Переломы надколенника

Переломы надколенника составляют 1,5% от всех переломов костей скелета. Возникают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Примером непрямого насилия служит перелом (разрыв) надколенника от резкого перенапряжения четырехглавой мышцы бедра.

Клиника и диагностика. Характерный механизм травмы в анамнезе, жалобы на боль и ограничение функции коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счет гемартроза. При пальпации определяется наличие свободной жидкости в суставе, флюктуация, а также резкая болезненность. Если отломки сместились,- можно найти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Углубление между отломками тем больше, чем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний кнаружи, нижний кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненное, разгибание при поднятой конечности невозможно. На рентгенограмме определяется перелом надколенника. Он может быть поперечным, в области тела или верхушки, оскольчатым (Рис. 10). При врожденной патологии неслияния ядер окостенения надколенник может состоять из двух, трех долек (patellae tripartita, tripartita), что следует отличать от перелома надколенника.

Лечение. Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине показано хирур­гическое лечение в срочном порядке(остеосинтез надколенника по Веберу-спицами и восьмиобразной проволочной петлей).

Консервативное лечение заключается в эвакуации крови из сустава. Делают это следующим образом: кожу обрабатывают, как для хирургичес­кого вмешательства, тонкой иглой анестезируют мягкие ткани сустава (0,5% раствор новокаина 5-10 мл). Толстой иглой пунктируют сустав и отсасывают шприцем выпот и кровь из его полости. Для облегчения удаления крови ее разжижают введением 40-50 мл 0,25% новокаина. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с расчетом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конеч­ность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5-10° (175-170°), в голеностопном - 90°.

С третьего дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы. С 7-10 дня - ЛФК статического типа для четырехглавой мышцы бедра. К началу третьей недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации 4 недели. После снятия гипса применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Трудоспо­собность восстанавливается через 6 недель.

При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине (боковая проекция) показано оперативное лечение в экстренном порядке. Продольным или дугообразным (основанием кверху) разрезом обнажают надколенник. Из полости сустава удаляют кровяные сгустки. Отломки сближают и скрепляют двумя параллельными спицами и проволокой (остеосинтез по Веберу). После остеосинтеза обязательно ушивают апоневроз и поддерживающие связки надколенника. Иммобилизация такая же, как и при консервативном лечении. Срок иммобилизации 6 недель, восстановление трудоспособности наступает через 8-10 недель.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ

Диафизарные переломы большеберцовой кости

Различают переломы верхней, средней и нижней трети. Смещение отломков определяется механизмом травмы и тягой четырехглавой мышцы бедра, которая отклоняет центральный отломок кпереди и кнутри. Периферический отломок располагается кзади и под действием собственной массы конечности ротируется кнаружи.

Клиника и диагностика. Клиника, типичная для диафизарных переломов. С учетом доступности большеберцовой кости обследованию, диагноз перелома, особенно со смещением, обычно не вызывает сомнения. Характер повреждения уточняют рентгенологически. При винтообразных переломах нижней трети голени нередко просматривают перелом шейки малоберцовой кости в ее проксимальном конце, где заканчивается травматический «винт» по механизму повреждения.

Лечение. Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении. При поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафизарной части возможна одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на ортопедическом столе) репозиция. Обезболивание общее или местное 1% раствором новокаина в количестве 3040 мл. Не прекращая тяги, конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Широкое распространение в лечении косых и винтообразных переломов костей голени получил метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную кость, груз 5-7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватно-марлевый валик. В противном случае мышечный массив задней поверхности голени будет оттеснять центральный отломок кпереди и репозиция не наступит (рис.11). Вытяжение длится 4-6 недель с момента сопоставления отломков. Затем выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли - снимают груз и просят больного поднять ногу. Если это удается, а в месте перелома не возникает деформации, можно накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания срока консолидации.еправильное (1) и правильное (2) положение конечности на шине при переломе голени

Лечение диафизарных переломов костей голени методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза в последнее время начинает конкурировать с традиционными. Причиной тому - особенность строения, доступность сегмента и хорошие результаты. Кроме того, больной остается мобильным, он не прикован к постели, как при скелетном вытяжении. При косых и винтообразных переломах хорошего сопоставления добиваются аппаратной коррекцией и применением дополнительно боковой компрес­сии с помощью штыкообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками.

Недостатком метода являлась сложность выбора точки центра излома. Если же спица проведена эксцентрично, то при попытке сжатия отломков они ротируются и увеличивают смещение. Показания к оперативному лечению диафизарных переломов голени: Интерпозиция мягкими тканями между отломками, угроза перфорации кожи отломком, косо-спиральные переломы, оскольчатые переломы, сохраняющееся смещение отломков на скелетном вытяжении. Выполняется открытая репозиция и фиксация отломков пластиной и винтами. Закрытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости интрамедуллярным стрежнем с блокированием винтов.

При переломах голени в верхней и средней трети постоянная иммобилизация длится 12 недель, съемная - 2-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 16-20 недель.

В нижней трети большеберцовая кость лишена мышц. Артериальные стволы проходят не отдавая ветвей, а вены, наоборот, образуют сплетения, что ставит в критическое положение сломанную в этой зоне кость. Это место наиболее частого развития замедленной консолидации и ложных суставов. Поэтому сроки иммобилизации конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в других ее отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14-16 недель, съемная - 24 недели. Трудоспособность восстанавливается через 16-24 недели. Лечение оперативное: Закрытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости интрамедуллярным стрежнем с блокированием винтов.