофизиологическим признаком бокового амиотрофического склероза являются потенциалы фасцикуляций, их количественное распределение в тех или иных мышцах может варьироваться. Однако следует помнить об относительной специфичности фасцикуляций («доброкачественные» фасцикуляции могут возникать и у здоровых людей).

Единственным лабораторным методом, которым можно подтвердить боковой амиотрофический склероз, является молекулярно-генетический анализ гена супероксиддисмутазы-1.

Биопсия периферического нерва, скелетной мышцы и других тканей необходима лишь в тех случаях бокового амиотрофического склероза, когда имеются нейрорентгенологические, нейрофизиологические и клинические данные, не характерные для БАС.

Дифференциальный диагноз

Для дифференциации бокового амиотрофического склероза от потенциально излечимых и/или имеющих доброкачественный прогноз заболеваний проводится МРТ позвоночника и головного мозга. С ее помощью выявляют признаки дегенерации пирамидных трактов, которые характерны для пирамидного и классического вариантов БАС.

Кроме того, в связи со схожими симптомами и клинической картиной боковой амиотрофический склероз необходимо дифференцировать от:

заболеваний мышц (миозит с клеточными отклонениями, дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана, окулофаренгиальная миодистрофия);

заболеваний с поражением нервно-мышечного синапса (миастения, синдром Ламберта-Итона);

заболеваний периферических нервов (мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения, синдром Персонейджа-Тернера, изолированные моторные полиневропатии, проксимальная диабетическая моторная полиневропатия, нейромиотония Исаакса);

заболеваний спинного мозга (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, а также иные спинальные амиотрофии взрослых, хроническая вертеброгенная ишемическая миелопатия, сирингомиелия, опухоли спинного мозга, семейная спастическая параплегия, дефицит гексозаминидазы, хронический лимфолейкоз или лимфома с поражением периферических мотонейронов);

заболеваний головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, мультисистемная атрофия, сирингобульбия, опухоли задней черепной ямки и краниоспинального перехода);

системных заболеваний.

Лечение бокового амиотрофического склероза

Основные цели терапии бокового амиотрофического склероза:

замедление прогрессирования болезни и продление периода заболевания, при котором пациент сохраняет способность к самообслуживанию;

уменьшение выраженности отдельных симптомов заболевания и поддержание стабильного уровня качества жизни.

Показаниями к госпитализации могут служить первичное обследование, а также проведение чрескожной эндоскопической гастротомии. Сообщить пациенту о диагнозе БАС невролог может только после тщательного обследования, которое обычно является и многократным. Необходимо довести до сведения пациента вариабельность прогрессирования болезни.

Единственным препаратом, достоверно замедляющим прогрессирование бокового амиотрофического склероза — рилузол. Это пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата, применение которого позволяет продлить жизнь пациентам в среднем на 3 месяца. Показанием к применению рилузола служат достоверный боковой амиотрофический склероз либо вероятный боковой амиотрофический склероз при исключении у пациента других вероятных причин поражения центральных и периферических мотонейронов, с продолжительностью заболевания менее пяти лет, без трахеостомии, с ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) более 60%. Рилузол назначают по 100 мг/сутки (пожизненно) вне зависимости от приема пищи. При этом необходим мониторинг (каждые 3 месяца) уровня печеночный трансаминаз во избежание развития лекарственного гепатита.

Попытки патогенетической терапии бокового амиотрофического склероза другими препаратами (в т.ч. ксалипроден, антиконвульсанты, метаболические средства, противопаркинсонические средства, антиоксиданты, блокаторы кальциевых каналов, иммуномодуляторы) оказались безуспешны. Применение высоких доз церебролизина приводило к общей активизации пациентов, однако, иных убедительных данных об его эффективности.

Задачей паллиативной терапии является приостановление прогрессирования основных симптомов бокового амиотрофического склероза — дисфагии, дизартрии, фасцикуляций, спастичности, депрессии, депрессии. Для улучшения метаболизма мышц рекомендовано назначение карнитина, левокарнитина, креатин курсами по 2 месяца три раза в год. Для облегчения ходьбы пациентам рекомендуют пользоваться ортопедической обувью, ходунками, тростью, а при тромбозе глубоких вен нижних конечностей показано бинтование ног эластичными бинтами.

Дисфагия — фатальный симптом бокового амиотрофического склероза, приводящий к кахексии. Сначала проводится частая санация полости рта, впоследствии консистенцию пищи изменяют. Вместе с тем, на самых ранних стадиях развития дисфагии необходимо провести беседу с пациентом, разъяснив ему необходимость проведения эндоскопической гастротомии, акцентируя внимание на том, что она улучшит его состояние и продлит жизнь.

Необходимость трахеостомии и ИВЛ — сигнал о скором летальном исходе. Аргументами против проведения ИВЛ могут служить маловероятность последующего снятия пациента с аппарата, высокая стоимость ухода за таким пациентом, технические сложности, а также постреанимационные осложнения (пневмония, постгипоксическая энцефалопатия и др.). Аргументами за ИВЛ — желание самого пациента продлить себе жизнь.

Прогноз при боковом амиотрофическом склерозе

При боковом амиотрофическом склерозе прогноз всегда неблагоприятен. Исключение могут составлять наследственные случаи БАС, ассоциирующиеся с определенными мутациями в гене супероксиддисмутазы-1. Продолжительность болезни при поясничном дебюте — около 2,5 лет, при бульбарном — около 3.5 лет. Не более 7% пациентов с диагнозом БАС живут более 5 лет.

Миодистрофия

Наиболее распространенными среди нервно-мышечных заболеваний являются первичные мышечные дистрофии. Различные формы миодистрофий отличаются друг от друга типами наследования, сроками начала процесса, характером и быстротой его течения, своеобразием топографии мышечных страданий, наличием или отсутствием псевдогипертрофий и сухожильных ретракций и другими признаками.

Большинство мышечных дистрофий достаточно хорошо изучено клинически, их подробное описание сделано еще в конце прошлого века. Но, несмотря на почти вековую историю изучения миодистрофий, вопросы их патогенеза, достоверной диагностики и лечения остаются до сего времени неразрешенными. Существует большое количество классификаций, но отсутствие точных данных о первичном биохимическом дефекте не дает возможности построить ее по рациональному принципу. В имеющихся классификациях основой являются или клинический принцип, или тип наследования. Так, Walton (1974) предлагает различать следующие формы миодистрофий.

A. Х-сцепленные мышечные дистрофии:

а) тяжелая (тип Дюшенна)

б) благоприятная (тип Беккера)

B. Аутосомно-рецессивные мышечные дистрофии:

а) конечностно-поясная или ювенильная (тип Эрба)

б) детская мышечная дистрофия (псевдодюшенновская)

в) врожденные мышечные дистрофии

C. Лицелопаточно-плечевую (Ландузи - Дежерина)

D. Дистальную мышечную дистрофию

E. Окулярную мышечную дистрофию

F. Окулофарингеальную мышечную дистрофию

Последние несколько форм относятся к аутосомно-доминантным типам наследственной передачи с высокой или неполной пенетрантностью. Следует подчеркнуть, что диагностика мышечных дистрофий нередко представляет большие трудности. Имеется большая вариабельность клинических проявлений, а малое число детей в семье затрудняет определение типа наследования. Наиболее часто встречаются миодистрофии Дюшенна, Эрба и Ландузи - Дежерина.

В настоящее время выявлена значительная группа непрогрессирующих миопатий, которые являются своеобразным пороком развития на уровне мышечной клетки.

Патогенез прогрессирующих мышечных дистрофий

Вопросам изучения патогенеза прогрессирующих мышечных дистрофий посвящено огромное количество исследований, однако до сего времени первичный биохимический дефект не открыт, не выяснены механизмы гибели мышечных волокон, неизвестны причины избирательного поражения мышц при различных формах миодистрофии. На современном этапе не утратили своего значения следующие гипотезы: неврогенная, гипоксическая, дефектных мембран, дисфункции внутриклеточных медиаторов.

Неврогенная гипотеза предполагает первичное поражение нервной системы (спинного мозга, а также периферических ее отделов, включая внутримышечные волокна) с вторичным нарушением метаболизма мышечной ткани. В основе этой гипотезы лежат данные, указывающие на уменьшение мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наличие дегенеративных изменений в нервных терминалях и концевых пластинках, уменьшение количества моторных единиц в дистрофических мышцах, изменение аксонального тока структурных белков и низкомолекулярных соединений, некоторое замедление проводимости возбуждения в дистальных отделах нервных стволов. Эти данные являются новым подкреплением старых представлений о патогенезе мышечных дистрофий как следствие нарушения трофической функции нервной системы, в частности ее симпатического отдела.

Особый интерес представляет концепция поломки бета-адренорецепторов, что может привести к снижению чувствительности к действию медиаторов вегетативной системы - адреналину и норадреналину и к автономии обмена в мышечной ткани [Хохлов А. П., 1977; Mawatary, 1975]. Несмотря на кажущуюся стройность неврогенной гипотезы, первичность выявленных изменений полностью не доказана. Так, компьютерный метод подсчета моторных единиц не установил существенных различий между нормальной и дистрофичной мышцами. Исследование передних рогов спинного мозга при вскрытии умерших от миодистрофии Дюшенна не выявило патологии. Изменение нервных терминалей, а также аксонального тока веществ может быть вторичным как результат грубого дистрофического процесса в мышце с восходящим перерождением нервных волокон. С позиций неврогенной гипотезы нельзя объяснить клинические и биохимические особенности разных форм миодистрофий. Однако все это не исключает участия нервной системы в общем комплексе патогенетических механизмов.

Гипотеза тканевой гипоксии объясняет гибель мышечных волокон как следствие хронического недостатка кислорода. Предпосылками для этой гипотезы явились патоморфологические данные о сходстве изменений мышц у животных с экспериментальной гипоксией и у больных с миодистрофиями, создание экспериментальной модели миопатии с помощью искусственной эмболизации частицами декстрана, а также повторными инъекциями смеси имипрамина и серотонина. Увеличение кислых мукополисахарндов в основном веществе мышц и стенках сосудов с прогрессирующим новообразованием коллагеновых волокон, а затем формированием плотного фиброзного футляра вокруг мышечных волокон, последующим сдавленней сосудов, хроническим нарушением микроциркуляции (Ситников В. Ф., 1973, 1976] на ранних стадиях миодистрофического процесса служит известным доказательством данной гипотезы. Изучение обмена миоглобина, показавшее его дефектность (близость к фетальному, т. е. функционально неполноценному), еще больше подкрепило гипотезу тканевой гипоксии как первопричины развивающейся гибели мышечной ткани.

Однако последующие контрольные исследования с применением более современных методов не смогли полностью подтвердить эту гипотезу. Так, измерение мышечного кровотока с помощью радиоактивного ксенона выявило нормальный уровень. Электронно-микроскопическое исследование не подтвердило наличия сосудистой окклюзии, а морфометрический анализ капилляров показал их нормальное количество. Повторные эксперименты с эмболизацией сосудов суспензией сухих частиц декстрана не дали возможности получить модель, характерную для миопатии.

Не находит объяснения с позиций этой гипотезы механизм гибели белых мышечных волокон, хотя источником энергии в них является анаэробный гликогенолиз. Не было также получено доказательств разобщения тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования.

Гипотеза дефектных мембран. Согласно этой гипотезе, первичным в патогенезе мышечных дистрофий является увеличение проницаемости сарколеммы, а также субклеточных мембран - лизосомальных, митохондриальных, саркотубулярных, в связи с чем происходит потеря таких веществ, как внутриклеточные ферменты, гликоген, аминокислоты, креатин и т. д. Все это приводит к уменьшению количества жизненно важных белков, нарушению баланса биохимических процессов. Обнаружение подобных сдвигов у гетерозиготных носителей подтверждает первичный характер этих структурных нарушений. Однако ряд фактов не находит объяснения с позиций данной гипотезы. Так, было показано, что нарушение проницаемости мембран имеет избирательный характер - такие вещества, как миоглобин, карнитин не выходят из мышечной клетки. Проницаемость мембран существенно меняется при некоторых фармакологических нагрузках, гормональных воздействиях. Трудно объяснить максимальный уровень гиперферментемии при болезни Дюшенна в доклинической стадии при отсутствии еще некроза мышечной ткани, а также механизм гибели мышечных волокон при доброкачественных формах миодистрофии, где степень ферментемии и креатинурии очень незначительна.

Гипотеза нарушения обмена циклических нуклеотидов. Циклические нуклеотиды (циклический аденозинмонофосфат -ц. АМФ, циклический гуанинмонофосфат - ц. ГМФ) играют ведущую роль в процессах метаболизма мышечного волокна, ц. АМФ контролирует активность ключевых ферментов углеводного и липидного обмена, кальцийсвязывающую способность саркоплазматического ретикулума, работу генетического и белково-синтетического аппарата, проницаемость сарколеммы и лизосомальных мембран. Свое регулирующее влияние на метаболизм внутри клетки п. АМФ осуществляет через систему протеинкиназ. Основные биохимические признаки дистрофического процесса (эмбриональные черты метаболизма, накопление жира, усиление протеолиза, переход веществ в кровяное русло) таким образом могут быть объяснены нарушением обмена циклических нуклеотидов.

Уровень ц. АМФ зависит от активности его ферментов- встроенной в мембрану (связанную с бета-адренорецепторами) аденилатциклазы, катализирующей синтез, и фосфодиэстеразы, осуществляющей распад нуклеотида до неактивного АМФ. Содержание ц. АМФ можно изменить, вводя ингибиторы и активаторы этих ферментов. Так, метилксантины, цитрат натрия, тормозя активность фосфодиэстеразы, увеличивают концентрацию нуклеотида. Тот же эффект может быть получен введением адреналина и фторида натрия, стимулирующих аденилатциклазу.

Бета-адреноблокаторы (пропранолол) и активаторы фосфодиэстеразы (имидазол) снижают уровень ц. АМФ.

Немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, говорят о том, что у больных миодистрофией Дюшенна ослаблены реакции, находящиеся под контролем циклических нуклеотидов.

Искусственное увеличение уровня ц. АМФ при назначении больным с болезнью Дюшенна метилксантинов в субмаксимальных суточных дозах уже через несколько часов приводит к резкому снижению ферментемии, креатинурии и аминоацидурии, а также улучшению общего состояния больного. Дополнительная блокада бета-адренорецепторов (например, при введении пропранолола) у этих больных дает обратные биохимические сдвиги и приводит к ухудшению самочувствия, увеличению мышечной слабости.

У больных с миодистрофией Эрба и Ландузи-Дежерина установлен противоположный характер метаболических сдвигов по сравнению с Х-сцепленными формами миодистрофии. Так, 10-дневный курс лечения анаприлином приводит к закономерному уменьшению креатинурии в среднем на 40%, аминоацидурии на 50%, активности КФК более чем в 1.5 раза [Полякова Н. Ф„ 1978].

Полученные данные о важной роли ц. АМФ в развитии дистрофического процесса показали таким образом различный характер биохимических сдвигов при разных формах мышечных дистрофий. Они послужили основой для разработки принципиально нового метода лечения миодистрофии Эрба и Ландузи - Дежерина с применением бета-адреноблокаторов. Остается недостаточно доказанной первичность выявленных изменений обмена циклических нуклеотидов.

Мышечная дистрофия типа Дюшенна

Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшенна - наиболее хорошо изученная форма, встречается чаще других заболеваний мышечной системы (3,3:100 000 населения). Она характеризуется ранним началом и злокачественным течением. Классическая картина проявляется изменением походки у ребенка в возрасте 2-5 лет, к 8-10 годам дети ходят уже с трудом, к 14-15 годам они, как правило, полностью обездвижены. У некоторых детей начальные симптомы проявляются отставанием двигательного развития: они позднее начинают ходить, не умеют бегать и прыгать, при ходьбе отмечается некоторое раскачивание.

Одними из первых признаков заболевания являются уплотнение икроножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Локальные атрофии мышц бедер, тазового пояса нередко маскируются хорошо развитым подкожным жировым слоем. Постепенно процесс принимает восходящее направление и распространяется на плечевой пояс, мышцы спины, а затем и на проксимальные отделы рук. В терминальных стадиях слабость мышц может распространяться на мышцы лица, глотки, дыхательные мышцы.

В развитой стадии болезни имеются такие характерные симптомы, как «утиная походка», подчеркнутый поясничный лордоз, «крыловидные лопатки», симптом «свободных надплечий». Довольно типичны ранние мышечные контрактуры и сухожильные ретракции, особенно ахилловых сухожилий. Рано выпадают коленные рефлексы, а затем рефлексы с верхних конечностей.

Псевдогипертрофии могут развиваться не только в икроножных, но также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота, языка. Очень часто страдает сердечная мышца по типу кардиомиопатии с изменением ЭКГ на ранних стадиях патологического процесса. При обследовании выявляются нарушение ритма сердечной деятельности, расширение границ сердца, глухость тонов. Острая сердечная слабость - наиболее частая причина летальных исходов при миодистрофии Дюшенна. На вскрытии находят фиброз и жировую инфильтрацию сердечной мышцы.

Довольно характерным симптомом заболевания является снижение интеллекта. Дюшенн, впервые описавший эту форму, обратил внимание на умственную отсталость больных детей. Представляет интерес тот факт, что в одних семьях олигофрения бывает резко выражена, в других - сравнительно умеренно. Изменение высших психических функций не может быть объяснено только педагогической запущенностью больных детей (они рано выключаются из детских коллективов, не посещают детский сад и школу из-за двигательного дефекта). Патоморфологическое исследование после летального исхода выявляет изменения в строении извилин больших полушарий, нарушение цитоархитектоники мозговой коры; ПЭГ у больных показывает развитие гидроцефалии.

Нередко у детей развивается адипозогенитальный синдром, иногда и другие признаки эндокринной недостаточности. Часто находят изменения в костной системе: деформацию стоп, грудной клетки, позвоночника, диффузный остеопороз.

Отличительной особенностью формы Дюшенна, выделяющей ее из остальных мышечных дистрофий, является высокая степень гиперферментемии уже на ранних стадиях развития процесса. Так, уровень специфического для мышечной ткани фермента - креатинфосфокиназы - в сыворотке крови может превышать в десятки и даже сотни раз нормальные показатели. Также значительно повышается активность альдолаз, лактатдегидрогеназы и других ферментов. Лишь в далеко зашедших стадиях болезни степень гиперферментемии постепенно снижается. Имеются сообщения о повышении креатинфосфокиназы на стадии внутриутробного развития. При болезни Дюшенна изменяется обмен креатина. Уже на сравнительно ранних этапах заболевания обнаруживается креатинурия и резко уменьшается экскреция с мочой креатинина. Последний показатель более постоянен и степень уменьшения выделения креатинина в известной степени говорит о тяжести и остроте дистрофического процесса. Наблюдается также увеличение экскреции с мочой аминокислот.

Миодистрофия Дюшенна передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Довольно высока частота мутации гена, что объясняет большое количество спорадических случаев. Для медико-генетического консультирования очень важно установление гетерозиготного носительства. При миодистрофии Дюшенна у заведомых гетерозиготных носителей приблизительно в 70% случаев выявляются субклинические, а иногда и явные признаки мышечной патологии - некоторое уплотнение и даже увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при интенсивной Физической нагрузке, небольшие изменения на ЭМГ и при патоморфологическом изучении мышечных биоптатов. Наиболее часто у гетерозиготных носительниц выявляется увеличение активности ферментов в сыворотке крови, в частности повышение активности креатинфосфокиназы. Наличие клинических или субклинических признаков заболевания можно объяснить гипотезой Мэри Лайон [Lyon, 1962], согласно которой сумма клеток, содержащих неактивную Х-хромосому с нормальным геном, больше, чем содержащих мутантный ген.

При наличии клинической картины миодистрофии Дюшенна у лиц женского пола следует в первую очередь исключить возможность аномалии по Х-хромосоме - синдром Шерешевского - Тернера (ХО), синдром Морриса (XY) или мозаицизм по этим синдромам.

Лечение при первичных мышечных дистрофиях

Отсутствие данных о первичном биохимическом дефекте и патогенезе заболевания затрудняет проведение рациональной терапии.

Накопленный опыт говорит о том, что систематическое проведение комплексных курсов лечения в ряде случаев способствует некоторому замедлению патологического процесса, иногда и его стабилизации.

Во все комплексы должны включаться ЛФК и массаж, которые способствуют поддержанию мышечного тонуса, улучшают периферическое кровоснабжение, задерживают развитие контрактур. Важное место отводится дыхательной гимнастике. Аналогичный принцип лежит в основе рекомендаций назначения сосудорасширяющих препаратов в сочетании с оксигенотерапией, физиотерапией, бальнеотерапией (радоновые или сульфидные ванны). Следует иметь в виду, что физиотерапия и особенно бальнеотерапия рекомендуются только в ранних стадиях процесса или при доброкачественных, медленно прогрессирующих формах миодистрофий.

Назначение анаболических гормонов должно проводиться с большой осторожностью, короткими курсами (ретаболил 1 раз в 5-7 дней, на курс лечения 5-6 инъекций) с одновременным назначением переливания одногруппной крови по 100-150 мл. Прямым показанием для введения этой группы препаратов является гипогонадизм у лиц мужского пола.

Могут быть рекомендованы витамин Е внутрь или внутримышечно (инъекции эревита), витамины группы В, никотиновая кислота. Показано лечение монокальциевой солью АТФ по 3-6 мл в день внутримышечно в течение месяца.

Проводят лечение аминокислотами (гликокол, лейцин, глутаминовая кислота) и оротатом калия.

Миопатия

Миопатия (синоним прогрессирующая мышечная дистрофия) — заболевание, характеризующееся первичной дистрофией скелетных мышц. Течение отличается постепенным, неуклонным прогрессированием процесса. В основе заболевания лежит наследственный фактор, проявлению которого могут способствовать различные вредности (травмы, инфекции, интоксикации). В более редких случаях миопатия может быть вторичной, симптоматической, возникающей в связи с первичным нарушением функции эндокринной системы, высших вегетативных центров и др. При миопатии имеют место нарушения функции ряда ферментов, участвующих в мышечном обмене. Увеличение уровня сывороточных ферментов идет наряду с уменьшением их содержания в самой мышечной ткани.

Миопатия начинается в детском или юношеском возрасте, на протяжении нескольких лет развиваются атрофия мускулатуры, деформации конечностей, значительная мышечная слабость. Первыми поражаются мышцы проксимальных отделов конечностей (плеч, предплечий, бедер). Появляется утомляемость при ходьбе, затруднения при подъеме по лестнице, вставании с пола. Процесс развивается симметрично, избирательно поражая мускулатуру конечностей и туловища. Это приводит к своеобразной позе больного. Плечи опускаются вниз и кпереди, крыловидно отстоят лопатки, усиливается поясничный лордоз, живот выступает вперед. Больные ходят раскачиваясь из стороны в сторону («утиная походка»). Вставая с пола, со стула, больные пользуются специальными «миопатическими» приемами. На фоне атрофированных мышц бедер отчетливо выступают часто выраженные уплотненные и увеличенные икроножные мышцы («псевдогипертрофии»). Подобное явление может наблюдаться и в других мышечных группах. Сухожильные рефлексы вначале снижаются, затем утрачиваются.

Миопатия включает в себя несколько самостоятельных форм, отличающихся по клинической картине и характеру наследования. Наиболее тяжелой и ранней является псевдогипертрофическая форма.

Наибольшее признание в неврологической практике получило разделение миопатий на три большие группы: плече-лопаточно-лицевая миопатия, или форма Ландузи — Дежерина, ювенильная миопатия, или форма Эрба, и псевдогипертрофическая миопатия, или форма Дюшена.

К этой основной классификации, построенной на клинико-генетической основе, необходимо добавить и несколько новых, позже описанных вариантов. Сюда относятся лопаточно-перонеальная амиотрофия (С. Н. Давиденков), дистальная поздняя наследственная миопатия [Веландер (L. Welander)], офтальмическая форма М. [Кило и Невин (L. Kiloh, S. Nevin)], доброкачественная Х-хромосомная М. [Беккер, Кинер (P. Е. Becker, F. Kiener)], врожденная (конгенитальная) непрогрессирующая М. [Шай, Меги (G. М. Shy, К. К. Magee)] и ряд других сравнительно более редких конгенитальных форм М. В связи с последними достижениями биохимии выявлен новый вариант миопатии, известный под названием болезни Мак-Ардла, в основе которой лежит врожденная недостаточность мышечной фосфорилазы.

Генетика отдельных форм миопатии. Благодаря генетическим исследованиям удалось выявить или уточнить особенности течения и симптоматики отдельных форм миопатий. Плече-лопаточно-лицевая форма (рис.2) наследуется по правильному аутосомно-доминантному типу (рис. 3). К ее особенностям относится раннее начало заболевания (дети спят с открытыми глазами, не могут научиться свистеть и др.). Течение заболевания длительное время доброкачественное, и прогрессирование наступает в более позднем возрасте.

Ювенильная форма передается по аутосомно-рецессивному типу наследования (рис. 4) с неполной проявляемостью и относится к наиболее частым вариантам миопатий. Атрофический процесс начинается с мышц тазового пояса и нижних конечностей, как правило, обладает выраженной наклонностью, к генерализации и рано приводит больных к обездвиженности.

Псевдогипертрофическая форма имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Заболевают только мальчики, в то время как передают заболевание внешне здоровые матери (рис. 5). Заболевание начинается очень рано (первое пятилетие жизни) с атрофического процесса в мышцах таза и нижних конечностей с выраженным развитием псевдогипертрофии икроножных мышц. Наблюдается легкая дебильность. Заболевание быстро и неуклонно прогрессирует и рано заканчивается смертью от дистрофии или респираторных инфекций. В сыворотке крови обнаруживают высокий уровень альдолазы, трансаминазы и креатинкиназы. У матери, носительницы патологического гена, имеется также повышение уровня сывороточных энзимов.

Лопаточно-перонеальная амиотрофия передается по аутосомно-доминантному типу, характеризуется проксимальным распределением атрофий на верхних конечностях и дистальным — на нижних. Процесс сопровождается легким расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей.

Дистальная поздняя форма миопатии наследуется доминантно, начинается после 20 лет. Атрофируются мелкие мышцы рук и стоп, затем мышцы предплечий и голеней. Течение медленное.

Офтальмическая форма характеризуется неправильным доминантным наследованием. Раньше часть этих случаев заболевания описывалась как хронически-прогрессирующая офтальмоплегия, обусловленная поражением нервных клеток в области ядер глазодвигательных нервов. Чаще, однако, к двустороннему начальному птозу присоединяются атрофии мышц языка, мягкого неба, гортани и жевательных мышц, и речь может идти уже об известной бульбарнопаралитической форме миопатии, описанной С. Н. Давиденковым, М. П. Никитиным, И. М. Присманом.

Доброкачественная Х-хромосомная М. (рецессивная форма, сцепленная с Х-хромосомой) внешне очень сходна с предыдущей формой, но начинается позже, течет медленнее и более доброкачественно. Больные могут даже иметь детей, чего не бывает при псевдогипертрофической миопатии, которая также сцеплена с Х-хромосомой. Сыновья при доброкачественной Х-хромосомной М. свободны от патологического гена, а дочери являются гетерозиготными носителями гена.

Врожденные (конгенитальные) миопатии наследуются по рецессивному типу и проявляются во врожденной мышечной гипотонии. Течение доброкачественное. Имеются различные варианты, еще недостаточно изученные.

Ввиду различного хода наследования показания к деторождению должны решаться в каждом конкретном случае врачами медико-генетической консультации.

Диагностика семейных и развитых форм миопатий обычно не представляет особых затруднений. В неясных случаях правильному диагнозу помогают электромиографическое исследование, биопсия пораженных мышц, а также исследование креатин-креатининового обмена. Наличие креатинурии у взрослых считается характерным для миопатии.

Лечение проводят отдельными комплексными курсами длительностью 4— 6 недель каждый. Назначают витамин Е в виде инъекций альфа-токоферола по 0,3—1 мл внутримышечно в течение 30 дней; применяют и аденозинтрифосфорную кислоту — 1 мл внутримышечно в течение 30 дней; длительно дают глютаминовую кислоту по 0,5—1,0 г 3 раза в день; 0,25% раствор нивалина в зависимости от возраста, начиная с 0,1—0,3 мл и до 0,6—2,0 мл; прозерин (0,05% раствора 1 мл подкожно в течение 30 дней), дибазол (1 мл 1% раствора) и антихолинэстеразные препараты с пролонгированным действием (оксазил). Хорошее действие оказывают трансфузии одногруппной крови по 100—150 мл 1 раз в неделю в течение 4—6 недель. Назначают витамины В,, В6, В12, физиотерапию в виде ионофореза с кальцием. Производят рентгенотерапию диэнцефальной области. При склонности к ретракциям мышц — АКТГ по 5—10 ЕД 4 раза в день в течение двух недель. Требуется большая осторожность при назначении лечебной гимнастики, чтобы не вызвать перенапряжения ослабленной мускулатуры.