Договор медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется на территории Российской Федерации на основании Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года № 1499-1 (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1, Указа Президента РФ от 24.12.93 № 2288, Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ) и других законодательных и подзаконных актов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

-обязательное и добровольное медицинское страхование;

-выбор медицинской страховой организации;

-выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

-получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

-получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

-предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

-возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет право на:

-участие во всех видах медицинского страхования;

-свободный выбор страховой организации;

-осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

-возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме перечисленных прав имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

-заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

-своевременно вносить страховые взносы;

-в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

-предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховая медицинская организация имеет право:

-свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

-участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

-устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

-принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

-предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

-осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

-заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

-с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

-осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

-контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

-защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Деятельность по медицинскому страхованию на территории России подлежит лицензированию. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Глава 3. Практическая часть

3.1. Обзор судебной практики

3.2. Решение ситуационных задач

Задача 1.

Страховое общество «Победа», действующее при одном из общественных объединений по защите прав налогоплательщиков, заключало договоры страхования имущества юридических лиц на случай их неправомерного ареста и принудительной продажи по требованию налоговых или иных правоохранительных органов. Согласно утвержденным правилам страхования, страховое возмещение подлежало уплате в течение 10 дней с момента принудительной продажи имущества. После выплаты страхового возмещения страховщик приобретал право регресса к налого­вому или иному правоохранительному органу и в случае выигрыша против него судебного процесса получал компенсацию. Однако если выигрыша достичь не удавалось, страхователь должен был возвратить 70% полученного страхового возмещения.

После нескольких удачных судебных процессов налоговая инспекция обратилась в прокуратуру с жалобой на действия страхового общества «Победа». В свою очередь, несколько объединений по защите прав налогоплательщиков призвали прокуратуру поддержать позицию страхового общества, поскольку неправомерность действий налоговых органов всякий раз подтверждалась решениями суда.

Какое заключение по данному делу должна дать прокуратура? Изменится ли решение, если договор страхования был рассчитан и на случай правомерного ареста и принудительной продажи имущества налогоплательщика?

Задача 2.

Страховщик - акционерное общество «Минутка» - заключил с гражданином Седовым договор страхования его жизни и здоровья. По условиям договора страховая выплата должна быть произведена в случае смерти или заболевания, указанного в перечне, приложенном к правилам страхования. При медицинском обследовании, предшествовавшем заключению договора, у предполагаемого страхователя был выявлен цирроз печени. По мнению врачей, причиной этого заболевания были периодические, весьма длительные запои Седова. Убедившись в плачевном состоянии своего здоровья, Седов решил начать вести трезвый образ жизни. Стра­ховщик, в свою очередь, согласился заключить с ним договор страхова­ния, в который была включена обязанность Седова бросить пить. При этом цирроз печени был исключен из перечня заболеваний, при возникновении которых производится выплата.

Однако и после заключения договора Седов продолжал злоупотреблять спиртными напитками и через год умер от цирроза печени. Родственники Седова потребовали от страховщика произвести предусмотренную договором выплату. Страховщик отказался это сделать, сославшись на то, что причиной смерти стало поведение самого Седова, который в нарушение договора продолжал пьянствовать и умышленно довел себя до смерти. Следовательно, отсутствовал страховой случай, который с точки зрения закона должен обладать признаками случайности и вероятности наступления. Дело передано в суд.

Какое решение должен вынести суд? Изменится ли решение, если цирроз печени был оставлен в перечне заболеваний, при возникновении которых производится выплата?

Задача 3.

Страховая компания заключила с банком договор страхования его от­ветственности перед вкладчиками за невозврат в срок сумм вкладов. Договор был заключен в пользу выгодоприобретателей, которыми назнача­лись сами вкладчики. Согласно условиям договора банковского вклада, заключаемого с вкладчиками, по нему должны были уплачиваться проценты, а при просрочке возврата вклада банк должен был уплатить также и пени.

Часть сумм вкладов была возвращена с серьезной просрочкой, а неко­торые вклады не были возвращены вообще. Вкладчики обратились с исками к страховой компании, которая выплатила им страховое возмещение лишь в пределах сумм внесенных вкладов, а в выплате процентов и пени отказала, ссылаясь на то, что она отвечает за невозврат в срок лишь сумм вкладов.

Обоснованна ли позиция страховой компании? Могут ли сами вклад­чики застраховать свой риск невозврата вкладов в установленный срок?

Задача 4.

Страховое общество «Эсквайр» заключило комбинированный договор страхования автомобиля, принадлежавшего Яковлеву, жизни и здоровья

водителя и пассажиров и гражданской ответственности водителя - гражданина Сидорова, управляющего автомобилем по доверенности. В период действия договора друг Сидорова - Петров, управляя автомобилем, сбил пешехода Иванова, причинив ему телесные повреждения, в результате которых тот стал инвалидом II группы с постоянно назначенной пенсией. Кроме того, автомобиль был полностью уничтожен и не подлежал восстановлению.

Страховое общество выплатило Сидорову, находившемуся в момент аварии в автомобиле, стоимость автомобиля и начало выплачивать возме­щение Иванову, после чего обратилось в суд с регрессным иском, требуя взыскать с Петрова стоимость автомобиля и суммы, уже выплаченные Иванову. Петров иск не признал.

Решите данный спор. Изменится ли решение, если будет установле­но, что Петров незаконно завладел автомобилем?

Задача 5.

Цыфиркин застраховал принадлежащий ему на праве собственности колбасный завод и риск неполучения прибыли от его эксплуатации на сумму 100 тыс. руб. В результате поджога неизвестным злоумышленни­ком заводу был причинен ущерб на сумму 80 тыс. руб. 30% суммы ущер­ба составили потери доходов от выпуска и продажи колбас. По мнению независимого оценщика, отраженному в полисе, стоимость завода на мо­мент заключения договора страхования составила 200 тыс. руб.

Рассчитайте сумму страхового возмещения. Изменится ли решение, если в полисе будет сказано, что «возмещению подлежит любой ущерб в пределах страховой суммы»?

Задача 6.

Страховое акционерное общество «Миранда» заключало договоры страхования внутриквартирной отделки на очень выгодных условиях. Когда к нему обращался потенциальный страхователь, ему предлагалось заполнить заявление и уплатить в кассу страховой взнос, а затем выдавался страховой полис, в котором было сказано, что страховой случай опре­деляется в правилах страхования. Правила же страхования в единственном экземпляре были вывешены для всеобщего обозрения в офисе.

В квартире у гражданина Синицына, заключившего таким образом договор, в результате неисправности электропроводки произошел пожар. Когда он обратился к страховщику за страховым возмещением, в нем ему было отказано по мотиву отсутствия страхового случая. В соответствии с правилами страхования возмещение уплачивалось только в случае пожара, случившегося в результате поджога.

Считая отказ в выплате страхового возмещения неправильным, Синицын обратился с иском в суд. В судебном заседании страховщиком были

представлены правила страхования, согласованные с Министерством фи­нансов РФ, в которых к числу страховых случаев был отнесен только поджог. Однако соответствующее изменение было внесено в правила уже после заключения договора страхования.

Решите дело. Изменится ли решение, если в полисе содержалось пра­во страховщика изменять правила страхования? Какова природа правил страхования?

Решение.

В соответствии с ч.1 ст.929 ГК РФ, по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

Из ст.940 ГК РФ следует, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 ст.434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В соответствии со ст.943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

При этом правила страхования не могут заменить собой договор (полис), поскольку в нем должны быть согласованы существенные условия страхования, которые в каждом договоре свои.

В соответствии с ч.1 ст. 942 ГК РФ, при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:

1) об определенном имуществе либо ином имущественном интересе, являющемся объектом страхования;

2) о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая);

3) о размере страховой суммы;

4) о сроке действия договора.

Таким образом, страховые случаи, как существенные условия договора должны быть прописаны в полисе, а не в правилах.

В соответствии с принципом свободы договора его условия должны быть добровольно приняты сторонами, если иное не предусмотрено законом. Правила страхования, если они не образуют единого документа вместе с договором (полисом), должны быть согласованы сторонами отдельно. Разумеется, когда правила включены в договор, в особом согласовании они не нуждаются. Пункт 2 ст.943 ГК РФ содержит допустимые законом способы согласования сторонами правил страхования, в результате чего последние становятся обязательными для страхователя (выгодоприобретателя). Способов согласования правил три.

Во-первых, правила страхования могут быть изложены в одном документе с договором (полисом) и подписаны сторонами вместе с договором.

Во-вторых, правила страхования могут быть изложены на оборотной стороне договора (полиса), причем указание на сей счет должно быть внесено в договор.

В-третьих, правила страхования могут быть приложены к договору (полису), т.е. существовать как различные документы. При этом в договоре (полисе) должна содержаться отдельная запись о том, что правила вручены страхователю при заключении договора. Подобная запись должна быть отдельно подписана сторонами. Желательно также, чтобы страхователь удостоверил своей подписью на имеющихся у страховщика правилах страхования (особенно тех, которые нигде не опубликованы), что именно они были вручены ему при заключении договора.

При споре о тождестве правил страхования приоритет должен придаваться тому экземпляру, который находится у страхователя (выгодоприобретателя), если можно с достаточной определенностью установить, что он исходит от страховщика (подписан им).

Несоблюдение установленных п.2 ст.943 ГК РФ способов согласования правил страхования влечет признание их необязательными для страхователя (выгодоприобретателя).

Таким образом, решение должно быть вынесено в пользу Синицына, даже в том случае, если в полисе содержалось право страховщика изменять правила страхования. То есть в данном случае можно вообще говорить о недействительности договора страхования, ведь в полисе не были прописаны существенные условия – страховые случаи (+ правила не были приложены к договору и вручены Синицыну), но так как это не выгодно Синицыну, а страховая компания «Миранда» признает полис действительным и сводит спор только к спору о редакции правил, необходимо руководствоваться правилами, действовавшими на момент заключения договора.

В случае если в полисе содержалось право страховщика изменять правила страхования, решение не изменится, так как невозможно изменение существенных условий договора в одностороннем порядке.

Задача 7.

В договоре страхования была предусмотрена обязанность страховате­ля немедленно, но не позднее пяти дней, сообщить страховщику о наступившем страховом случае - угоне автомобиля. Причем такое извещение должно быть сделано страхователем путем личной явки в офис страховщика. Однако после заключения договора страхования страхователь продал автомобиль. Покупатель автомобиля обратился в страховую компанию на третий день после угона, но не был пропущен в офис страховщика его службой безопасности, поскольку в страховом полисе был назван совершенно иной страхователь. Только на десятый день покупателю удалось встретиться с руководством страховщика и сообщить о наступившем страховом случае. Тем не менее в выплате страхового возмещения страхователю было отказано по причине пропуска срока заявления о страховом случае. Страхователь обратился в суд с иском, ссылаясь на то, что факт угона автомобиля подтверждается постановлением о возбуждении уголовного дела.

Решите дело. Какова природа срока подачи заявления о наступлении страхового случая?

Задача 8.

Акционерное общество «Корунд» заключало договоры страхования от своего имени за счет страховой компании «Камаг» с разными страхователями, в том числе с ООО «Маяк». «Камаг» вовремя перечислил «Корунду» сумму страхового возмещения по наступившему страховому случаю, однако «Маяку» эти деньги были выплачены со значительным опозданием. Договор страхования никаких правил на этот счет не содержал, поэтому страхователь обратился к адвокату за консультацией о том, какие последствия влечет за собой просрочка в перечислении страховой суммы. Одновременно страхователь обратился в налоговую инспекцию по месту нахождения АО «Корунд» с просьбой проверить его деятельность, которая, по мнению заявителя, ничем не отличается от страхования.

Какие разъяснения должен дать адвокат? Какова природа деятельности страхового брокера?

Задача 9.

Петров решил застраховать принадлежащую ему квартиру в пользу своей дочери. В страховом полисе квартира была оценена по рыночной стоимости. Однако в период действия договора ее рыночная стоимость увеличилась более чем на 1/3. При наступлении страхового случая страховщик отказался выплатить страховое возмещение, ссылаясь на то, что выгодоприобретатель не сообщил ему об обстоятельствах, влекущих из­менение страхового риска. Дочь Петрова в ответ заявила, что ей не было ничего известно об увеличении стоимости квартир в данном районе, к тому же изменение стоимости предмета договора страхования не означает, что изменяется и риск.

Изменится ли решение, если Петров застраховал квартиру, принадлежащую его дочери, в пользу своей жены?

Задача 10.

Во время следования поезда Санкт-Петербург - Мурманск неизвестными лицами было разбито несколько стекол вагона, в результате чего ряд пассажиров получили легкие увечья и ссадины, а пассажиру Макарову осколком стекла был выбит глаз. Один из пассажиров, Фесеюсо, желая задержать хулиганов, повернул стоп-кран. Из-за внезапного торможения поезда были травмированы пассажир Арбузов, получивший сотрясение мозга, проводник Филимонова, которой дверью отсекло пальцы руки, малолетний Дима Смирнов, который сломал руку. Безбилетный Чемоданов погиб. Все пострадавшие, а также наследники погибшего Чемоданова обратились в страховое общество с требованием о выплате страхового воз­мещения. Общество, возражая против выплаты, сослалось на то, что перевозчик вот уже более года не перечисляет ему собираемые страховые взносы.

Решите дело. Все ли требования подлежат удовлетворению, и если да, то в каком размере?

Заключение

В ходе данного исследования мы достигли ранее поставленной цели. Мы изучили всю теоретическую базу по теме «Договор страхования и его разновидности», а также разобрали законодательство, которое регулирует отношения в данной сфере. Проделав данную работу можно сделать ряд выводов, основанных на теоретической базе.

Законодательство РФ предусматривает понятие договора страхования. Договором страхования является сделка, вследствие которой одна сторона (страхователь) вносит другой стороне (страховщику) плату, которая обусловлена договором (страховую премию), а страховщик обязуется при наступлении предусмотренного договором события (страхового случая) выплатить страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, страховое возмещение или страховую сумму.

Во-первых, это добровольное страхование, данный вид осуществляется, только если гражданин сам изъявил желание что-либо застраховать. Стороны договора страхования сами определяют условия договора. Обязательным заключение данного договора не является.

Во-вторых, это обязательное страхование, которое предусмотрено законодательством РФ. Законодательство обязывает страхователя на заключение договора страхования, который предусмотрен в ГК РФ. Таким образом, происходит принуждение гражданина заключить данный вид договора. То, что является объектами страхования, их максимальные и минимальные суммы определены законодательством РФ.