Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения10. Классификация: I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка. II. Клинические проявления
А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. III. Исходы А. Выздоровление. Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца · без порока сердца; · с пороком сердца. IV. Недостаточность кровообращения А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III). Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV). Факторы риска: наличие острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит). 11. Показания к госпитализации: ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца, повторные атаки ревмокардита, застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность. 12. Диагностические критерии: Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. Большие критерии · Кардит. · Полиартрит. · Хорея. · Кольцевидная эритема. · Подкожные ревматические узелки. Малые критерии • Клинические: артралгия, лихорадка. • Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ. • Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии. • Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию 1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аг. 2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи • Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин. • «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин). • Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё). Жалобы и анамнез Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2—3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или — редко — хореи. Столь же остро - по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита. Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита. 12.2 Физикальное обследование: • Температурная реакцияварьирует от субфебрилитета до лихорадки. • Исследование кожи Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак. Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак. • Исследование суставов: преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит. В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов. В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются. • Сердце • Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: по характеру длительный, дующий; имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. • Мезодиастолический шум(низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики:часто следует за III тоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. • Протодиастолический шум,отражающий аортальнуюрегургитацию, имеет следующие характеристики: начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперёд, как правило, сочетается с систолическим шумом. • Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ. • Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана. • У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в l/З случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца. • Исследование нервной системы:в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ. 12.3 Лабораторные исследования: •Анализ крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ. •Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве). •Серологические исследования: повышенные или (что важнее) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В. 12.4 Инструментальные исследования: 1. ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости(при сопутствующем миокардите). 2. Эхокардиография необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. 3. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью. 12.5 Показания к консультации специалистов: · Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии. · Консультация ЛОР-врача для уточнения диагноза, выбора тактики лечения · Консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность). 12.6 Дифференциальный диагноз: Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания. •Инфекционный эндокардит, в этиологии которого преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ, при инфекционном эндокардите ❖ лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП ❖ характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела ❖ быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения •вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии • позитивная гемокультура. •Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. • Идиопатический пролапс митрального клапана. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождённую дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). •Эндокардит Либмана-Сакса при СКВ обнаруживается в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни. • Постстрептококковый реактивный артрит может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. • Синдром PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections). В отличие от классической ревматической хореи, характерны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии. •Клещевая мигрирующая эритема - патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия. 13. Перечень основных диагностических мероприятий: Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. ОАК 2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО) 3. ОАМ 4. Микрореакция 5. Иммунологическое исследование на определение антител к антигенам сердечной мышцы (CMAIFA) 6. Рентгенография ОГК 7. ЭКГ, ЭХО-КГ 8. Бактериологическое исследование мазка из зева 9. Консультация ЛОР-врача, гинеколога/уролога по показаниям - инфекциониста, кардиолога невропатолога
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. ЧП-ЭХОКГ 2. УЗИ ОБП, почек 3. ФГДС 4. Рентгенография суставов 5. Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога 14. Цели лечения: •Эрадикация БГСА. •Подавление активности воспалительного процесса. •Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования РПС. •Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных РПС. 15. Тактика лечения: 15.1 Немедикаментозное лечение: постельный режим на 2-3 недели. 15.2 Медикаментозное лечение: Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано.
Перечень основных медикаментов: Антибактериальная терапия 1. Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг, табл 2. Цефуроксим 250 мг, табл 3. Цификсим 400 мг капсулы 4. Линкомицин250 мг, табл 5. Азитромицин 500 мг, табл Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак 2,5% 3 мл, диклофенак 50мг в табл., нимесил 100мг, пор.) Глюкокортикоиды 1. Преднизолон, 5 мг, таб 2. Преднизолон, 30 мг, амп 3. Метилпреднизолон 4мг, табл. Перечень дополнительных медикаментов: Диуретическая терапия 1. Фуросемид 40 мг, табл 2. Торасемид 5мг, 10мг, табл. (торсид, диувер, торсид) 3. Индапамид 2,5 мг, капс 4. Гипотиазид 100 мг, табл 5. Верошпирон 25мг, 50мг. Сосудистая терапия: 1. Пентоксифиллин 2%, 5 мл, амп., Гастропротекторы (омепразол) Антигипертензивные средства 1. Амлодипин 5 мг, 10 мг, табл 2. Метопролол 50 мг, табл 4. Сердечные гликозиды (дигоксин)
ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ Бензилпенициллинприменяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 тыс -1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 тыс - 150 тыс ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды (см. Профилактика). ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Глюкокортикоидыприменяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. • НПВП (обычно диклофенак, ацеклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назначают взрослым и подросткам по 25—50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7 — 1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть удлинён до 3—5 мес. Ацеклофенак обычно назначают по 100 мг 2 раза в день. ТЕРАПИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень). В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии. •У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. •Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: ♦ Диуретики: петлевые — фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен. ♦ Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин). ♦ В-Адреиоблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол). ♦ Сердечные гликозиды (дигоксин). Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии. ♦ Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности у больных РПС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти Л С также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов. ♦ Вопрос о целесообразности применения ИАПФ больным ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП (в частности, диклофенака), являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с подавлением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних. 15.3 Хирургическое лечение. Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов).
|