Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи

Мягкие ткани дна полости рта следует разделять на два этажа. Границами верхнего эта- жа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху - челюстно-подъязычная мышца, передненаруж- ная - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловид- ному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу - кожа правой и левой поднижнече- люстной и подподбородочной областей. По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне- челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области про- тивоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, рас- полагающиеся между ними. К флегмонам дна полости рта следует отнести воспалитель- ные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны.

На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате пе- рехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абс- цессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся ра- ны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.).

Межмышечные и межфасциальные клетчаточные пространства, а также поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи представлены в соответствующих разделах данного руко- водства.

На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и г лубокими: п ередней, боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и д вухсторонними: верхнего и нижнего отделов (этажей).

Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из ря- дом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении язы- ком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженны- ми явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больно- го может быть вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне- челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко вы- ступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.

Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис.10.4.9 и 10.4.10).

Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ог- раниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, ло- кализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины располо- жения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть под- вижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс- цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф- легмонами.

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис.10.4.9. Внешний вид больной с флегмоной дна полости рта, локализованной в верхнем отделе (этаже).

Флегмоны шеи имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспали- тельного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно опре- деляется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое дыхание, а голосовых связок - изменение го- лоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз заболевания неблагоприятным (см. раздел

13.2 данного руководства).

а) б)

Рис. 10.4.10. Внешний вид больной с флегмоной мягких тканей дна полости рта, локализованной в верхнем и нижнем отделах (а - вид спереди, б- сбоку).

Клиническая симптоматика анаэробной флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи (ранее ее именовали ангиной Жансуля-Людвига) отличается особой тяжестью. К общим проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность склер, значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, ане- мию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ. К местным признакам анаэробной инфекции относятся: обилие некротических масс в гнойных очагах; грязно-серый цвет гнойного содержи- мого; наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира; резкий (неприятный) запах экссудата; мышцы имеют вид вареного мяса; ткани могут окрашиваться в темно-бурый цвет. Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект. По клинической картине да- леко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия анаэроб- ной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами.

Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи часто осложняются сепсисом, медиастинитом (рис. 10.4.11), тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией, абсцессами головного мозга и другими заболеваниями. Особенно часто эти осложнения наблюдаются в последние годы.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

В)

Рис. 10.4.11. Внешний вид больной (а, б, в) с анаэробной (гнойно-некротической) флегмоной мягких тканей дна полости рта и шеи, осложненной сепсисом и медиастинитом (после вскрытия гнойных очагов и проведения трахеотомии).

Лечение. При флегмоне мягких тканей дна полости рта делают разрезы в поднижнече- люстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см. Если отток гнойного содержимого из подподбородочной области затруднен, то дополнительно проводят разрез по средней линии этой области. Мы считаем более целесообразно делать во- ротникообразный разрез, линия которого идет параллельно верхней шейной складке с после- дующим активным дренированием гнойного очага сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем.

Операция вскрытия флегмон шеи - сложное вмешательство. При вскрытии флегмон шеи может возникнуть аррозия (нарушение целостности стенки кровеностного сосуда вследствие гнойного или язвенно-некротического процесса) или повреждение сосудов и органов (пищево- да, трахеи, гортани, щитовидной железы). При флегмонах шеи нередко возникает угроза ас- фикции, что требует проведения трахеотомии. Для оперативного доступа при вскрытии флег- мон шеи наиболее часто используется доступ через передний край кивательнои мышцы или в области яремной ямки (рис.10.4.11), реже - над ключицей или по естественным складкам шеи.

Особенностью течения флегмон челюстно-лицевой области в детском возрасте явля- ется то, что у детей чаще наблюдается аденофлегмоны и несколько реже - одонтогенные флегмоны. В некоторых случаях флегмоны возникают у детей на фоне простудных заболева- ний, острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями фор- мирования зубочелюстной системы. Несовершенство иммунной системы у детей раннего воз- раста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса.

Локализация флегмон, пути распространения гноя у лиц пожилого и старческого воз-раста такие же, как и у лиц молодого возраста. Но у первых флегмоны развиваются значи- тельно позже от начала развития предшествующего заболевания, а расплавление воспали- тельных инфильтратов происходит медленнее, возможность их самостоятельного рассасыва- ния практически исключается, и поэтому выжидательная тактика в лечении этих заболеваний

10, ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

не оправдана. Аденофлегмоны - также редкое осложнение; они носят ограниченный характер, напоминая осумковавшийся абсцесс. При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно- расплавленную лимфоидную ткань узла.