Дифференциальная диагностика при одышке. Причины одышки и механизмы одышки. Основные заболевания и состояния, сопровождающиеся одышкой

Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт) - субъек­тивное некомфортное или неприятное ощущение собственно­го дыхания или осознание затруднения дыхания, часто сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, про­должительности вдоха и выдоха с участием дополнительной мускулатуры верхнего плечевого пояса и диафрагмы.

Американским торакальным обществом предложено сле­дующее определение. Диспноэ - понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее качественно различные ощущения, варьирующие по своей ин­тенсивности. Данный субъективный опыт представляет ре­зультат взаимодействия физиологических, психологических, социальных и средовых факторов и может приводить к вто­ричным физиологическим и поведенческим ответам.

Одышка является одной из наиболее частых причин обра­щения пациента за медицинской помощью. По данным Фре-мингемского исследования, распространенность одышки в об­щей популяции населения в зависимости от пола и возраста (37-70 лет) составляет 6-27%.

Этиология и патогенез. Причиной одышки может быть огромное количество заболеваний и синдромов, более 2/3 из которых составляют патология респираторной и сердечно­сосудистой систем, анемии и ожирение.

Наиболее частой непосредственной причиной одышки у пациентов с заболеваниями органов дыхания и сердечно­сосудистой системы является «перевозбуждение» дыхательно­го центра, инициируемое изменением газового состава крови (гиперкапнией, гипоксемией) и рН артериальной крови, воз­никающие при физической нагрузке, изменении положения тела или в покое.

Другая причина - снижение регулирующей функции дыха­тельного центра, возникающее при нарушении мозгового кро­вообращения, черепно-мозговых травмах, нейроинфекции, а также при непосредственном воздействии на дыхательный центр различных токсических веществ.

Третья причина одышки - повышение метаболических по­требностей тканей и органов, которое возникает при анемии различной этиологии, гипертиреозе, а также при беременности.

Факторами, провоцирующими одышку, чаще всего являют­ся: физическая нагрузка, метеорологические и профессиональ­ные факторы, ингаляция ирритантов, контакт с животными, птицами и т.п.

Кроме патологической, одышка может быть и физиологиче­ской, возникающей у здоровых лиц при значительных физиче­ских перегрузках, пребывании в условиях высокогорья, детренированности, нахождении в душном и жарком помещении и т.п.

Одышка может быть субъективной и объективной, возмож­но также их сочетание. Под субъективной одышкой понимает­ся субъективное ощущение пациентом нехватки воздуха при дыхании. Объективная одышка подтверждается объективными методами исследования.

К наиболее известным патофизиологическим механизмам нарушения дыхания относятся:

• гипервентиляция при снижении насыщения артериальной крови кислородом (гипоксемия) или перенасыщении ее угле­кислотой (гиперкапния) при физической нагрузке, пребывании на высотах, сердечной недостаточности, а также при повышен­ной потребности в кислороде при тиреотоксикозе, лихорадке;

• относительная гипервентиляция при уменьшении дыха­тельной поверхности легких;

• механические нарушения вентиляции (стеноз верхних ды­хательных путей, бронхиальная обструкция, эмфизема легких, парез диафрагмального нерва, поражения дыхательной муску­латуры, сердечная недостаточность, кифосколиоз).

Указанные механизмы реализуются последовательным рос­том респираторной двигательной активности и обратной реак­цией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания.

Существующие унифицированные теории объясняют одыш­ку следствием несоответствия между центральной респира­торной моторной активностью дыхательного центра и входя­щей афферентной информацией рецепторов дыхательных пу­тей, легких и других структур грудной клетки. Афферентная импульсация распространяется по восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам, кор­тикальные проекции осуществляют червь мозжечка и средин­ные отделы варолиева моста, а само ощущение одышки фор­мируется в островковой доле верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга.

Классификация

По частоте дыхания (в норме 15-19 в 1 мин):

• тахипноэ (более 20 в 1 мин), брадипноэ (менее 12 в 1 мин);

• апноэ (остановка дыхания);

• гипер-(поли)пноэ (гипервентиляция) - увеличение ча­стоты и глубины дыхания;

• олигопноэ (гиповентиляция) - уменьшение частоты и глубины дыхания.

В зависимости от положения пациента:

• ортопноэ (одышка в вертикальном положении);

• платипноэ (одышка в горизонтальном положении);

• ортопноэ-платипноэ (при переходе из вертикального в горизонтальное положение);

• трепопноэ (одышка в положении на боку).

По продолжительности:

• пароксизмальная;

• постоянная.

По характеру одышки:

• инспираторная (с преимущественным затруднением вдоха);

• экспираторная (с преимущественным затруднением выдоха);

смешанная (затруднены обе фазы дыхательного цикла).

Патологические типы дыхания:

• частое поверхностное;

• редкое глубокое (дыхание Куссмауля);

• циклическое нарастание и убывание амплитуды дыхания (дыхание Чейна - Стокса);

• редкое, с длительными паузами (дыхание Биота).

Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно применяются эволюционные шкалы: визуальная аналоговая шкала - Visual analog Score (VAS) и шкала Борга.

Шкала VAS - вертикальная линия длиной 100 мм, крайние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм), и «самая тяжелая одышка, которая только может существовать» (100 мм). Уровень одышки оценивают в миллиметрах, оценку производит сам пациент до нагрузки и в конце нагрузки.

По шкале Борга определяется ощущение пациентом одыш­ки по расположенным на неравных расстояниях друг от друга цифровым меткам (в сантиметрах), а оценивается полуколи­чественно (в баллах). Это одна из наиболее надежных и хоро­шо воспроизводимых эволюционных шкал, широко приме­няющаяся во время нагрузочных тестов и для оценки эффек­тивности терапии.

Модифицированная шкала Борга для оценки субъективного ощущения нагрузки выглядит следующим образом:

• 0 - одышка вовсе отсутствует;

• 0,5 - очень, очень слабая, легкая (едва заметная);

• 1 - очень слабая, очень легкая;

• 2 - довольно слабая, легкая;

• 3 - умеренная;

• 4 - выраженная, достаточно тяжелая;

• 5 - очень сильная, тяжелая;

• 6, 7 - очень, очень сильная, очень тяжелая;

• 8, 9 - очень, очень тяжелая (почти максимальная);

• 10-максимальная.

Диагностика причины одышки и дифференциальная ее диагностика основываются прежде всего на анамнестических данных (что могло вызвать одышку, какие симптомы или забо­левания ей предшествовали или сопутствуют и пр.). Важный диагностический признак - скорость нарастания одышки:

• внезапная одышка в покое: ТЭЛА, спонтанный пневмото­ракс, тампонада сердца, аспирация инородного тела, анафи­лактический шок, отравление угарным газом;

• тяжелая одышка, развившаяся за 1-2 ч, характерна для острой сердечной недостаточности и бронхиальной астмы;

• одышка, продолжающаяся от 1 дня до нескольких недель (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ; ателектаз легких при раке легкого или пневмонии либо инородных телах, дли­тельно находящихся в дыхательных путях; аллергический альвеолит; плевральный выпот; рецидивирующая ТЭЛА; анемия);

• одышка, развивающаяся в течение нескольких месяцев или лет, чаще обусловлена хронической сердечной недостаточ­ностью по левожелудочковому типу, ХОБЛ, бронхиальной аст­мой, интерстициальными заболеваниями легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пневмокониозы), деформацией грудной клетки, ожирением, нейромышечными заболеваниями (рассеянный склероз, миастения, боковой амиотрофический склероз и др.).

Тщательное физикальное обследование пациента, обяза­тельная рентгенография органов грудной клетки, общий ана­лиз крови и рутинные биохимические исследования, ЭКГ, ис­следование функции внешнего дыхания в большинстве случа­ев позволяют определить степень функциональных нарушений дыхания, установить ведущий синдром и последовательно ис­ключать заболевания, которые могут его вызывать.

В случаях острой одышки (удушья) можно использовать следующий алгоритм диагностического поиска.

Вначале следует установить наличие или отсутствие пато­логических изменений в легких и характер дыхания. Если па­тологические изменения в легких есть, то нужно определить их локализацию - одно- или двусторонняя. Если при односто­ронней локализации дыхание резко ослаблено или отсутству­ет, то чаще всего у пациента могут быть спонтанный пневмо­торакс, аспирация инородного тела с бронхостенозом или вы­пот в плевральную полость. Если же у пациента выслушива­ются жесткое или бронхиальное дыхание, влажные хрипы, то можно предположить долевую пневмонию. В этих случаях ди­агноз подтверждается перкуссией легких и рентгенологиче­ским исследованием. Стридорозное или стенотическое дыха­ние характерно для подсвязочного ларингита, отека гортани или аспирации инородного тела.

При двусторонней локализации патологических изменений в легких вероятнее всего наличие у пациента сердечной аст­мы, бронхиальной астмы, острого бронхиолита, двусторонней пневмонии или плеврального выпота.

В случае ортопноэ (удушья) следует предполагать бронхи­альную или сердечную астму. Если в легких при аускультации затруднен и удлинен выдох, преобладают сухие хрипы, то, ско­рее всего, у пациента бронхиальная астма. При явном прева­лировании влажных хрипов - сердечная астма. Кроме того, при сердечной астме отмечаются нарушение сердечного рит­ма, глухость тонов сердца, возможно наличие шумов. Если же дыхание становится клокочущим и выделяется розовая пенис­тая мокрота, то диагностируется отек легких.

Принципиальное значение вообще при одышке имеет диф­ференциальная диагностика дыхательной и сердечной недо­статочности.

Сравнительные характеристики одышки

при дыхательной и сердечной недостаточности

В диагностически трудных случаях проводятся дополни­тельные исследования - ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, по показани­ям (опухоль бронха, подозрение на наличие инородного тела и т.п.) - фибробронхоскопия с биопсией и др.

Если исключены бронхолегочная патология и заболевания сердечно-сосудистой системы, следует иметь в виду другие наиболее частые причины одышки.

Анемии различного генеза сопровождаются одышкой, если уровень гемоглобина менее 80 г/л, что связано с нарушениями транспортной функции крови.

Одышка, быстрая утомляемость, раздражительность, поху­дение могут быть следствиями тиреотоксикоза. Пальпация и УЗИ щитовидной железы, а также определение концентрации Т₃, Т₄ (повышены), ТТГ (снижен) подтверждают диагноз.

Психогенная одышка и гипервентиляция часто ассоцииро­ваны с неврозами и психическими нарушениями. Одышка при этом имеет интермиттирующий характер, не связана с физическими нагрузками и обычно возникает у пациентов в возрасте до 40 лет, сопровождается дурнотой, головокруже­нием, нарушением концентрации внимания, сердцебиением, парестезией в руках и ногах, невозможностью сделать глубо­кий вдох. Одышка воспроизводится через 15-30 с гипервен­тиляции. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты не изменяются.

Date: 2016-05-18; view: 4717; Нарушение авторских прав