Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения





10. Классификация:

I. Клинические формы: острая ревма­тическая лихорадка, повторная ревмати­ческая лихорадка.

II. Клинические проявления

 

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматичес­кие узелки.

Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

III. Исходы

А. Выздоровление.

Б. Хроническая ревматическая бо­лезнь сердца

· без порока сердца;

· с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения

А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III).

Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Факторы риска: наличие острой и хрони­ческой рецидивирующей БГСА — ин­фекции верхних дыхательных путей (тон­зиллит и фарингит).

11. Показания к госпитализации:

ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца,

повторные атаки ревмокардита,

застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность.

12. Диагностические критерии:

Для диагностики ОРЛ применяют крите­рии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоци­ацией в 1992 г. и модифицированные Ас­социацией ревматологов России в 2003 г.

Большие критерии

· Кардит.

· Полиартрит.

· Хорея.

· Кольцевидная эритема.

· Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии

• Клинические: артралгия, лихорадка.

• Лабораторные: увеличение СОЭ, по­вышение концентрации СРБ.

• Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

• Данные, подтверждающие предше­ствовавшую БГСА-инфекцию

1. Положительная БГСА-культура, вы­деленная из зева, или положитель­ный тест быстрого определения груп­пового БГСА-Аг.

2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых кри­териев в сочетании с данными, под­тверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи

• Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

• «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клиничес­ких и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

• Повторная ОРЛ на фоне хрониче­ской ревматической болезни сердца (или без неё).

Жалобы и анамнез

Острота дебюта ОРЛ зависит от возра­ста больных. Более чем в половине слу­чаев заболевания, начавшегося в детс­ком возрасте, через 2—3 нед после ан­гины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются сим­метричные мигрирующие боли в круп­ных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием при­знаков артрита или кардита или — ред­ко — хореи. Столь же остро - по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школь­ников среднего возраста и солдат-ново­бранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и моло­дых людей характерно постепенное нача­ло — после стихания клинических прояв­лений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные призна­ки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ прово­цируется БГСА-инфекцией и проявляет­ся преимущественно развитием кардита.

12.2 Физикальное обследование:

• Температурная реакцияварьирует от субфебрилитета до лихорадки.

• Исследование кожи

Кольцевидная эритема (бледно-ро­зовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопро­вождающиеся зудом, не возвышаю­щиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суста­вов или затылочной кости) — харак­терный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

Исследование суставов: преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.

В патологический процесс вовлека­ются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.

Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных пораже­ний с переменным, часто симметрич­ным вовлечением суставов.

В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезнен­ностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Суставной синдром быстро разреша­ется на фоне НПВП, деформации не развиваются.

Сердце

• Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: по ха­рактеру длительный, дующий; име­ет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; су­щественно не изменяется при пере­мене положения тела и фазы дыха­ния; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптималь­но выслушивается на верхушке сер­дца и проводится в левую подмышеч­ную область.

• Мезодиастолический шум(низкоча­стотный), развивающийся при ост­ром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характерис­тики:часто следует за III тоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении боль­ного на левом боку при задержке ды­хания на выдохе.

• Протодиастолический шум,отража­ющий аортальнуюрегургитацию, имеет следующие характеристики: начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперёд, как правило, сочетается с систолическим шумом.

• Изолированное поражение аорталь­ного клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.

• Исходом кардита является формиро­вание РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей со­ставляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — мит­ральная недостаточность. Реже фор­мируются недостаточность аорталь­ного клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. При­мерно у 7—10% детей после перене­сённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

• У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагно­стируются в l/З случаев. У взрослых пациентов данный показатель состав­ляет 39-45% случаев. Максималь­ная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные ата­ки ОРЛ, как правило, усугубляют вы­раженность клапанной патологии сердца.

• Исследование нервной системы:в 6-30% случаев выявляются призна­ки малой хореи (гиперкинезы, мышеч­ная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, пси­хоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает един­ственным признаком ОРЛ.

12.3 Лабораторные исследования:

•Анализ крови: увеличение СОЭ и по­ложительный СРБ.

•Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА (мо­жет быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

•Серологические исследования: повы­шенные или (что важнее) повышающи­еся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

12.4 Инструментальные исследования:

1. ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости(при сопутствующем миокардите).

2. Эхокардиография необходима для ди­агностики клапанной патологии серд­ца и выявления перикардита.

3. При отсутствии вальвулита ревмати­ческую природу миокардита или пери­кардита следует трактовать с большой осторожностью.

12.5 Показания к консультации специалистов:

· Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

· Консультация ЛОР-врача для уточнения диагноза, выбора тактики лечения

· Консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность).

12.6 Дифференциальный диагноз: Наличие только одного из основных кри­териев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) дик­тует необходимость исключать другие заболевания.

•Инфекционный эндокардит, в этиоло­гии которого преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отли­чие от ОРЛ, при инфекционном эндо­кардите

❖ лихорадочный синдром не купируется полностью только при на­значении НПВП ❖ характерны про­грессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела ❖ быстро прогрессирующие деструктивные из­менения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения

•вегетации на кла­панах сердца при эхокардиографии

• позитивная гемокультура.

•Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характери­зуется активным и эмоционально окра­шенным характером кардиальных жа­лоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциа­цией клинических и лабораторных па­раметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной те­рапии.

• Идиопатический пролапс митрально­го клапана. Большинство больных име­ют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождённую дисплазию соединитель­ной ткани (воронкообразная деформа­ция грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермо­бильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.).

•Эндокардит Либмана-Сакса при СКВ обнаруживается в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других харак­терных симптомов) и относится к кате­гории признаков высокой активности болезни.

• Постстрептококковый реактивный артрит может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного пе­риода от момента перенесённой БГСА-инфекции глотки, персистирует в тече­ние длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию про­тивовоспалительными препаратами.

• Синдром PANDAS (pediatric autoim­mune neuropsychiatric disorders associa­ted with group A streptococcal infections). В отличие от классической ревматичес­кой хореи, характерны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движе­ний), а также значительно более быст­рое и полное регрессирование психонев­рологической симптоматики только при адекватной противострептококковой те­рапии.

•Клещевая мигрирующая эритема - патогномоничный признак ранней ста­дии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) раз­виваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в облас­ти головы и лица (особенно у детей); ха­рактерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

13. Перечень основных диагностических мероприятий:

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО)

3. ОАМ

4. Микрореакция

5. Иммунологическое исследование на определение антител к антигенам сердечной мышцы (CMAIFA)

6. Рентгенография ОГК

7. ЭКГ, ЭХО-КГ

8. Бактериологическое исследование мазка из зева

9. Консультация ЛОР-врача, гинеколога/уролога по показаниям - инфекциониста, кардиолога невропатолога

 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. ЧП-ЭХОКГ

2. УЗИ ОБП, почек

3. ФГДС

4. Рентгенография суставов

5. Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога

14. Цели лечения:

•Эрадикация БГСА.

•Подавление активности воспалитель­ного процесса.

•Предупреждение у больных с перене­сённым кардитом формирования РПС.

•Компенсация застойной сердечной не­достаточности у больных РПС.

15. Тактика лечения:

15.1 Немедикаментозное лечение: постельный режим на 2-3 недели.

15.2 Медикаментозное лечение: Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано.

 

Перечень основных медикаментов:

Антибактериальная терапия

1. Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг, табл

2. Цефуроксим 250 мг, табл

3. Цификсим 400 мг капсулы

4. Линкомицин250 мг, табл

5. Азитромицин 500 мг, табл

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак 2,5% 3 мл, диклофенак 50мг в табл., нимесил 100мг, пор.)

Глюкокортикоиды

1. Преднизолон, 5 мг, таб

2. Преднизолон, 30 мг, амп

3. Метилпреднизолон 4мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

Диуретическая терапия

1. Фуросемид 40 мг, табл

2. Торасемид 5мг, 10мг, табл. (торсид, диувер, торсид)

3. Индапамид 2,5 мг, капс

4. Гипотиазид 100 мг, табл

5. Верошпирон 25мг, 50мг.

Сосудистая терапия:

1. Пентоксифиллин 2%, 5 мл, амп.,

Гастропротекторы (омепразол)

Антигипертензивные средства

1. Амлодипин 5 мг, 10 мг, табл

2. Метопролол 50 мг, табл

4. Сердечные гликозиды (дигоксин)

 

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ

Бензилпенициллинприменяют в тече­ние 10 дней у взрослых и подростков по 500 тыс -1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 тыс - 150 тыс ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней. В дальнейшем пере­ходят на применение пенициллинов про­лонгированного действия в режиме вто­ричной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды (см. Профилактика).

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Глюкокортикоидыприменяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

• НПВП (обычно диклофенак, ацеклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой ак­тивности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назна­чают взрослым и подросткам по 25—50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7 — 1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показа­телей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При не­обходимости курс лечения диклофенаком может быть удлинён до 3—5 мес. Ацеклофенак обычно назначают по 100 мг 2 раза в день.

ТЕРАПИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) при­менение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих слу­чаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использова­нии высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень).

В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначе­ние ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.

•У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, приме­няемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противо­воспалительными препаратами.

•Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недоста­точности у больных ОРЛ и РПС:

♦ Диуретики: петлевые — фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен.

♦ Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длитель­ного действия (амлодипин).

♦ В-Адреиоблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).

♦ Сердечные гликозиды (дигоксин). Дозы и схемы применения вышеуказан­ных ЛС аналогичны таковым при лече­нии застойной сердечной недостаточно­сти иной этиологии.

♦ Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недо­статочности у больных РПС в после­днее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти Л С также ухудшают прогноз заболе­вания у данной категории пациентов.

♦ Вопрос о целесообразности приме­нения ИАПФ боль­ным ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Из­вестно, что ряд эффектов ингибито­ров АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширя­ющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП (в частности, диклофенака), являю­щегося препаратом выбора при по­вторных атаках ОРЛ, связан с подав­лением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначе­ние НПВП и ингибиторов АПФ мо­жет привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

15.3 Хирургическое лечение. Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов).

Date: 2016-11-17; view: 201; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.009 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию