Клиническая картина и возможные осложнения

Заболевание проявляется болями в пояснице, появлением крови в моче, возможно самостоятельное отхождение камней с мочой.
Боли носят тупой, ноющий характер, но могут быть острыми. Чаще боли бывают с одной стороны. Если камни есть в обеих почках, то боли будут возникать одновременно или поочередно с обеих сторон. Не характерна связь болей с движением, изменением положения тела.
Кровь в моче появляется обычно после сильной боли или после физической нагрузки, ходьбы. После сильного приступа боли также могут, отходить камни.
Смещаясь из почки, камень попадает в мочеточник. Боль при этом переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, бедро.
Если камень располагается в нижней части мочеточника, то больной испытывает частые беспричинные позывы на мочеиспускание.
Если камень полностью перекрыл просвет мочеточника, то в почке скапливается моча, что вызывает приступ почечной колики. Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые быстро распространяются на соответствующую половину живота. Боль может продолжаться несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. Больной при этом ведет себя беспокойно, не может найти удобного положения. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. Если после приступа колики камень не отошел, то приступ может повториться. Обычно по окончании приступа появляется кровь в моче.

Основное проявление камней мочевого пузыря — боль в низу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании.

Другое проявление камней мочевого пузыря — учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом закладывания — неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела.
В тяжелых случаях при очень больших размерах камня больные могут мочиться только лежа.

Камни почки и мочеточника со временем обязательно приведут к развитию острого или хронического пиелонефрита. В тех случаях, когда камень длительное время нарушает отток мочки развивается гидронефроз. Исходом острого и хронического пиелонефрита могут быть калькулезный пионефроз (гнойное перерождение почки), острая почечная недостаточность, а при длительном течении пиелонефрита постепенно развивается хроническая почечная недостаточность.

Осложнения:

Хронический пиелонефрит – хроническое инфекционное воспаление почек и почечных лоханок. Может давать тянущие боли в животе и пояснице, а при обострении сопровождаться усилением болей и высокой температурой. Постепенно процесс ведет к повреждению функционирующей ткани почки, что негативно отражается на работе почек.

Острый обструктивный пиелонефрит – у больных мочекаменной болезнью камень может нарушить отток мочи по мочевым путям. микроорганизмы в получившейся застойной моче могут размножиться очень быстро. Обструктивный пиелонефрит может проявляться сильными болями в боку или поясничной области, лихорадкой и общей интоксикацией. При быстром развитии процесса и не вовремя начатом лечении дело может закончиться попаданием микроорганизмов и токсичных продуктов их жизнедеятельности в кровь, бактериальным шоком и даже смертью. Инфекционный процесс в самой почке тоже чреват осложнениями, к примеру – абсцессом почки или апостематозным пиелонефритом (формированием гнойников в почке).

Пионефроз – при запущенном обструктивном пиелонефрите блокированная и инфицированная почка может превратиться в «мешок», заполненный гноем. При пионефрозе необходимо удалить пораженную почку, т.к. она уже не функционирует и является очагом инфекции в организме.

Гнойный паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, вызванное распространением микробов от инфицированной почки.

Нефросклероз – поражение почек с заменой функционирующей здоровой ткани органа на рубцовую соединительную ткань.

Хроническая почечная недостаточность – недостаточное выполнение почкой ее функций или полное прекращение работы почки(терминальная хроническая почечная недостаточность). В результате у пациента проявляется азотемия - избыточное содержание в крови азотсодержащих продуктов распада белков – мочевины, креатинина, мочевой кислоты. Тяжелая форма самоотравления организма продуктами азотистого обмена называется уремией и грозит смертью. При полной потере обеими почками своей функции, может даже потребоваться заместительная почечная терапия (например, гемодиализ)

Острая почечная недостаточность встречается при закупорке мочеточника при единственной функционирующей почке или при одновременном блоке оттока мочи из обеих почек.

Поэтому важно помнить, что осложнения мочекаменной болезни могут быть очень опасны и даже приводить к смерти. При первых же подозрениях на болезнь необходимо идти к врачу.

