Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRS)

Особенностями одышки являются:

• отсутствие развернутых приступов удушья;

• медленное нарастание в течение ряда лет, приводящее к ограничению физической нагрузки;

• ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

• постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем и мокротой;

• низкая эффективность в результате приема агонистов и кортикостероидных гормонов.

Действие факторов риска в анамнезе: если больной курит, то необходимо рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет». ИК рассчитывается по формуле: количество выкуриваемых сигарет в день умножить на общий стаж курения (годы) и разделить на 20. ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Оценка объективного статуса: результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими — при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, ыпри аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Выделяют две формы ХОБЛ: бронхитическую и эмфизематозную (см. таблицу).

Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении:

Примечания: * Гиперинсуфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН — дыхательная недостаточность; ЗСН — застойная сердечная не­достаточность; DLCO —диффузионная способность легких по СО.

Исследование ФВД: регистрируется уменьшение ЖЕЛ, резервов вдоха и выдоха, ДО, увеличение ООЛ, снижение постбронходилятационных значений ОФВ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ менее 70% (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока). Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Бронходилатационный тест у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1" в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя. Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации – через 30 мин).

Оценивают тест следующим образом:

• прирост ОФВ1" более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции;

• показатель ОФВ1" после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и говорит о резервных возможностях лечения;

• при отсутствии прироста ОФВ1" больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульсоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кислородом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов в артерии.

КТ может выявить степень и распространенность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография: можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

Анализ крови: в основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты. Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Диагноз ХОБЛ считается достоверным при наличии и сочетании следующих признаков:

• факторов риска;

• клинических проявлений, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

• неуклонно прогрессирующего ограничения воздушного потока, оцениваемого по данным спирометрии;

• отсутствия других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА

В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, так как существуют принципиально разные подходы к их лечению.

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА:

Примечания:

*— бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.

** — аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.

*** — тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение пациентов с ХОБЛ: