Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Атрезии женских половых органов





Аномалии развития гименального кольца

При легких формах аномалий развития дев­ственной плевы в ней, как правило, имеется до­полнительное отверстие. Разнообразие названий этих аномалий, отражающих степень закрытия входа во влагалище, не ограничено.

С теоретической точки зрения представляет интерес тот факт, что тотальное или субтоталь­ное закрытие входа во влагалище сочетается с аномалиями других анатомических структур. За­мыкающая ткань происходит из области, в кото­рой сходятся урогенитальный синус, вольфовы протоки и уретра с мюллеровыми (влагалище) протоками. Само гименальное кольцо часто рас­познается каудальнее замыкающей зоны, поэто-


му выражение «гименальное замыкание» не все­гда корректно. С практической точки зрения важ­но знать протяженность аномалии, чтобы выпол­нить адекватную коррекцию и предупредить возможные осложнения.

Аномалии развития девственной плевы с сохранением отверстия в ней (субтотальное заращение девственной плевы)

Эти аномалии можно выявить лишь при тща­тельном осмотре, так как отток секрета при них не нарушен (см. также гл. 1). Сохранение даже небольшого отверстия обеспечивает беспрепят­ственный отток слизи, а после наступления ме­нархе — также менструальной крови. К этим ано­малиям относятся:

кольцевидная девственная плева(hymen anularis), представляющая собой кольцевидное сужение входа во влагалище;

перегородчатая девственная плева(hymen septus), при которой девственная плева делится сагит­тально расположенной перемычкой (рис. 6-2);

решетчатая девственная плева(hymen cribrifor-mis), при которой в девственной плеве имеется множество мелких отверстий;

высокая девственная плева(hymen alius), при которой отмечается субтотальное закрытие вхо­да во влагалище девственной плевой, в кото­рой сохраняется небольшой дефект, распола­гающийся непосредственно под наружным отверстием уретры (рис. 6-3). Высокая дев-



 


 


ственная плева может полностью закрывать на­ружное отверстие уретры, при этом сохраня­ется лишь незаметное отверстие, что может послужить основанием для ошибочной диаг­ностики полного заращения девственной пле­вы.



Лечение

Лечение высокой девственной плевыоператив­ное и должно быть проведено по возможности раньше, так как при мочеиспускании моча обыч­но затекает во влагалище, а после мочеиспуска­ния продолжает вытекать из него какое-то время по каплям. Нередко при этой аномалии ошибоч­но диагностируют пузырно-влагалищный свищ и даже направляют на лапаротомию. Причиной установления такого диагноза часто бывает ин­фицирование мочи во влагалище, обсемененном бактериями. Операция заключается в иссечении девственной плевы над раздутым баллоном кате­тера Фолея, который вводят во влагалище и за­тем подтягивают вниз. При этом девственная плева растягивается, и ее легко иссечь по краям (см. рис. 6-3).

При других формах неполного закрытия дев­ственной плевы, в частности при кольцевидной, решетчатой и перегородчатой девственной пле­ве, оперативное вмешательство до наступления пубертатного периода не обязательно. Однако после наступления менархе в связи с затрудне­ниями при использовании гигиенических тампо­нов рекомендуется хирургическая коррекция,


Рис. 6-3. Высокая девственная плева, а - отверстие девственной плевы, расположенное в области 12 ч условного циферблата, на­поминает наружное отверстие уретры; б - раздельная катетери­зация влагалища и мочевого пузыря; в - девственная плева растя­нута на баллоне вагинального катетера, что позволяет иссечь ее.



 


 




 


Рис. 6-4. Бахромчатая девственная плева, а - крупная бахрома девственной плевы отходит в области 6 ч условного циферблата и пред­ставляет собой рудимент перегородчатой девственной плевы; б - девственная плева той же пациентки при отведенных половых губах,


которую можно выполнить в амбулаторных ус­ловиях под поверхностной анестезией с помощью анестезирующего геля.

Перечисленные формы неполного закрытия девственной плевы в дальнейшем могут стать помехой для половой жизни.

Следует упомянуть также о бахромчатой дев­ственной плеве (hymen fimbriatus), которая часто вызывает беспокойство у родителей новорожден­ной (рис. 6-4). Она имеет вид полипа или опухо­ли, исходящей из задней комиссуры, и рассмат­ривается как поврежденная перегородчатая дев­ственная плева. Ее можно не иссекать.

Заращение девственной плевы

В грудном возрасте



В грудном возрасте заращение девственной плевы приводит к развитию мукокольпоса (рис. 6-5). Часто девственная плева бывает настолько тонкой, что уже при крике (повышение внутри-брюшного давления!) она выбухает наружу в виде желтоватой пленки. Лечение заключается в иссе­чении девственной плевы под поверхностной ане­стезией.

В пубертатном периоде

К сожалению, диагностика полного зараще-ния девственной плевы становится возможной лишь при отсутствии менархе у девочек со своев-


ременно появившимися другими признаками полового созревания (рис. 6-6). Девочки часто жалуются на циклические боли внизу живота, однако менструации при этом отсутствуют (moli-mina menstrualia sine menstruatione). Нередко, преж­де чем обстоятельно обследовать таких пациен­ток и установить причину первичной аменореи, им для появления менструаций проводят тера­пию эстрогенами.

Однако справедливости ради следует сказать, что в таких случаях при осмотре видны гименаль-ное кольцо или гименальные карункулы, а сама девственная плева располагается как бы «этажом выше». Она обычно плотная и имеет толщину несколько миллиметров. Атрезию девственной плевы, при которой она имеет вид относительно тонкой мембраны с голубоватым оттенком из-за просвечивающей через нее менструальной кро­ви, следует отличать от заращения в виде попе­речной перегородки влагалища, располагаю­щейся поверх девственной плевы. Эта причина первичной аменореи встречается чаще, чем чис­тая атрезия девственной плевы, при которой тон­кая мембрана часто при надавливании разрыва­ется.

Заращение девственной плевы относят к ги-натрезиям. Четкого перехода к аплазии женс­ких половых путей, наиболее легкой формой которой считают поперечную перегородку влагалища, не существует.



 


 




 


Рис. 6-5. Заращение девственной плевы, о и б- мукокольпос у новорожденной; в - при ректальном исследовании от давления на влагалище произошла перфорация девственной плевы в области 12 ч условного циферблата; г- вход во влагалище после иссечения девственной плевы


В зависимости от времени установления диаг­ноза и количества менструальной крови, скопив­шейся в половых путях девушки с заращением девственной плевы, различают следующие ослож­нения (рис. 6-7):

• гематокольпос (расширено только влагали­ще);

• гематометра;

• гематосальпинкс;

• наличие гемосидерина и фибриновых наложе­ний на органах малого таза при лапароскопии. Ретроградный ток менструальной крови в

брюшную полость часто приводит к импланта­ции клеток эндометрия и образованию очагов эндометриоза, которые после иссечения девствен-


ной плевы и восстановления нормального оттока подвергаются обратному развитию.

Вторичная атрезия влагалища

Под вторичной атрезией влагалища в строгом смысле понимают собственно атрезию влага­лища.

Она развивается после воспалительных про­цессов и повреждений. Причиной ее бывают об­щие детские инфекции,такие, как корь, скарла­тина, дифтерия влагалища. Однако чаще атрезия влагалища развивается вследствие локальной ин-



 


 


Рис. 6-6. Осложнения заращенной девственной плевы, развившие­ся после менархе: гематокольпос, гематометра и гематосальпинкс,

фекции,обусловленной инородным телом влага­лища, ожогом горячей жидкостью или механи­ческим повреждением. Мы наблюдали случай атрезии влагалища у 15-летней девушки с пер-


вичной аменореей и сильными болями внизу живота, а также кровянистыми выделениями при дефекации. У нее произошло дренирование ге-матокольпоса в прямую кишку через внутренний свищ. После вскрытия атретичного участка во влагалище было обнаружено ржавое металличес­кое кольцо, которое пациентка много лет назад ввела во влагалище.

Агенезия половых органов

Наиболее полной и часто встречающейся фор­мой агенезии половых органов является синдром МРКХ. Причиной развития синдрома является неполная дифференцировка мюллеровых прото­ков. Дифференцировка проксимальных отделов мюллеровых протоков протекает нормально и дает начало маточным трубам, в то время как слияния дистальных отделов и образования непарных ор­ганов, в частности матки и влагалища, не проис­ходит. Вместо матки на проксимальном конце маточных труб можно видеть зачатки матки, в которой может содержаться ткань эндометрия. Мы не останавливаемся здесь на многочисленных про­межуточных вариантах этой аномалии и методах ее хирургической коррекции, которую выполня­ют в специализированных клиниках. Важно знать принципы ее диагностики, которая основывается на данных осмотра, УЗИ и кольпоскопии.


