Платність медичних послуг та запровадження обов’язкового медичного страхування

Щодо платності медичних послуг то можна сказати що, сприйняття реформи системи охорони здоров’я населенням в першу чергу асоціюється із двома чинниками:

- платність та безплатність медичної допомоги т а медичних послуг

- запровадження системи обов’язкового державного медичного страхування

Як відомо Конституція України в статті 49 визначила: «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно». В той же час в статті 95 визначено, що «виключно законом про Державний бюджет України визначаються будь-які видатки держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків». Тобто це означає, що розмір державних (а відповідно і комунальних) видатків на медицину встановлюється виключно законом про бюджет того чи іншого календарного року. А якщо медицина потребує видатків більше ніж встановлено бюджетом, то цю різницю не відомо як треба покривати: адже гроші з людей брати не можна.

Для того, щоб вийти із такого протиріччя було звернення до Конституційного суду щодо умов застосування в медицині платних послуг. У травні 2002 року Суд прийняв рішення: «Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров'я та перелік таких послуг мають бути визначені законом».

Тобто тільки законом (а не постановами Уряду чи актами Міністерства) мають бути визначені такі правочини: а) впровадження державного обов’язкового медичного страхування, б) порядок надання та перелік медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров'я.

На жаль, за майже 14 років, які пройшли після цього рішення Конституційного суду питання щодо переліку та порядку застосування платних послуг не було вирішено. Більше того, у нашому законодавстві навіть не з’явилось правове визначення такого поняття як «медична допомога». У вищезазначеній новій редакції Основ законодавства з’явилося інше поняття - «медичне обслуговування населення», що трактується як діяльність у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою.

Нова редакція Основ внесла ще більше непорозумінь, оскільки доповнила порядок бюджетного фінансування охорони здоров’я нормою, що медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів у закладах охорони здоров’я тільки за умови, що з цими закладами головними розпорядниками бюджетних коштів будуть укладені договори про медичне обслуговування населення. Особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення визначаються законом. Ця норма уже повинна діяти починаючи із 2015 року. Але досі не має визначених законом особливостей укладання таких договорів.

Вирішення питання щодо розмежування безоплатної допомоги та платних послуг в медицині повинно початися із визначення на рівні закону такого поняття як медична послуга. Цим самим на методологічному рівні можна буде розмежувати медичну допомогу та медичну послугу.

Медична допомога має кваліфікуватись в першу чергу як діяльність медичних працівників на лікування, діагностику, профілактику у всіх ситуаціях, коли невиконання цих дій може призвести до тяжких наслідків для людини. Медична допомога має надаватись на безумовній основі, незалежно від воля та бажань самої особи або тих, хто виступає від її імені. Медична допомога це святий обов’язок кожного медичного працівника, медичного закладу та держави. В основі надання медичної допомоги має бути поставлений гарантований мінімум, який передбачає надання державними і комунальними закладами охорони здоров'я: екстреної допомоги; невідкладної та первинної медичної допомоги; стаціонарної допомоги (у разі гострого захворювання та в невідкладних випадках); невідкладної стоматологічної допомоги; долікарської допомоги населенню в сільській місцевості; санаторно-курортної допомоги інвалідам і хворим у спеціалізованих та дитячих закладах оздоровлення;допомоги дітям, що утримуються у будинках дитини; допомоги в рамках державних програм; допомоги пільговим категоріям населення; планової спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги за відповідним направленням сімейного лікаря згідно з укладеними договорами про закупівлю медичних послуг.

Стосовно ж медичної послуги, то її можна класифікувати як - технологічно завершену сукупність процедур із лікування, діагностики, реабілітації, що проводяться в процесі обслуговування пацієнтів на основі письмової або усної угоди, яка укладається між медичним закладом з одного боку та особою яка надала запит щодо цієї послуги (громадянином, юридичною особою, органом державної влади, громадською організацією, тощо) з іншого і яка має визначену вартість, Тобто в основі медичної послуги на відміну від медичної допомоги має спочатку бути запит на її надання, а потім домовленість, угода між тих, хто дав запит та медичним закладом на виконання такої послуги.

Такий методологічний підхід дозволить чітко врегулювати питання платності та безоплатності в рамках чинної Конституції. Там, де є або невідкладний стан, або зобов’язання держави перед певними категоріями населення (ветерани, діти, малозабезпечені, тощо), або певні категорії захворювань, які несуть небезпеку іншим людям, або гарантії щодо допомоги при першому зверненні (первинна допомога), то тоді діяльність закладів та лікарів повинна кваліфікуватись як допомога і надаватись безоплатно. Якщо ж особа або її опікуни звертаються до медичних закладів із обставин, які не зазначені вище, і дають запит щодо певного виду медичного обслуговування, то це повинно кваліфікуватись як медична послуга. Платність і безоплатність вирішується відповідно до домовленості між медичної стороною та тим, хто надав запит. Зокрема, запит може надати держава і оплати його за бюджетні кошти (якщо це передбачено бюджетом). Але у більшості випадків це повинна бути платна послуга.

На нашу думку, до платних послуг можуть бути включені наступні види медичних послуг:

1) в разі, коли особа звернулася до закладу охорони здоров’я вторинного рівня та третинного рівнів, а також до закладів, що надають реабілітаційну та паліативну допомогу за власною ініціативою при відсутності направлення лікаря, що надає первинну допомогу, та/або направлень від закладів охорони здоров’я.

Виключення складають ситуації, коли особа, що звертається потребує невідкладного надання медичної допомоги;

2) особам, що перебувають на лікуванні у стаціонарі, в разі запиту цією особою надання їй соціально-побутових послуг підвищеної якості та більшої кількості, ніж ті, що пропонує заклад, зокрема комфортності утримання в палатах закладу, забезпечення харчування, білизни, прибирання, надання побутових приладів та інвентарю, засобів гігієни, консультативні послуги не медичних фахівців (психологічні послуги, правове обслуговування т.п.);

3) щодо проведення профілактичних оглядів;

4) щодо проведення консультацій фахівцями, які не є штатними працівниками закладу, де особа проходить лікування, крім ситуацій, коли заклад надає відповідне направлення;

5) щодо проведення на вимогу пацієнта діагностики, лікування, реабілітації поза призначеннями лікуючого лікаря, поза встановленим лікуючим лікарем або закладом графіком, в неробочий час, за межами закладу охорони здоров’я; коли особа просто хоче перевірити свого здоров’я – здати аналізи, пройти УЗД, т.п.

6) щодо проведення на вимогу пацієнта діагностики, лікування, реабілітації не у відповідності із затвердженими в установленому порядку стандартами, клінічними протоколами, формулярами Тобто додаткові ліки, додаткові процедури, тощо, що не є базовими для лікування і потребують додаткових коштів.

7) при бажанні покращити стан свого здоров’я – зайнятись лікувальною фізкультурою, отримати консультації, фізіопроцедури.

8) при проведенні лікування поза межами передбачених договорами кількісних показників – кількості операцій на місяць, кількості пацієнтів на прийом, кількості процедур, тощо. Тобто безоплатно обслуговуються ті, хто вписується в планові показники, а також ті, хто потребує екстреного втручання. Інші, хто хоче поза планом, обслуговуються за плату.

Такою ж складною як платні послуги виявилась і проблема запровадження в країні обов’язкового державного медичного страхування. Існує цілий ряд чинників, які не дозволяють швидко та ефективна ввести систему медичного страхування в наше життя.

На сьогоднішній день рівень відрахувань від доходів суб’єктів господарювання в Україні є достатньо високим і тому держава не може дозволити собі встановити великий розмір внесків на медичне страхування. За оцінками фахівців та враховуючи середні розміри виплат із доходів в країнах Європи та країнах колишнього Радянського Союзу такі відрахування не можуть бути встановлені більше ніж 4% від фонду оплати праці. Додатковий тягар у 4% для наших підприємств навіть за орієнтовними оцінками може призвести до втрати рентабельності близько 15% діючих суб’єктів господарювання. Тобто доходи втратить держава, гне дорахувавшись податків. Доходи втратять самі підприємства.

Медичне страхування не може вводитись в разі відсутності завершеної системи стандартів, протоколів та тарифів на медичні послуги. Адже страховик повинен знати за що він платить, тобто чи відповідає оплата необхідному рівню допомоги та які розцінки за ті чи інші послуги.

Медичні заклади існують в формі бюджетних установ, а це значить що вони не є самостійними в укладанні договорів, а також по несенню відповідальності за свою діяльність. Відповідно з ними не можна укладати повноцінні угоди, оскільки вони не будуть забезпечувати ніяких гарантій щодо виконання цих угод.

Кожна країна, яка запроваджувала в себе обов’язкове медичне страхування, спочатку повинна була дати відповідь на ряд принципових питань. Обов’язкове медичне страхування не представлено в світі якоюсь єдиною моделлю. Кожна країна, яка запроваджувала обов’язкове страхування, формує свою власну модель. Частина країн взагалі його не запроваджували (половина країн Європи). В них діє бюджетна система фінансування охорони здоров’я, система платних послуг та добровільного медичного страхування.

При запровадженні обов’язкового медичного страхування необхідно вирішити ряд принципових питань.

Перше. Яка має бути ступінь охоплення населення обов’язковим медичним страхуванням:

- все населення без винятку

- за винятком дітей до 18 років

- за винятком людей похилого віку

- за винятком людей із тяжкими хронічними хворобами

- тільки та частина населення, за яку платять їх роботодавці

Можливі різні комбінації з цих варіантів. Наприклад, в США із системи медичного страхування вилучено людей з тяжкими хронічними хворобами та людей похилого віку. А в Польщі обов’язковим страхуванням охоплено все населення країни.

Друге. Які види медичної допомоги слід надавати за рахунок фондів обов’язкового медичного страхування:

- вся медична допомога

- без первинної (поліклінічної) допомоги

- без хронічних захворювань

- без тих видів, що мають здійснюватись за плату (стоматологія, курортна реабілітація, інші)

- за винятком тієї допомоги, необхідність якої виникла внаслідок способу життя хворого, недотримання ним попередніх рекомендацій лікарів

Деякі країни не включають повноцінно первинну допомогу. Для Німеччини характерно витрачання значної частини ресурсу страхування на догляд. В Японії діють обмеження в разі недотримання рекомендацій лікарів.

Третє. Хто робить внески до обов’язкового медичного страхування:

- роботодавці

- бюджет

- громадяни

- за рахунок інших соціальних фондів - тимчасової втрати, професійних захворювань працездатності та нещасних випадків на виробництві

В Україні є проблеми із залученням коштів населення, оскільки чинна Конституція гарантує безплатність медичної допомоги. Тому внески може робити тільки роботодавець. Навіть 4% таких відрахувань становлять значну суму, більше 30 млрд. В той же час цих коштів мало щоб повністю забезпечити потреби із фінансування медицини. Тому слід шукати інші джерела, наприклад, акцизні платежі

Четверте. Хто здійснює страхування, тобто виступає страховиком:

- спеціально створений Фонд обов’язкового медичного страхування

- єдиний фонд соціального страхування

- існуючі в країні страхові компанії

- спеціальні створені спеціалізовані медичні страхові компанії

- комерційні структури іншого типу – лікарняні каси, товариства взаємного страхування, інші

- установа, якою управляє держава – фонд, державна страхова компанія, тощо

Кожен з підходів має свої позитиви та недоліки. В цьому питанні в світі існує багато різних прикладі. Так, ряд країн мають повністю децентралізовані ринкові моделі (приватні страхові компанії) – Нідерланди, Чехія. Деякі, навпаки, основують медичне страхування на жорстко централізованих моделях – Польща, Словенія, Естонія. Там існує єдиний фонд, який проводить страхування. Страхові компанії з державним впливом застосовуються в Ізраїлі, США, Молдові. Лікарняні каси характерні для Німеччини.

