Неселективные ингибиторы НА и 5НТ

К этой группе препаратов относятся все трициклические антидепрессанты, раньше называвшиеся "антидепрессантами первой генерации". Многие психиатры называют их "лекарствами первого эшелона", подчеркивая, что лечение депрессии следует начинать с препаратов этой группы. Однако не все авторы разделяют эту точку зрения: некоторые считают трициклические антидепрессанты подходящими для лечения тяжелых депрессивных состояний с высоким риском суицида и депрессий, резистентных к другим антидепрессантами. Наиболее старые представители групп трицикликов — имипрамин (введен в практику лечения депрессий в 1959 г.), амитриптилин (1960), а также кломипрамин и дибензепин занимают ведущее положение в терапии депрессий и стали “точкой отсчета” при оценке новых антидепрессантов. При применении кломипрамина и амитриптилина для терапии эндогенных депрессий у ранее не леченных пациентов улучшение составляет 65-80%, что можно сопоставить с результатами ЭСТ. Эти препараты ВОЗ относит к основным психотропным средствам, необходимым при лечении депрессий (The List of Essential Drugs, WHO, 1992). Для амбулаторного лечения широкое применение находит доксепин, используемый при умеренно выраженных депрессиях с тревогой и беспокойством.

Основные показания для приема трициклических препаратов — эндогенные депрессии, психогенные и соматогенные депрессии, депрессии при органических заболеваниях ЦНС. В комбинации с другими психотропными средствами ТЦА можно использовать для терапии шизофрении и шизоаффективных психозов. Наряду с терапией депрессивных фаз (приступов) все чаще предпринимаются попытки длительного применения трицикликов при лечении хронических депрессий (дистимий), а также в качестве средства профилактики повторных приступов монополярных депрессий.

Среди показаний к применению ТЦА — приступы тревоги (кломипрамин, имипрамин и дезипрамин), энурез у детей (главным образом имипрамин), синдром навязчивостей (кломипрамин), алгические расстройства, особенно психогенные боли (кломипрамин, амитриптилин). Некоторые трициклики с успехом применяют при гиперкинетических симптомокомплексах с нарушениями внимания у детей (имипрамин), посттравматических неврозах (имипрамин, амитриптилин), зависимости от кокаина (дезипрамин) [53].

Некоторые ограничения для применения ТЦА создают побочные эффекты, которые, однако не дискредитируют эту группу препаратов.

Внезапная отмена антидепрессантов может приводить к появлению тревоги, беспокойства, бессонницы, вегетативных расстройств, боли в мышцах, рвоты [20].

Общими чертами ТЦА являются тормозящее влияние на обратный захват НА и 5НТ, а также холинолитический и антигистаминный эффекты, которые трактуются как нежелательные, приводящие к побочным явлениям, основные из которых перечислены ниже.

Холинолитическое действие (мускариновый рецептор):

нарушение мочеотделения,

сухость слизистых полости рта,

нарушение аккомодации,

запоры,

тахикардия,

нарушение сознания (вплоть до делириозного).

Противогистаминное действие (рецепторы Н1 и Н2):

повышение массы тела,

седация,

сонливость,

гипотензивные влияния.

Действие на альфа-адренергические рецепторы:

(адренолитическое влияние)

снижение кровяного давления,

седация,

сонливость.

Торможение захвата норадреналина:

тахикардия,

мышечные подергивания,

нарушения эрекции и эякуляции.

Торможение захвата дофамина:

психомоторное возбуждение

обострение психопатологических симптомокомплексов

Торможение захвата серотонина:

ослабление аппетита

тошнота

диспепсия

ослабление эрекции и эякуляции

серотониновый симптомокомплекс

Кардиотоксическое воздействие:

нарушение проводимости.

Повышенная чувствительность к лекарствам (аллергические и др. механизмы):

нарушения со стороны кожных покровов

нарушения функций печени

гематологические изменения

Влияние на ЦНС (сложные механизмы):

судорожные припадки.

Фармакологи не оставляют поиск препаратов, свободных от этих нежелательных свойств. Среди таких препаратов венлафаксин — новый антидепрессант, избирательно тормозящий обратный захват НА и 5НТ. От трицикликов венлафаксин отличается отсутствием влияния на гистаминовые и холинолитические рецепторы [14, 32, 37, 39].

Эффект венлафаксина при большом депрессивном эпизоде сопоставим с действием основных трицикликов (имипрамин, кломипрамин и др.) [32]. При применении больших доз (150 мг) улучшение наступает уже в течение 1-й недели лечения [39]. В сравнении с трицикликами венлафаксин переносится легче. Среди побочных явлений следует выделить бессонницу, раздражительность, сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), снижение аппетита, тошноту, потливость, повышение артериального давления, психомоторное возбуждение, тревогу и нарушение потенции [14, 32, 37]. Венлафаксин не оказывает тормозящего воздействия на систему цитохромов группы Р450 и не изменяет обмен лекарств, которые метаболизируются при участии этих ферментов.