 




 


Рис. 6-7. Заращенная девственная плева? а - нечетко видны гименальные карункулы. Девственная плева имеет вид плотной попереч­ной перегородки; б - при осмотре заметно выпячивание нижнего отдела передней брюшной стенки выраженной гематометрой и гематокольпосом; е - вид выпячивающейся брюшной стенки сбоку; г - истечение застоявшейся крови после иссечения заращенной девственной плевы; д - иссечение девственной плевы; е - вид после иссечения девственной плевы и наложения швов; ж - осмотр в зеркалах: расширенный цервикальный канал, из которого сочится кровь; з - лапароскопия: отложение гемосидерина в брюшине тазовых органов, обусловленное ретроградным током в брюшную полость менструальной крови.



 


 




 


 




 


 




 



 


 


Следует помнить, что синдром МРКХ часто сочетается с пороками развития и аплазией мочевых путей.

Так, у 30% пациенток с синдромом МРКХ и у 100% пациенток с гемигематокольпосом (односто­роннее нарушение мюллерова протока) обнаружи­вают аномалии развития мочевой системы, напри­мер отсутствие ипсилатерального мочеточника и почки.

Диагностика

Синдром МРКХ обычно диагностируют в пу­бертатном периоде при обследовании, проводи­мом в связи с отсутствием менархе. При первом осмотре заболевание часто просматривают, так как наружные половые органы и гименальное кольцо имеют нормальный вид. Аплазированный участок располагается на 1—2 см выше гименаль-ного кольца, которое обычно бывает разделено срединной перемычкой. Обе ямки по сторонам от перемычки заканчиваются слепо.

Лечение

На гинеколога ложится тяжелая миссия объяс­нить родителям, что их дочь будет бездетна. Воз­можность жить половой жизнью можно восстано­вить путем создания искусственного влагалища.Для этого разработано много различных методов, ко­торые при достаточном опыте хирурга дают удов­летворительные результаты. В основе некоторых из методов лежит сложная реконструкция влага­лища кишечной петлей. Для этого используют слепую, подвздошную или сигмовидную кишку. Применяются также более простые методы, кото­рые, однако, не столь эффективны: реконструк­ция по Вильямсу (формирование влагалища сши­ванием больших половых губ), Франку (растяжение и углубление влагалищной ямки с помощью экс­пандера).

Дальнейшим усовершенствованием метода Франка явился метод Веккьетти, который зак­лючается в том, что стеклянную или тефлоновую оливу диаметром 1,5—2 см, введенную в преддве­рие влагалища, с помощью нитей, которые про­водят через пузырно-прямокишечное простран­ство и выводят на кожу нижнего отдела брюшной стенки, подтягивают постепенно вверх. Несмот­ря на трудоемкость метода и частые осложнения, в некоторых центрах о нем отзываются положи­тельно. Противоречивые отзывы имеются в ли­тературе о методе реконструкции Давыдова, при


котором вскрывают уретровезикоректальное про­странство и выстилают его листком брюшины.

Довольно надежной и безопасной является модификация методов Макинду и Киршнера. Она основана на вскрытии уретровезикоректаль-ного пространства и пластике его расщеплен­ным кожным трансплантатом, выкроенным в ягодичной области. Для увеличения площади по­верхности трансплантата его делают сетчатым. Трансплантат прилаживают на фантоме из стекла или пластмассы, вводят в сформированное вла­галище и фиксируют к коже вульвы. Приживле­ние происходит в течение 1 нед. После этого па­циентка должна пользоваться еще какое-то время интравагинальным фантомом, чтобы не про­изошло сморщивания влагалища. Пользование фантомом не мешает пациентке при желании заниматься спортом. Место взятия трансплан­тата бесследно заживает в течение нескольких недель.

Удвоение половых органов

Если аплазия матки и влагалища по существу представляет собой уродство вследствие полной задержки развития при слиянии мюллеровых про­токов, то при частичном нарушении дифференци-ровки,а именно при неполном слиянии парных мюллеровых протоков в непарные органы матку и влагалище, также говорят о задержке развития. В зависимости от того, на какой стадии нарушил­ся процесс слияния мюллеровых протоков, раз­личают:

• двурогую матку (uterus bicornis);

• неполную перегородку матки (uterus subseptus);

• полную перегородку матки (uterus septus);

• двойную матку (uterus duplex);

• перегородку влагалища вплоть до полного уд­воения влагалища, которое почти всегда соче­тается с удвоением матки, так как нарушение слияния мюллеровых протоков происходит в направлении от проксимальных отделов к ди-стальным.

Клиническое значение удвоения половых ор­ганов заключается в том, что при этих аномалиях развития может оказаться невозможной половая жизнь (при перегородках влагалища) или отме­чается бесплодие (но не стерильность!).

Диагностика

Нередко порок выявляют случайно, так как он может не вызывать каких-либо симптомов.



 


 


Лечение

Лечение при перегородках влагалища заклю­чается в иссечении перегородок, если это необ­ходимо. Лечение по поводу аномалий развития матки предпринимают во взрослом периоде.

Расщепление брюшной стенки и половых органов

В своей практике детские гинекологи неизбеж­но сталкиваются и с такими пороками, которые взрослым гинекологам наблюдать не приходится, так как эти пороки подвергаются хирургической коррекции уже в детском возрасте. К таким поро­кам относится, например, расщепление передней брюшной стенки,которое распространяется на по­ловые органы, разделяя их на две половины. На рис. 6-8, а—д показаны фотографии 13-летней де­вочки, которая была прооперирована по поводу экстрофии мочевого пузыря и расщепления ниж­ней части передней брюшной стенки. В начале пубертатного периода у нее произошло неполное выпадение матки, обусловленное расщеплением наружных половых органов.

Лечение

Тщательная интраоперационная ревизия с пос­ледующим сшиванием расщепленных органов и тканей позволяет восстановить функцию наруж­ных половых органов и влагалища.

Аномалии положения половых органов

При врожденной слабости соединительной ткани, особенно у недоношенных и дистрофич-ных девочек со слаборазвитой подкожной жиро­вой клетчаткой, уже в грудном возрасте возмож­но выпадение матки или влагалища (рис. 6-9). Это заболевание у грудных детей бывает неожи­данностью как для педиатров, так и для детских гинекологов, так как оно обычно наблюдается у пожилых многорожавших женщин.

Лечение

Тактика выжидательная, от оперативной кор­рекции вначале следует воздержаться и сообщить родителям о в целом благоприятном прогнозе за­болевания.


Развитие половых органов по промежуточному типу

Эндогенная или экзогенная гиперандрогения у эмбриона женского пола приводит к разви­тию ложного женского гермафродитизма(см. гл. 7).

Степень вирилизации зависит от избытка анд-рогенных гормонов и периода эмбрионального развития, когда он появился. Если гиперандроге­ния возникает на 10—14-й неделе беременности, то обычно наблюдается персистенция урогениталь-ного синуса и вирилизация, в более поздние сро­ки беременности гиперандрогения вызывает лишь вирилизацию и гипертрофию клитора. По Праде-ру различают 5 степеней вирилизации(см. рис. 7-22, с. 214).

На рис. 6-10, а—в показана вирилизация на­ружных половых органов у новорожденной де­вочки, соответствующая V степени по Прадеру и вызванная наиболее частой причиной — класси­ческой формой АТС.При этом синдроме обнару­живают выраженную маскулинизацию половых органов, которая становится причиной частого присваивания таким девочкам мужских имен. В основе этой формы АГС лежит ферментная не­достаточность коркового вещества надпочечни­ков, в результате которой вместо кортизола синтезируются и накапливаются в крови его пред­шественники, обладающие андрогенной активно­стью. Внутренние половые органы в таких случа­ях развиты нормально, по женскому типу, у девочек имеются матка и влагалище.

Диагностика

Поскольку изменения половых органов при АГС всегда развиваются однотипно, к дорогос­тоящему рентгенологическому исследованию, в частности к ретроградной генитоурографии (рис. 6-11), прибегают лишь при V степени вирилиза­ции по Прадеру, чтобы точно установить лока­лизацию наружного отверстия и длину уретры девочки. В остальных случаях бывает достаточно исследование с помощью гистероскопа перед са­мым выполнением операции.

Лечение

При адекватной заместительной терапии гор­монами, в частности кортизолом, а при необхо­димости (в зависимости от дефекта фермента) и



 


 




 


Рис. 6-8. Расщепление нижней части передней брюшной стенки, о - выпадение влагалищной части шейки матки и расщепление клитора (вид со стороны промежности); б - вид со стороны передней брюшной стенки; в - все слои краев раны идентифицированы и выделены, В центре операционной раны видны матка, правый яичник и его придатки; г- состояние после правильного сращения краев раны (вид со стороны промежности); д - состояние после правильного сращения краев раны (вид со стороны передней брюшной стенки).