П’яте. Яку підготовчу роботу треба зробити для запровадження обов’язкового медичного страхування:

- підготувати необхідну законодавчу та нормативну базу;
- завершити роботу над медичними стандартами та протоколами лікування;
- визначити вартісні показники медичних послуг;

- завершити організаційно-економічні перебудови в галузі;
- залучити до фінансування охорони здоров’я додаткові джерела (страхові внески роботодавців та працюючих, збільшення акцизів або введення податку на активи).

Як правило при введенні страхування, виконувались всі умови. Але в Польщі, наприклад, заклади залишались в статусі бюджетних установ, а не підприємств. В ряді країн стандарти і протоколи не є обов’язковими. В ряді країн Європи медичні заклади самостійно визначають вартість послуг, а страхові компанії їх тільки перевіряють щодо обґрунтованості розрахунків.

Шосте питання – термін дії договорів - короткострокові (на один рік) чи довгострокові (до 10 років). Довгострокова система передбачає можливість накопичення на особистих рахунках застрахованих частини внесених платежів. Якщо у застрахованого за рік не було страхових випадків і, відповідно, виплат, то ці кошти можуть бути використані, наприклад, на лікування за кордоном.

В Україні обов’язкове медичне страхування може бути запроваджене після реформування галузі, зокрема зміни системи фінансування. Треба щоб:

- медичний заклад став повноцінною юридичною особою;

- була завершена робота щодо затвердження стандартів та протоколів лікування із зазначенням вартості цього лікування;

- запроваджено договірні відносини між закладами та установами, що здійснюють фінансування медичної допомоги;

- наявна єдина система оцінки вартості надання медичних послуг;

- була завершена спеціалізація закладів;

- було розмежовано надання послуг між первинним, вторинним та третинним рівнями;

- запрацювала система направлень на вищий рівень;

- запрацював метод глобального бюджету.

Запровадження пілотних програм обов’язкового медичного страхування має охоплювати складні захворювання та базуватись на закладах третинного висококваліфікованого рівня надання медичної допомоги. Спочатку затверджується перелік складних захворювань, далі за даними статистики за ряд останніх років розраховується кількість пацієнтів, які хворіють або можуть захворіти на ці визначені попередньо захворювання. Відповідно до протоколів лікування розраховується вартість витрат на лікування цього планового масиву захворювань. На основі отриманої загальної потреби в коштах розраховується розмір внесків на одного громадянина України на медичне страхування. Нарешті, розробляється сам механізм такого страхування: участь страхових компаній, порядок акумуляції і резервування коштів та здійснення виплат, і т.п.

Можна запропонувати на першому етапі запровадити обов’язкове медичне страхування: по обмеженому, визначеному МОЗ переліку захворювань, а саме а) що виявлені вперше або отримані в результаті нещасного випадку; в) носять складний характер і потребують лікування в стаціонарі; в) сюди не включаються хронічні захворювання, первинний рівень медичного обслуговування, планове лікування.

Крім того виникає питання щодо обсягу охоплення населення обов’язковим медичним страхуванням на першому етапі його запровадження. На нашу думку, таке страхування на початку може гарантовано охоплювати тих осіб, за яких платять роботодавці, та члени їх сімей. Такі ж категорії як паліативні хворі, люди, що постійно перебувають в закладах соціальної опіки, бюджетні працівники, що обслуговуються в відомчих медичних закладах, мають залучитись до медичного страхування пізніше на другому етапі.

Розділ 2

2.1.

2.2. Характеристика об’єкту і його фінансовий механізм надходження.

Розділ 3 Напрями удосконалення фінансового механізму роботи медичного закладу

Date: 2016-05-23; view: 541; Нарушение авторских прав