ФИО преподавателя _____

Подпись _________________

8.Литература:

1. Мухин Н.А.: «Внутренние болезни» в 2 томах, М., 2008 г.;

2. Моисеев В.С.: «Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией», М., 2008г.

3. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. On-lain медицинский справочник.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф. В.С. Камышникова. – 4-изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 752 с.:ил.

5.Г.И.Сторожаков, И.И.Чукаева, А.А.Александров «Поликлиническая терапия» Гэотар-медиа. 2009.

6.Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. – В 4 томах/ Под общей редакцией Комарова Ф.И.. – Изд. 3-е, обновленное и дополненное. - М.: Медицина, 2003-2004.

7.Чучалин А.Г., Бобков Е.В. «Основы клинической диагностики». 2008. Гэотар-медиа

8. Национальное руководство по ревматологии. Е. Л Насонов, В. А Насонова.

9. Баранов А.А., Денисов И.Н., Ивашкин В.Т. «Руководство по клиническому обследованию больного». 2007. Гэотар-медиа.

10. Комаров Ф. И. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома — к диагнозу и лечению. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 872 с.

11. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под редВялова С.С, Васиной Т.А. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 160 с.

12. Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Хабриев Р.У., Зиганшина Л.Е. «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств» 2007, Гэотар-медиа.

13.Клеменков С.В., Петрова М.М. Врач общей практики. Поликлиническая терапия. – М., 2006.

14.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2002.- вып.1.-392 с.

9. Контроль (вопросы, тесты, задачи и пр.)

1. Укажите факторы, приводящие к развитию первичного деформирующего артроза:

а) эндокринные нарушения

б) функциональная перегрузка с макротравматизацией

в) микрокристаллические артриты

г) наследственное снижение хряща к обычным нагрузкам

д) повторные кровоизлияния в сустав

е) асептический некроз

2.Ведущий патогенетический механизм прогрессирования остеоартроза:

а) синовит

б) дегенерация суставного хряща

в) выпадение в полость сустава кристаллов гидроксиапатита кальция

г) ремоделирование костной ткани

д) атрофия близлежащих мышечных групп

3. Выберите правильные утверждения, относящиеся к функции хондроцитов:

а) для хондроцитов характерен анаэробный тип метаболизма

б) при остеоартрозе хондроциты переключаются на синтез аномальных коротких цепей протеогликанов

в) основной функцией хондроцитов является синтез коллагеновой сети

суставного хряща

г) на ранних стадиях развития остеоартроза наступает массовая дегенерация и гибель хондроцитов

д) на ранних стадиях остеоартроза толщина суставного хряща увеличивается за счет компенсаторной синтетической гиперфункции хондроцитов

4. Укажите суставы, наиболее редко поражаемые остеоартрозом у женщин:

а) плечевые

б) тазобедренные

в) дистальные межфаланговые суставы кистей

г) коленные

д) плюснефаланговые

5. Развитие «блокады» коленного сустава связано:

а) с травмой менисков

б) со скоплением жидкости в заворотах сустава

в) с разрывом крестообразных связок

г) с наличием свободного внутрисуставного тела

д) с наличием крупных остеофитов

6. Типичные боли механического типа при остеоартрозе:

а) стихают в покое

б) усиливаются после нагрузки

в) уменьшаются после нагрузки

г) возникают при первых движениях (стартовые боли)

7. Для остеоартроза тазобедренного сустава характерно все, кроме:

а) иррадиация боли в ягодицы, бедро, коленный сустав

б) укорочение конечности с компенсаторным сколиозом, гиперлордозом

в) «утиная» походка при двустороннем поражении

г) атрофия четырехглавой мышцы бедра

д) симптом «блокады» сустава

8. Факторами, способствующими прогрессированию остеоартроза коленного сустава являются:

а) ожирение

б) продольное и поперечное плоскостопие

в) повторные травмы

г) слабость четырехглавой мышцы бедра

д) вальгусная и варусная деформации коленного сустава

е) хроническая артериальная недостаточность

9. Наиболее яркая клиническая картина синовита с частыми обострениями

наблюдается при остеоартрозе:

а) тазобедренного сустава

б) дистальных межфаланговых суставов кистей

в) I плюснефалангового сустава

г) коленного сустава

д) проксимальных межфаланговых суставов

10. Ограничение подвижности в пораженном суставе при остеоартрозе не связано с наличием:

а) мышечного спазма

б) подвывихов

в) костных анкилозов

г) фиброзом и сморщиванием капсулы сустава

д) наличием крупных остеофитов

Эталоны ответов

1. б,г

2. б

3. а,б,д

4. а,в,д

5. г

6. а,б

7. г

8. а,в,г,д

9. г

10.г

10. Ситуационные задачи с эталонами ответов.

Задача 1

Больная 42 лет, домохозяйка, 3 месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6 часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры тела до 37,3°С.

При осмотре кожные покровы физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и болезненны.

При обследовании: эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час, СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл. На рентгенограмме суставов кистей обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

1.Выделите синдромы, определите ведущий.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Назначьте лечение.

Ответ:

Сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме. Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее, сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА, применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6. Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов, длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл свидетельствует о II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных манипуляций говорит в пользу ФН II.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия), серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

Программа обследования пациента должна включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии; 3) исключение других причин анемии.

Лечение включает:

базисную терапию: лефлюномид 100 мг/сутки 3 дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

симптоматическую терапию: диклофенак натрия 100 мг/сутки;

ЛФК.

Задача 2

Больная В., 34 года, инвалид II группы. Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных, утренняя скованность в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 10 мг. Последнее ухудшение состояния возникло при попытке уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии. Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей, движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л. РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

1.Выделите синдромы, определите ведущий.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Назначьте лечение.

Ответ:

Синдромы: 1) суставной (по типу артрита) - ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (амиатрофия, субфебрилитет), серопозитивный, активность III степени. III стадия. ФН II. Стероидозависимость.

Программа обследования: 1) уточнение активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия, сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

2) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1), после купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/ сутки); 3) ЛФК.

Задача 3

Больная Н., 43 лет. Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала умеренное припухание указанных суставов, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа в весенне-летний период, периодически без видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. Через 4 года от начала заболевания больная стала отмечать боли практически во всех суставах, в поясничной области. Лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового остеохондроза, принимала НПВП, физиопроцедуры с незначительным эффектом. За последние 6 месяцев стала отмечать одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног в вечернее время, боли в правом подреберье и в правой половине грудной клетки, похудела не 10 кг. За 2 недели до обращения к врачу заметила увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка стала беспокоить а покое, облегчалась сидя и в коленно-локтевом положении, температура повышалась ежедневно до 38-38,5 С. С амбулаторного приема больная направлена в стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа. Пальпируются умеренно увеличенные задне-шейные, подмышечные лимфоузлы подвижные, эластичные, безболезненные. При осмотре суставов отмечается небольшая дефигурация пароксизмальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, деформаций суставов не отмечается, пальпация умеренно болезненна. При перкуссии грудной клетки выявлено укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа от уровня 4 межреберья, в зоне притупления дыхание не проводится, выше места притупления выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, при перкуссии определяется притупление по боковым флангам живота, смещающееся вниз при перемене положения тела. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.