Несвоевременное обращение к врачу и злоупотребление народными методами лечения мочекаменной болезни без согласования с врачом может привести к серьезным осложнениям со стороны мочеиспускательной системы.В качестве осложнений нередко выступают:

Инфекции мочеиспускательной системы не только могут провоцировать мочекаменную болезнь, они могут быть и ее осложнением. Часто на фоне болезни возникают: пиелонефрит, цистит, уретрит.

Блок почки и гидронефроз – закупорка конкрементом мочеточника делает невозможным отток мочи. В результате этого она накапливается в почке, вызывая ее увеличение. Это состояние может привести к почечной недостаточности.

Нефрогенная гипертензия. На фоне почечной патологии часто отмечается неконтролируемое повышение артериального давления – симптоматическая гипертония.

Нефросклероз – перерождение почечной ткани из-за постоянного нарушения обмена мочи. Это самая частая причина хронической почечной недостаточности.

Гнойные осложнения, возникающие при попадании в почку патогенных микроорганизмов (абсцесс и пионефроз). Камни в почках усугубляют течение этих заболеваний, и они могут привести к септическому шоку и смерти.

1.3 Методы диагностики. Основные принципы лечения

Широко применяются лучевые методы диагностики. Они дают необходимые сведения об анатомическом и функциональном состоянии мочеполовой системы, позволяют диагностировать и дифференцировать различные патологические состояния урогенитального тракта, осуществлять динамический контроль проводимого лечения и оценивать его эффективность. Лучевые методы диагностики включают в себя: рентгеновские, радионуклидные, ультразвуковые, магнитно-резонансные. Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и противопоказания

В современной медицине, в том числе и в урологии, широко применяется рентгеновское обследование. Рентгенологическое обследование урологических больных включает в себя обзорную, экскреторную урографии в различных модификациях (инфузионная урография, выполнение снимков лежа и стоя, на вдохе и выдохе), антеградную и ретроградную уретеропиелографию, антеградную и ретроградную цистографии, уретрографии, компьютерную томографию. При мочекаменной болезни рентгенологическое обследование начинается с обзорной урографии. Обзорная урограмма дает информацию об анатомическом, скелетотопическом расположении почек и паранефральной клетчатки, форме и контурах почек, сохранении тени контуров поясничных мышц. Выполненная на вдохе и выдохе обзорная рентгенограмма позволяет судить о физиологической подвижности почек, которая может отсутствовать при некоторых патологических состояниях в паранефральной клетчатке. На обзорной урограмме определяется наличие теней рентгенопозитивных конкрементов, их размеры и локализация. Рентгенопозитивные конкременты выявляются у 85-90 % больных, однако у тучных пациентов и у лиц с хорошо развитой мускулатурой информативность обзорной рентгенографии резко снижается. Перед проведением рентгенологического исследования рекомендуется проводить подготовку больных, что позволяет снизить содержание кишечных газов, лишающих возможности хорошо визуализировать мочевую систему. Но в клинической практике не всегда имеется возможность подготовить больных к исследованию, так как ургентные заболевания требуют неотложной диагностики и незамедлительного проведения лечебных мероприятий. При интерпретации обзорных урограмм необходимо помнить, что конкременты правой почки и верхней трети правого мочеточника необходимо дифференцировать от камней желчевыводящей системы, камни средней трети мочеточника часто накладываются на кости таза и маскируются ими. Конкременты нижней трети мочеточника необходимо дифференцировать от теней флеболитов в брюшной полости.