 


 




 


 


Рис. 6-9. Дистрофичная новорожденная девочка. Неполное вы­падение влагалища и пупочная грыжа,


Рис. 6-11. Ретроградная генитоурограмма в боковой проекции у девочки с V степенью вирилизации при АГС, Характерны корот­кое влагалище и чрезмерно длинный урогенитальный синус.


 




 



Рис. 6-10. Адреногенитальный синдром, а - вирилизация наруж­ных половых органов у новорожденной девочки; б - наружные половые органы той же девочки через 3 мес; в - наружные поло­вые органы той же девочки через 2,5 года,



 


 


минералокортикоидами, яичники функциониру­ют нормально и после пубертатного периода воз­можно наступление беременности. Вирилизиро-ванные половые органы следует по возможности раньше реконструировать в женские гениталии. Опыт показывает, что оптимальным сроком яв­ляется возраст 2—3 года, так как до этого возрас­та девочка не осознает аномалию развития, и последняя не оказывает травмирующего действия на ее психику, которого с началом обучения в школе избежать уже невозможно. Помимо опти­мальных сроков выполнения операции, большое значение имеет также опыт хирургов.

При выполнении феминизирующей операции при АГС необходимо обеспечить широкий дос­туп к маленькому рудиментарному влагалищу и добиться, чтобы после реконструкции наружные половые органы по возможности имели естествен­ный вид. Это важно, так как в большинстве слу­чаев изменения половых органов соответствуют


IV и V степени по Прадеру. При II и III степени вирилизации бывает достаточно расщепления задней комиссуры и резекции ствола клитора. Важно сохранить переднюю треть клитора с уз­дечкой. На рис. 6-12, а—в показаны этапы феми­низирующей операции у девочки с III степенью вирилизации по Прадеру. Отдельные этапы опе­рации у полуторагодовалой девочки с вирилиза­цией V степени показаны на рис. 6-13, а—е.

Мы не будем здесь останавливаться на дета­лях операции, которую выполняют с примене­нием микрохирургической техники и сохранени­ем чувствительных зон. Отметим лишь, что операции погружения клитора с помощью кисет­ных швов больше не выполняют. Это объясняет­ся тем, что, хотя увеличенный клитор в раннем детском возрасте легко удается «спрятать» в хо­рошо развитую жировую клетчатку лобковой об­ласти, в пубертатном периоде дальнейший его рост начинает беспокоить пациенток и обычно



Рис. 6-12. Адреногенитальный синдром, III степень вирилизации по Прадеру, а - вид наружных половых органов до операции; б -воронкообразный урогенитальный синус удается расправить лишь после оттягивания клитора, при этом можно видеть гименаль-ное кольцо; в - вид промежности после реконструктивной опе­рации с расщеплением урогенитального синуса и удаления ство­ла клитора.



 


 




 


Рис. 6-13. Адреногенитальный синдром, реконструкция вирилизированных наружных половых органов, о - крайняя плоть растянута и отведена; б - зондирование урогенитального синуса; в - иссечение ствола клитора; г - резекция головки клитора и иссечение его ствола; д - кожа, покрывающая ствол клитора, и расправленная крайняя плоть использованы для закрытия расщепленного урогени­тального синуса; е - в мочевой пузырь и во влагалище введено по одному катетеру,



 


 


Таблица 6-1.Критерии хорошего функционального и косметичес­кого результата феминизирующих операций при АГС

Хороший функциональный результат_________

Возможность беспрепятственного полового акта

• Способность испытывать оргазм благодаря
сохранению эрогенных зон:___________________

- головки клитора________________________

- области уздечки________________________

- всей крайней плоти______________________

- эквивалента малых половых губ - мужской уретры и дна урогенитального синуса

Хороший косметический результат___________

«Нормальный» вид наружных половых органов:

- клитор небольших размеров, закрыт крайней плотью

- имеются малые половые губы______________

- имеется преддверие влагалища и задняя комиссура

- примерно нормальное расстояние между клитором и преддверием влагалища

• Вид наружных половых органов с наступлением
пубертатного периода существенно не изменяется

приходится выполнять повторную операцию по его удалению. На рис. 6-14, а—г показан случай такой поздней коррекции у девочки, которой в раннем детстве была выполнена операция погру­жения клитора.

Критерии хорошего результата реконструк­тивной операции приводятся в табл. 6-1.

Гипертрофия половых губ

Гипертрофия половых губ является в сущно­сти безобидной аномалией развития наружных половых органов. Однако у некоторых девочек в пубертатном периоде она может вызвать психи­ческую травму и появление комплекса непол­ноценности, который может сказаться, напри­мер, в избегании занятий спортом из страха, что подруги в раздевалке могут увидеть имеющееся у них отклонение. Девушки с этой аномалией боятся также вступать в половой контакт, ду­мая, что гипертрофия половых губ может поме­шать этому.

Причины

Причиной гипертрофии половых губ являют­ся генетические отклонения в формировании на-


ружных половых органов, которые у европейс­ких народов встречаются спорадически. Однако у некоторых народов эта аномалия наблюдается гораздо чаще или, наоборот, исключительно ред­ко.

Клинические проявления

Эта аномалия развития известна также как «фартук готтентотов» (рис. 6-15). Характерным для нее является способность малых половых губ растягиваться до 15 см при нормальной растяжи­мости больших половых губ. Небольшое содер­жание жира в больших половых губах у этих па­циенток приводит к тому, что гипертрофирован­ные малые половые губы выступают еще резче. Чрезмерно развита также крайняя плоть клитора, которая служит как бы занавеской для него. Рост малых половых губ происходит асимметрично (рис. 6-16), он может опережать также развитие крайней плоти. В отличие от мнения, которое приводится в некоторых учебниках, речь идет не о временном явлении, которое обусловлено тем, что большие половые губы еще недостаточно раз­виты. Ошибочен также термин «мастурбацион-ная гипертрофия», который еще можно встретить в старых руководствах.

Лечение

Пластическая операция при гипертрофии по­ловых губ затрагивает также крайнюю плоть кли­тора. Эта операция носит косметический харак­тер и выполняется для устранения психотравми-рующего действия аномалии на девушку. При выполнении операции следует соблюдать осто­рожность, чтобы не иссечь слишком много тка­ней (рис. 6-17, 6-18).

Псевдогипертрофия клитора

Если гипертрофия половых губ начинается с усиленного роста крайней плоти, она может ими­тировать гипертрофию клитора (рис. 6-19).

Сращения вследствие воспалительного процес­са, вызываемого скапливающейся смегмой, еще больше увеличивают размер крайней плоти, при этом тело и головка клитора остаются неизме­ненными (рис. 6-20). Головка клитора имеет ди­аметр 4—5 мм и пальпируется позади кожной складки.



 


 





 


Рис. 6-14. Адреногенитальный синдром у 15-летней девушки, о - состояние после неудачной реконструкции в 5-летнем возрасте. То­чечное отверстие урогенитольного синуса, который во время первой операции раскрыт, От клитора была отсечена лишь головка; б - вскрытие урогенитольного синуса, оставшегося после первой операции; в - во время операции наступила эрекция ствола клито­ра, который при первой операции был лишь погружен кисетным швом, Такой метод в настоящее время не применяется и описывается лишь в специальных руководствах; г- вид промежности после завершения операции,


Следует упомянуть также о синдроме Нонне— Милроя, который представляет собой семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминан-тному типу и характеризующееся хроническим безболезненным лимфатическим отеком нижних


конечностей. На рис. 6-21 показаны фотографии промежности 12-дневной девочки, у которой ди­агностировали «чрезмерную гипертрофию клито­ра». Диагноз не подтвердился, так как была уве­личена лишь крайняя плоть. После спонтанного



 


 


Рис. 6-15, а-д. Гипертрофия малых поло­вых губ. Так называемый фартук готтенто­тов у представительниц койсанской груп­пы народов (Schulze, 1928),




 


Рис. 6-16.Гипертрофия половых губ у 12-летней девочки, а - первые признаки будущей гипертрофии половых губ - быстрый асиммет­ричный рост малых половых губ и крайней плоти клитора (см. рис, 6-19); б- та же девочка спустя 2 года,


разрешения отека через полгода была выполнена резекция крайней плоти и отечной части малых половых губ (см. рис. 6-21, б и в).

Аномалии развития больших половых губ

Аномалии развития больших половых губ ред­ки и проявляются лишь в их асимметрии, кото­рая обычно бывает обусловлена гиперплазией


ткани больших половых губ, например при ре-тикулофиброматозе (рис. 6-22), лимфангиома-тозе, липоматозе и т. п.

Лечение

Для восстановления симметричности больших половых губ прибегают к веретеновидному иссе­чению кожи с подлежащей гиперплазированной тканью большой половой губы.



 


 



 


 


Рис. 6-17. Гипертрофия половых губ у 18-летней девушки, о - лос-кутовидное увеличение крайней плоти, малых половых губ и зад­ней комиссуры; б- одна из иссеченных половых губ; в - вид про­межности после иссечения избыточных тканей.


Рис. 6-18. Гипертрофия половых губ. о и б - состояние после не­достаточной хирургической коррекции; в - вид промежности пос­ле повторной коррекции.



 


 




 


 


Рис. 6-19. Псевдогипертрофия клитора и сращения в области задней комиссуры у девочки с начальной стадией гипертрофии половых губ.


Рис 6-20. Псевдогипертрофия клитора при его воспалении.


 




 



Рис. 6-21. 12-дневная девочка с синдромом Нонне—Милроя, о - резко увеличенная крайняя плоть; б - через полгода отмеча­ются индурация крайней плоти и отек малых половых губ, По вре­мя операции оказалось, что клитор не увеличен, отек затрагива­ет только крайнюю плоть и малые половые губы; в - состояние после операции,



 


 




 


 


Рис. 6-22, о и б. Односторонняя гипертрофия больших половых губ.

6..4. Опухоли

Истинные опухоли наружных половых органов и влагалища в детском возрасте встречаются крайне редко. Иногда на боковой стенке влагалища на­блюдаются резидуальные кисты гартнеровского канала. Важное клиническое значение имеют также остроконечные кондиломы {condylomata acuminata), показанные на рис. 6-23.

Встречающиеся иногда поверхностные обра­зования на малых половых губах и в области дев­ственной плевы, представляющие вариант нор­мального строения, бывает трудно отличить от остроконечных кондилом. Речь идет о плотно расположенных сосочках, которые отличаются от кондилом тем, что содержат сосуды. Такие со­сочки образуются и при папиллярном гирсутизме{hirsuties papillaris), который у мужчин локализу­ется в области венечной борозды полового чле­на, а у женщин — в области преддверия влагали­ща и на малых половых губах (рис. 6-24).

6.5. Повреждения

Иногда к детским гинекологам обращаются по поводу повреждений наружных половых органов. Причиной повреждений часто бывает падение во время игр или спортивных занятий промежнос­тью на твердый предмет, например падение на раму велосипеда при соскальзывании ног с педа­лей. Даже небольшие надрывы вызывают силь­ное кровотечение, чаще, однако, появляются выраженный отек тканей и гематомы.


Лечение

Повреждения наружных половых органов обыч­но имеют легкий характер и вначале требуют в ос­новном ухода за поврежденной областью. Прикла­дывание холода способствует уменьшению отека.

При повреждениях наружных половых орга­нов даже у маленьких девочек врачу следует всегда иметь в виду возможность изнасилова­ния или развратных действий (см. гл. 11).

При тяжелых повреждениях показана рекон­структивная операция, которую можно выполнить также в отдаленные сроки после травмы (рис. 6-25).

6.6. Воспалительные заболевания

Наиболее часто за консультацией к детскому гинекологу обращаются по поводу воспалитель­ных заболеваний наружных половых органов и влагалища. По-видимому, каждая девочка в пе­риод своего развития хотя бы один раз переболе­ла вульвовагинитом,однако обращаемость к детс­кому гинекологу по этому поводу остается низкой. Причина кроется как в особенностях детского организма, так и в отношении к заболеванию родителей и врача. Чем выше неучитываемые ста­тистические данные, тем выше бывает частота спонтанного выздоровления.

Почему девочку необходимо при вульвоваги-ните показать врачу?



 


 




 

 


 


Рис. 6-23. Кондиломатоз у 2-летней девочки, поражающий вульву и распространяющийся на перивульварную область и задний проход,

• Вульвовагинит отрицательно сказывается как на физическом, так и психическом состоянии девочки.

• При вульвовагините следует исключить ино­родное тело влагалища как причину неспеци­фического воспалительного процесса.

• При специфической инфекции часто проис­ходит хронизация воспалительного процесса, для прерывания которого необходима этиот-ропная терапия.

• Вульвовагинит может привести к развитию хронической инфекции мочевых путей.

• При вульвовагините следует исключить анома­лии развития половых органов как фактор, спо­собствующий развитию воспалительного про­цесса, а также нарушение развития девочки.

• Часто при вульвовагините первичный очаг ин­фекции локализуется в ЛОР-органах.

• В некоторых случаях вульвовагинит может быть следствием изнасилования или развратных действий (см. гл. 11).

• При обращении по поводу вульвовагинита можно провести разъяснительную беседу с де­вочкой, а также с матерью о гигиене половых органов (см. гл. 3).

Об условиях, необходимых для проведения ги­некологического исследования, было сказано в гл. 1. Минимальное оснащение, которым должен располагать врач для осмотра, должно включать кушетку и гинекологическое кресло, хорошее освещение, фазово-контрастный микроскоп с им­мерсионной оптикой.

Методика осмотра описана в гл. 1.


Рис. 6-24, о и б. Папиллярный гирсутизм - редко встречающиеся поверхностные сосочковые образования на малых половых губах и в области преддверия влагалища, При кольпоскопии в сосоч­ках можно видеть хорошо выраженную капиллярную сеть, кото­рая позволяет отличить их от остроконечных кондилом.

Методы исследования

Кольпоскопия

Техника кольпоскопии была описана в гл. 1. Это исследование показано при гнойных или кровянистых выделениях из влагалища. Хотя у маленьких девочек выполнить кольпоскопию до­вольно просто, она не показана в случаях, когда в нижней трети влагалища нет воспалительных изменений и выделения из него отсутствуют.



 


 




 


Рис.6-25. Реконструкция наружных половых органов после травмы, а - состояние после обширных повреждений, полученных в резуль­тате дорожно-транспортного происшествия; б - обозначена линия разреза перед реконструктивной операцией; в - рубцово-изме-ненные ткани иссечены на всю глубину; г- вид промежности после заживления раны.


Фазово-контрастная микроскопия секрета из влагалища

Взять влагалищный секрет для исследования можно с помощью пипетки, мочевого катетера для одноразового использования, баллончика для отсасывания, применяемого у новорожденных.

Каплю нативного секрета наносят на пред­метное стекло вместе с каплей 0,9% раствора натрия хлорида, перемешивают их, покрывают покровным стеклом и препарат исследуют под фазово-контрастным микроскопом. Желательно, чтобы врач, осматривающий пациентку, сам оце­нил результат исследования. При фазово-кон-


трастнои микроскопии можно отчетливо разли­чить:

• эпителиальные клетки влагалища (степень про­лиферации);

• лейкоциты;

• эритроциты;

• бактерии (палочки, кокки, «ключевые» клетки);

• трихомонады;

• грибы (гифы, споры, см. рис. 6-26);

• сперматозоиды.

Лейкоцитоз — наиболее существенный при­знак воспаления.



 


 


Рис. 6-26. Фазово-контрастная микроскопия нативного секрета влагалища. Видны гифы грибов Candida albicans. Стрелками по­казаны споры.

 

Окрашенный препарат

Окрашенный препарат можно приготовить дополнительно к нативному или подвергнуть на-тивный препарата окраске. Обычно препарат ок­рашивают метиленовым синим или по Граму. Для окраски метиленовым синиммазок фиксируют над пламенем спиртовки с обратной стороны, погру­жают в раствор метиленового синего на 1 мин, после чего промывают проточной водой, промо­кают фильтровальной бумагой. После нанесения нескольких капель кедрового масла (масляная иммерсия) препарат исследуют под микроскопом.

Окраска препарата метиленовым синим по­зволяет поставить лишь предварительный ди­агноз. Особенно отчетливо видны в таком препарате гонококки, которые окрашивают­ся в темно-синий цвет.

При выявлении гонококков готовят другой препарат, окрашенный по Граму.Можно также обесцветить препарат, окрашенный метиленовым синим, и перекрасить его по Граму. Для исследо-


вания на гонококки лучше взять секрет непос­редственно за наружным отверстием уретры.

Микробиологическое исследование

Некоторые возбудители, например (3-гемоли-тический стрептококк, стрептококки группы А и хламидии, без системной этиотропной терапии могут вызвать значительные поражения. При дру­гих возбудителях, обычно заселяющих зев или кишечник, для подавления инфекции оказыва­ются достаточными гигиенические мероприятия и местная терапия.

Для микробиологического исследования мате­риал, взятый стерильным ватным тампоном, пере­носят в забуференную промежуточную среду. Для исключения хламидиоза материал переносят в спе­циальную транспортную среду. Для обнаружения хламидии используют метод иммунофлюоресцен-ции или полимеразную цепную реакцию (ПЦР).






Date: 2016-06-07; view: 2552; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2019 year. (0.061 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию