Если Вы отметили любой из перечисленных выше важных критериев, опишите на этом бланке подробности действий практиканта. 3 page

Примечание: какой бы тип шовного материалы вы ни использовали, помните: нужно работать с нитью, а не противодействовать ей. Изучите характеристики шовного материала, чтобы использовать большинство из них. Попытки применить силу при работе с нитью приводит к разочарованию, неудовлетворением шовным материалом и, в конце концов, к плохо завязанным узлам. Не позволяйте нити победить себя!

Как выбрать шовный материал

На выбор шовного материала и технику зашивания раны влияет множество факторов. Окончательное решение часто является компромиссом между несколькими факторами и может зависеть от личных предпочтений хирурга, которые основываются
на полученном опыте.

Стоит принимать во внимание такие факторы:

- Сколько времени шов будет полностью или частично ответственен за прочность раны?

- Как шовный материал будет влиять на ткани и процесс заживления?

- Насколько велик риск инфекции?

- Нужна ли абсолютная фиксация краев раны, или допустима некоторая мобильность, или же она даже желательна?

- Какой размер шва нужен для достижения нужной величины фиксации краев раны?

- Какая прочность шва нужна?

- Достаточно ли гибок шовный материал и можно ли завязать его в имеющемся пространстве раны?

Данные рекомендации основываются на характеристиках шовного материала и его поведении в каждой клинической ситуации.

Кожа

Кожа – это одна из частей организма, где в зависимости от выбора шовного материала
и навыков хирурга конечный результат более всего видим для пациента. Обоснованно выбирайте то, что обеспечит наилучший результат из всех возможных, ваш пациент будет вам благодарен. Швы, завязанные слишком крепко или снятые слишком поздно, могут оставить на рубце «лесенку». При увеличении натяжения (отеке) в ране отверстие, через которое проходит нить, может разорваться или увеличиться, если нить не имела «запаса». С течением времени эти следы швов иногда заметнее самого рубца.

Кожные швы следует завязывать так, чтобы просто свести края раны, иначе из-за послеоперационного отека шов окажется затянутым слишком сильно. Где это возможно, следует отдавать преимущество сведению краев раны при помощи лейкопластыря. В некоторых случаях лейкопластырь не может надежно адаптировать края раны. В таком случае следует наложить швы, но быстро их снять и заменить лейкопластырем для продолжения удержания краев раны. Если применить лейкопластырь, можно избежать «лесенки» и абсцедирования, не угрожая сопоставлению краев раны. На небольшие раны при отсутствии натяжения можно наносить клей, но он не должен попадать внутрь раны.

Преимущества внутрикожного шва состоят в том, что при правильном наложении можно полностью избежать следов шва. Его применяют тогда, когда особо важны косметические аспекты. Этот шов накладывать непросто. При применении синтетических рассасывающихся материалов достаточно часто через несколько недель после зашивания под рубцом могут появляться временные узелки. По мере рассасывания нити через несколько месяцев они спонтанно исчезают, но из-за появления дополнительной рубцовой ткани могут оставаться нежелательные следы шва. Из всех тканей организма подкожный жир менее всего резистентен
к развитию инфекции. Поэтому лучше не оставлять там чужеродные материалы, в частности швы. Если ткань достаточно эластична – ее края сопоставляются спонтанно. Однако
не оставляйте МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО в ране – это может вызвать большие проблемы.
В таком случае края ткани следует аккуратно сопоставить.

При всех швах первый узел завязывают для правильного сопоставления тканей, не перетягивайте его и не защемляйте ткань. Однако каждый следующий узел нужно адекватно затягивать к предыдущему узлу, чтобы обеспечить общую прочность всех узлов.

При выборе мультифиламентных нитей первый узел следует затягивать до желательного уровня, поскольку его нельзя дотянуть при помощи следующих узлов. Применяя большинство монофиламентных нитей, следует учитывать, что второй узел может до определенного уровня сместить первый узел. При завязывании следующего узла на двойной узел нужно только лишь незначительно тянуть за нить, поскольку можно легко перетянуть шов, а хирургический узел ограничит репозицию. Одинарный первый узел будет продолжать репозицию по мере его затягивания – нужно знать, когда остановиться: можно чрезмерно затянуть узел и передавить ткань. Учитывайте это при затягивании первого узла, но оставьте место для репозиции. Этого можно достичь благодаря тому, что эти нити одновременно и скользкие, и жесткие.

При выборе размера шва следует учитывать важный фактор: соотношение между стойкостью шва к натяжению (какое натяжение может выдержать шов до того, как разорвется)
и характеристикой ткани, который нужно зашить. Натяжение ткани должно равняться или лишь слегка превышать удерживающую способность ткани, которую шьют.

Чем тоньше нить – тем тоньше узлы, меньше реакция ткани и меньший рубец образовывается. Более тонкие волокна очень гибки, ими легко манипулировать, но их следует аккуратно завязывать. Если рассмотреть общую прочность линии швов, более тонкие швы обеспечивают большую прочность, чем расставленные через более широкие промежутки более толстые швы. Затягивание тканей и связанная с этим травматизация тесно коррелирует
с размером нити, чем тоньше нить – тем меньше травматизация ткани, вызванная проведением нити через нее. Плетеные нити больше затягивают ткань, чем монофиламентные того же диаметра. Прочность шва связана с размером нити, но также зависит от вида выбранного шовного материала и типа шва.

Приведенные ниже таблицы заимствованы из работы Boyer, 2014.

Иглы состоят из трех компонентов:

Кончик иглы
Режущий
	Обратно режущий (Reverse Cutting): третий режущий край на внешней кривизне. Режущий край бывает обычный и специальный.
	Обычный режущий (Enventional Cutting): третий режущий край на внутренней кривизне.
	Боко-режущая, шпатель, с диамантоподобным кончиком, ланцетообразным кончиком (Sidecutting, Spatula, Diamondpoint, Lancet). Специальные режущие иглы с разным режущим профилем.
	Колюще-режущая (Tapercut): небольшой боко-режущий кончик с круглым телом – редкая.
Не режущий
	Колющая или круглая (Taperpoint или Round): круглое тело с острым кончиком.
	Тупоконечная (Blunt): режущее тело с круглым, затупленным кончиком
Тело (кривизна)
Прямая (Straight)	Применяется нечасто, нецелесообразна в областях с ограниченным доступом.
Загнутая (Curved)	1/4 окружности	3/8 окружности	1/2 окружности	5/8 окружности
Прикрепление нити
Нить припаяна к игле	Закрытое ушко	Расщепленное (французское) ушко
Атравматичная	Травматичная

Кончик и форма иглы
Обратно-режущая (Reverse Cutting)	Кожа, фасции, связки, носовая полость, слизистая рта, глотка, влагалище, сухожилия	Офтальмологи­ческая CS Ultima	Глаз (основное применение)
Обычная режущая	Кожа, грудина	Колющая (Taper)	Апоневроз, желчные пути, твердая оболочка, фасции, желудочно-кишечный тракт, лапароскопия, мышцы, плевра, подкожная жировая клетчатка, мочевыводящие пути, сосуды, клапаны сердца
Режущая с тонким кончиком (Precision Point Cutting)	Кожа (пластическая или косметическая хирургия). Обратите внимание на индекс «P» в коде иглы, указан­ный на упаковке (например, P‑12)	Колюще-режущая хирургическая (Tapercut)	Бронхи, кальцинированные ткани, фасции, лапароскопия, связки, носовая и ротовая полости, яичники, перихондрий, надкостница, глотка, грудина, сухожилия, трахея, матка, клапаны сердца, сосуды (склеротизированные)
Игла PC Prime	Кожа (пластическая или косметическая хирургия) Обратите внимание на индекс «P» в коде иглы, указан­ный на упаковке (например, P‑3)	Тупая (Blunt)	Тупое рассечение тканей (деликатные ткани), шейка матки, фасции, кишечник, почки, печень, селезенка
Обратно-режущая шпательная игла (Reverse cutting needle Micro-Point)	Глаз	Боко-режущая шпателеобразная (Side-Cutting Spatula)	Глаз (основное применение), микрохирургия, офтальмологические реконструктивные операции

Производители:

* ETHICON

+, ^ USSC, SYNATURE, COVIDIEN

Зашивание ран – манипулирование тканями

Для обеспечения оптимального заживления ран фундаментально важно нанести тканям только минимальную травму. Для этого необходимо:

- Деликатно манипулировать тканями качественными инструментами;

- Швы не должны вызывать ишемию и сдавливание тканей;

- Края раны следует сопоставлять не туго, чтобы было пространство для расширения тканей из-за послеоперационного отека;

- Не оставлять мертвого пространства.

Техника наложения швов

Во время наложения швов для минимизации образования рубца критически важно вывернуть края раны и сопоставить эпидермис. Выворачивание краев раны позволяет сопоставить дерму с дермой, что является оптимальным для заживления раны. Чаще накладывают одинарные узловые швы. Также эффективен подкожный непрерывный шов. На следующей странице даны несколько Методов накладывания швов, для каждого
из них существуют аргументы «за» и «против». Часто методы, которые должны обеспечивать лучшие результаты, сложнее и требуют большего опыта.

Однако если косметические швы наложить неправильно, результат будет выглядеть хуже, чем при обычных одинарных швах. Выбор типа шва часто зависит
от опыта и предпочтений хирурга. Такой подход не вызывает проблем, если соблюдаются фундаментальные принципы десмургии, изложенные ниже. Всегда накладывайте простейший шов, которым хорошо владеете. Благодаря такому подходу можно всегда добиться хороших результатов.

Одинарные узлы – это узлы, каждый из которых накладывается и связывается отдельно. Каждый шов не зависит от других. Если возникает чрезмерный отек кожи, можно снять отдельные узлы для избегания проблем, которые возникают
при чрезмерном затягивании швов. Снятие одного шва не влияет на остальные швы.

Целостность непрерывного шва зависит от каждого узла – это может стать недостатком. С другой стороны, при непрерывном шве в ткани попадает меньше чужеродного материала, их можно наложить быстрее, чем многочисленные одинарные швы. В общей сложности они лучше подходят для зашивания нижних слоев раны,
а не кожи. При нанесении одинарных швов используется много шовного материала.

Узлы

Узел – это всегда самое слабое звено шовной петли. Узел состоит как из минимум двух перекрестий нити, наложенных друг на друга и затянутых. Чаще всего применяют двойной и хирургический узел. Узлы имеют тенденцию к ослаблению, поэтому следует подчеркнуть важность правильной техники их завязывания. Эффективность скользящего узла и узла внахлест намного меньше, чем правильного узла. Если для затягивания первого перекрещивания узла специально применяют скользящие узлы, для удержания их на месте нужно наложить один двойной узел (два перекрещивания нити).
Для формирования двух полноценных двойных узлов из мультифиламентного шовного материала нужны как минимум три перекрещивающиеся нити. Монофиламентные нити, которые обычно более жесткие и скользкие, для формирования трех полноценных двойных узлов требуют как минимум четырех перекрещиваний нити. Для обеспечения прочности любой нити нужны дополнительные перекрещивания нити. Увеличение количества узлов не всегда приводит к лучшим результатам, поскольку увеличивается количество шовного материала в ране.

Узлы следует завязывать правильно. Чем лучше узел – тем меньше их нужно.

Правильно наложенный двойной узел	Хирургический узел	Скользящий узел
Завязывание шва

Виды узлов
Простой одинарный (Simple Interrupted)	Горизонтальный матрацный (Horizontal Mattress)	Вертикальный матрацный (Vertical Mattress)
	Преимущества матрацных швов: выворачивание краев, уменьшение натяжения
Простой непрерывный (Simple Continuous)	Непрерывный внахлест (Locking Continuous)	Подкожный непрерывный (Subcuticular Continuous)
	Преимущества: герметичен, гемостатичен, воздухонепроницаем	Преимущества: не оставляет внешних следов

Техника, обеспечивающая идеальное выворачивание краев раны

Угол входа иглы:
	Игла должна входить и выходить из ткани под углом 90°.
	Это обеспечит правильное сопоставление краев раны и не даст им завернуться вовнутрь, что нежелательно.
	Если игла входит в ткань под углом 45° или меньше, края завернутся вовнутрь. Если вы хотите ввести иглу под этим углом, нужно манипулировать тканью для до­сти­жения угла вхождения на уровне 90°.
	Иглы, которые входят в ткань под углом более чем 90°, помогают достигнуть хорошего выворачивания наружу краев раны. Добиться этого бывает непросто: нужна практика.
Глубина швов должна быть больше, чем их ширина:
	ПРАВИЛЬНО – способствует выворачиванию краев раны наружу
Ширина этих швов больше, чем их глубина.	НЕПРАВИЛЬНО – края раны будут заворачиваться вовнутрь

Одинаковые проколы иглой

Расстояние от краев раны до прокола иглой должно быть одинаковой с обоих краев раны. В противном случае края раны будут заходить друг на друга.

Одинаковая глубина прокола иглой

Глубина прохождения иглы должна быть одинаковой с обоих краев раны.

Перпендикулярность

Игла должна проходить через ткань перпендикулярно к линии разреза. Благодаря этому можно правильно восстановить анатомию. Из-за косых швов рана будет закрываться неровно и в конце разреза появятся «собачьи уши».

Помните: одинаковые проколы, одинаковая глубина, перпендикулярно, хирургические узлы!

Все швы следует накладывать под местной анестезией.

Важно подобрать адекватный размер иглы к соответствующего шприца, чтобы избежать создания избыточного давления на ткани, которое будет вызывать боль.

Показания

Местную анестезию можно применять при различных состояниях. Часто ее применяют как предыдущий этап при других манипуляциях, описанных в этом пособии.

Методика ушивания раны

1. Обработайте кожу раствором Повидон-йода (Бетадином), мылом с водой или другим дезинфекантом.

2. Наберите нужное количество анестетика в шприц емкостью 3,0 – 5,0 мл.

3. Подсоедините иглу размером 21-27G.

4. Держа иглу под углом примерно 45º, введите иглу в подкожную жировую клетчатку ниже дермы Отведите назад поршень и аспирируйте, наблюдая, появится ли кровь.

а) Если в шприц попала кровь – это значит, что игла случайно попала
в кровеносный сосуд. Измените расположение иглы и еще раз оттяните поршень.

б) Если в шприц не попала кровь – это значит, что игла не находится
в кровеносном сосуде и можно безопасно выполнять инъекцию.

5. Введите достаточное количество анестетика, чтобы в ткани образовался небольшой волдырь.

6. Сместите иглу к краю кожи. Повторно введите иглу, изменяя угол согласно желаемого следующего места инъекции.

7. Повторите п. 6, пока вся одна сторона раны не будет инфильтрована анестетиком.

8. Повторите пп. 4–6 на противоположной стороне раны.

9. Подождите 1 минуту. Убедитесь, что местная анестезия действует.

Другое / особые примечания

1. При помощи иглы меньшего диаметра можно не аспирировать кровь даже тогда, когда игла находится внутри сосуда, поскольку клетки крови могут затромбировать головку иглы и предотвратить аспирацию в шприц. Часто смещайте иглу, чтобы избежать введения большого количества анестетика в кровеносный сосуд.

2. Инфильтруйте подкожную жировую клетчатку максимально медленно: это уменьшит боль от введения препарата.

3. Сначала инфильтруйте проксимальную часть раны перед выполнением инъекций
в дистальную часть. Это обеспечит частичную анестезию, а инъекции в дистальную часть будут менее болезненными.

4. Истинные аллергические реакции на амидные местные анестетики (например, Лидокаин, Бупивакаин) бывают очень редко.

Альтернативные методы зашивания раны: при помощи лейкопластыря, клея, волос (раны на скальпе) и скобок. Лейкопластырь и клей – легкая альтернатива компактного размера швам или скобкам. Для соединения краев раны при помощи клея, лейкопластыря или волос анестезия не нужна.

Показания

Ушивание чистых ран или дезинфицированных при помощи обработки кожи, промывания и хирургической обработки.

Противопоказания

- НЕ зашивайте инфицированные раны;

- НЕ зашивайте колющие, резанные или огнестрельные раны;

- НЕ зашивайте укусы животных или людей;

- НЕ зашивайте раны, полученные более чем 12 часов назад.

Общие подходы к подготовке раны

- Подготовьте и промойте все раны до их зашивания;

- Выявите и удалите из раны все посторонние тела;

- Промойте питьевой или стерильной водой под давлением, 100 мл на каждый сантиметр длины раны. Пользуйтесь шприцами объемом 30 или 60 мл с сосудистым катетером размером 18 G или спортивной бутылкой для воды с крышкой, через которую можно выдавливать воду тонкой струей (осторожно: берегите свои глаза и т.д.).

Общие принципы обработки, зашивания раны и снятия швов

Оценка состояния раны и ее хирургическая обработка

Согласно данным последних исследований для промывания простой раны эффективность водопроводной воды такая же, как и физраствора. Для удаления грязи высоко­инфицированные раны следует промыть шприцом с катетером размером 18 gauge.

Слизистые не надо обрабатывать перекисью водорода, хлоргексидином или йодом (токсическое влияние на ткани, ухудшающее заживление). Эти средства можно применять для дезинфекции кожи вокруг раны. Перед наложением швов необходимо провести хирургическую обработку раны (удалить сгустки крови, нежизнеспособные ткани, сторонние предметы). Нет абсолютного правила относительно того, через какое время после травмы можно зашивать рану, но чем больше времени проходит
до зашивания, тем выше риск развития инфекции.

Лейкопластырь для кожи (Steri Strips)

Эффективен при ранах, которые легко сводить, когда нет сворачивания краев вовнутрь или зияния раны. Неэффективен при зияющих ранах или ранах, расположенных на плотно покрытых волосами участках (например, скальпе).

Длина лейкопластыря должна составлять 0,6 или 1,3 см (1/4 или 1/2 дюйма);

1. По возможности обработайте окружающую кожу растворителем (ацетоном
или спиртом);

2. Не обрабатывайте раствором сами края раны. Растворитель не должен попадать в рану;

3. Если лейкопластырь совсем не прикрепляется – для приклеивания дополни­тельно применяйте клей для ран;

4. Если решено применять клей – до нанесения лейкопластыря дождитесь, чтобы клей стал липким;

5. Также клей можно применять тогда, когда со временем лейкопластырь начнет отставать от кожи;

6. Прикрепите лейкопластырь к одному краю раны;

7. Прикрепите лейкопластырь к противоположному краю раны, пальцами сведя края раны;