Экскреторная урография – сочетание рентгенологического исследования с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных веществ – позволяет получить больше информации об анатомо-функциональном состоянии мочевой системы. Экскреторная урография проводится для оценки экскреторно – эвакуаторной функции почек, анатомических изменений со стороны верхних мочевых путей, деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, динамики пассажа мочи по верхним мочевым путям, наличия стаза контрастного вещества над конкрементом

Компьютерная томография является современным методом выявления рентгеноконтрастных камней и их взаимоотношения друг с другом. При проведении рентгенологического исследования необходимо помнить о лучевой нагрузке на организм пациента. При однократно проведенной экскреторной урографии доза поверхностного облучения составляет 0,1-0,9 Р, по сведениям Н.Vogel et al. При этом вероятность появления онкологических заболеваний составляет от 1:50000 до 1:100000, что сопоставимо с генетическим риском. Рентгенологическое исследование применяется ограниченно у такой категории пациентов, как беременные, из-за возможного тератогенного воздействия. Также это связано с отрицательным влиянием радиации, риском развития лейкемии и злокачественных новообразований у плода. Поэтому рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки беременности, проводится только по строгим жизненным показаниям, обычно перед операцией с целью оценки состояния противоположной почки.

Ультразвуковое исследование является безопасным, высокоинформативным и неинвазивным методом диагностики, широко применяемым в современной урологии. Его преимуществом является отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократного использования для мониторинга развития патологического процесса и проводимой терапии.

УЗИ дает информацию о топическом расположении и размерах почки, состоянии паренхимы и чашечно-лоханочной системы, паранефральной клетчатки, дыхательной экскурсии. Сочетание УЗИ с доплеровским исследованием позволяет качественно и количественно оценить почечный кровоток.УЗИ играет большую роль в диагностике и выборе тактики лечения кист почек, воспалительных, опухолевых, паразитарных заболеваний, травматических повреждений органов мочеполовой системы. Ультразвуковое сканирование позволяет дифференцировать рентгенонеконтрастные камни от опухоли лоханки. При мочекаменной болезни УЗИ позволяет увидеть наличие конкремента в почке, мочеточнике, мочевом пузыре в виде эхопозитивных структур с наличием эходорожки, определить локализацию, размеры и форму конкремента, косвенные признаки конкремента в мочеточнике (нарушение уродинамики в виде расширения ЧЛС), утолщение паренхимы почки. Наиболее информативным УЗИ признаком почечной колики, обусловленной мочекаменной болезнью, является расширение ЧЛС, в то время как утолщение паренхимы почки не является достоверным и свидетельствует об отеке паренхимы в связи с нарушением микроциркуляции. Оба признака используются в комплексе для диагностики и мониторинга проводимого лечения у больных с почечной коликой, обусловленной мочекаменной болезнью.

Метод ультразвукового исследования мочевыводящей системы в настоящее время широко применяется в клинической практике, его информативность неоспорима для оценки состояния верхних мочевых путей и толщины паренхимы почки. Однако трактовка результатов УЗИ является субъективной в зависимости от опыта специалиста, типа ультразвукового аппарата, и его диагностическая ценность является достаточно низкой. В связи с этим для повышения информативности необходимо сочетать УЗИ с другими урологическими методами обследования.

Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови позволяет судить о признаках начавшегося воспаления: отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.

При клиническом анализе мочи выявляют микро- или макрогематурию, кристаллурию, лейкоцитурию, бактериурию, изменение рН мочи.

Лабораторные исследования при неосложнённом течении мочекаменной болезниз:

Анализ химического состава конкремента: должен быть проведён у каждого больного

Биохимический анализ крови: определяют концентрацию свободного и ионизированного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей - концентрацию креатинина, уратов

Анализ мочи

Анализ утренней мочи с исследованием осадка:

· исследования с использованием специальной тест-системы (рН, количество лейкоцитов, бактерий, содержание цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами);

· исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии

Исследования при осложнённом течении мочекаменной болезни

Анализ химического состава конкремента: должен проводиться у каждого больного

Биохимический анализ крови

· Определяют концентрацию свободного и ионизированного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей - концентрацию креатинина, уратов, калия

Анализы мочи

Анализ утренней мочи с исследованием осадка:

· исследования с использованием специальной тест-системы (рН, количество лейкоцитов, бактерий. уровень цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами);

· исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии.

Исследование суточной мочи:

· определение концентрации кальция, оксалатов, цитратов;

· определение концентрации уратов (в образцах, не содержащих окислитель);

· определение концентрации креатинина;

· определение объёма мочи (суточный диурез);

· определение концентрации магния (дополнительный анализ; необходим для определения ионной активности в продуктах ионизированного Са);

· определение концентрации фосфатов (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах фосфата кальция, концентрация зависит от диетических пристрастий пациента):

· определение концентрации мочевины, калия, хлоридов, натрия (дополнительные анализы; концентрации зависят от диетических пристрастий пациента)

Основные принципы лечения:

Виду того, что причины возникновения мочекаменной болезни не выяснены до конца, удаление камня из почки оперативным путем еще не означает выздоровления пациента.Лечение лиц страдающих уролитиазом может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие принципы лечения мочекаменной болезни включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация конкремента и коррекция метаболических нарушений.

Дополнительные методы лечения включают: улучшение микроциркуляции в почках, адекватный питьевой режим, санацию мочевых путей от имеющейся инфекции и резидуальных камней, диетотерапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.После установления диагноза, определения размеров конкремента, его локализации, оценки состояния проходимости мочевых путей и функции почек, а так же с учетом сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения можно приступать к выбору оптимального метода лечения для избавления пациента от имеющегося камня.

Методы элиминации конкремента:

· различные консервативные методы лечения, способствующих отхождению камня при небольших конкрементах;

· симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике;

· оперативное удаление камня или удаление почки с камнем;

· лекарственный литолиз;

· «местный» литолиз;

· инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней;

· чрескожное удаление камней почек путем экстракции (литолапоксии) или контактной литотрипсии;

· уретеролитолапоксия, контактная уретеролитотрипсия;

· дистанционная литотрипсия (ДЛТ);

Все вышеперечисленные методы лечения мочекаменной болезни не носят конкурентный характер и не исключают друг друга, а в ряде случаев являются взаимодополняющими.

В настоящее время для лечения мочекаменной болезни наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – до нуля.

В комплексное консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью входит назначение различных физиотерапевтических методов:

· синусоидальные модулированные токи;

· динамическая амплипульс-терапия;

· ультразвук;

· лазеротерапия;

· индуктотермия.

В случае применения физиотерапии у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремисии).

Хирургические методы

Крупные мочевые камни, не поддающиеся растворению, разрушают на мелкие фрагменты, которые либо выходят сами, либо удаляются хирургическим путем. Разрушают камни посредством литотрипсии, воздействуя на них ударной волной. Различают несколько видов литотрипсии:

· ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия – неинвазивный метод, при котором воздействие на камень в почках осуществляется без каких-либо разрезов кожи и других инвазивных методик.

· Контактная литотрипсия – через уретру и мочевой пузырь к камню подводиться эндоскопический аппарат, активная часть которого вступает в контакт с конкрементом (поэтому метод и называется контактным). В месте контакта формируется ударная волна.

· Перкутанная литотрипсия – при этой методике литотриптор вводится в почку через разрез на поясничной области. Применяется для дробления гигантских и коралловидных камней.

В том случае, когда раздробить камень не получается, проводят хирургическую операцию. В зависимости от объема операции различают следующие типы операций при мочекаменной болезни:

· Пиелолитотомия – конкремент из почки удаляется через небольшой разрез почечной лоханки.

· Нефролитотомия – разрез делают непосредственно через почку. Эта операция показана при камнях, которые невозможно удалить другими методами и при неэффективности литотрипсии. Является самой тяжелой для пациента операцией.

· Уретеролитотрипсия – операция по удалению камня из мочеточника.

Лекарственные препараты.

Блемарен, Магурлит - цитратные смеси для ощелачивания мочи; важно строгое соблюдение указанных врачом дозировок и регулярное измерение кислотности мочи, в соответствии с чем дозировка может изменяться;

Новалгин, Баралгин - препараты оказывающие спазмолитическое и анальгезирующее действие для облегчения почечных колик; вводится внутривенно или внутримышечно, вне приступа - перорально; альтернативой могут быть Атропин (подкожно), Платифиллин (подкожно), Папаверин (внутрь), Анальгин(внутримышечно);

Спазмоцистенал, Оолиметин, Но-шпа - спазмолитики для симптоматического лечения;

Фуросемид, Лазикс - диуретики, сочетать которые рекомендуется с водными нагрузками;

Бутадион - урикуретик для снижения мочевой кислоты в крови.

Лечение в домашних условиях:

Прием лекарственных отваров при мочекаменной болезни весьма целесообразен, но непременно должен быть согласован с лечащим врачом. Безрассудное применение экстрактов лекарственных растений может ухудшить течение болезни, поскольку выбор того или иного растения определяется, например, разновидностью метаболического нарушения:

от фосфатных и кальциевых камнях - соединить в равных пропорциях зелень марены красильной, петрушки, брусники, руты, зверобоя, толокнянки, лопуха, аира; 2 ст.л. смеси заварить литром кипятка, настоять 2-3 часа, процедить; принимать трижды в день по 20 мл;

от оксалатных камней - соединить в равных пропорциях семена укропа, спорыш, землянику, хвощ полевой, мяту перечную и кукурузные рыльца; 2 ст.л. смеси заварить литром кипятка, настоять 2-3 часа, процедить; принимать трижды в день по 20 мл.

Со своим лечащим врачом можно обсудить и применение следующих народных рецептов:

при отхождении песка и камней - соединить в равных частях лист березы повислой, траву лапчатки гусиной, плоды можжевельника обыкновенного, корень стальника полевого, траву чистотела большого; 4 ст. ложки сбора заварить литром кипятка, прикрыть салфеткой, когда остынет процедить; принимать трижды в день;

для мочегонного эффекта - 1 ч.л. рылец кукурузы (хранить которые непременно нужно в сухом месте) залить стаканом воды и проварить на медленном огне 2-3 минуты; принимать по полстакана каждые два часа.

Лечение мочекаменной болезни во время беременности

Развития мочекаменной болезни может быть обусловлено нефропатией беременных, что происходит достаточно редко. Вероятность нарушения обменных процессов в период беременности зависит от гормональных, метаболических, функциональных, анатомических изменений в организме женщины. Соблюдение здорового образа жизни, применение профилактических мер и постоянное сотрудничество со своим врачом снижает вероятность столь сложно и весьма долго развивающейся патологии.

В случае если заболевания избежать не удалось, определение терапии рекомендуется доверить урологу в сотрудничестве с гинекологами и акушерами. Медицинский персонал оценивает целесообразность незамедлительных действий, соизмеряя риски нарушения и его лечения для здоровья женщины и будущего ребенка. Среди всех методов обследования предпочтение отдается УЗИ и ни в коем случае не рентгенологическим методам, радикальные вмешательства в организм стремятся отсрочить на послеродовой период, если это не угрожает течению беременности и родов.

Санаторно-курортное лечение показано с целью профилактики, восстановления сил после оперативного вмешательства. Также рекомендуется употребление слабоминерализованных и минеральныхвод: “Славяновская”, “Смирновская”, “Ессентуки №4 и №7”.

Диета при мочекаменной болезни:

Питание при мочекаменной болезни почек должно удовлетворять следующим общим требованиям:

· Полноценность. Суточный рацион должен включать необходимое количество незаменимых аминокислот и витаминов, отвечать по калорийности реальным энергозатратам.

· Ограничение объема принимаемой пищи, исключение переедания.

· Систематичность. Нарушение установленного и привычного режима питания при мочекаменной болезни способно вызвать резкое ухудшение самочувствия и привести к усилению камнеобразования и осложнениям.

· Водный режим. В любом случае ежедневный объем жидкости должен быть от 2 до 3 литров, чтобы суточное количество выделяемой мочи составляло не менее 2 литров. Исключением является глубокое нарушение функции почек, когда количество жидкости требуется ограничивать.

· Индивидуальность. Должен быть учтен минеральный состав конкремента и pH (кислотность или щелочность) мочи у конкретного пациента.

В дополнение к диете при камнях в почках следует соблюдать высокую двигательную активность, избегать переохлаждений и стрессов.