Г обоснование клинического диагноза

ФИО: Нурбаев Кайрат Курмашевич Дата рождения: 05.06.1971г., 44г.

Жалобы при поступлении: на наличие опухолевидного образования в левой половине лица и левой височной области, наличие образования синюшно-багрового цвета на языке.

Anamnesis morbi: Со словпациента, увеличение языка заметили в 1 год, после травмы; в 1978 г, находился на обследовании и лечений в ГКБ№5, где был выставлен д-з «Кавернозная гемангиома щеки, языка слева»; проведена склерозирующая терапия, без эффекта, в 1984 и 1985 гг, в 1992 г в КаЗ НИОРР, произведена иссечение образования с склеротерапией, без особого эффекта, в Москве произведено СВЧ-терапия-без эффекта. В течение 20 лет, больной никуда не обращался, однако в последние 2 года отмечает, повторный рост образования, повторно в мае 2012 г, обратился в КаЗНИОРР, откуда был направлен для консультаций в ННЦХ им Сызганова, где в течение двух лет было выполнено 7 этапов эмболизации, после которого больной отмечает уменьшение образования языка, уменьшение интенсивности окраски образования. Госпитализирован в ННЦХ им.А.Н.Сызганова для получения очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен.

Status praesens: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70, мм.рт.ст. ЧСС 74 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: В левой половине лица (область щеки и скуловая кость) имеется мягкотканое образование, расположенное в глубине, пальпаторно безболезненное, аускультативно- шумовой симптоматики нет. При осмотре языка – умеренная макроглоссия, за счет образований синюшно-багрового цвета. Пульсация сонных артерии не изменена с обеих сторон.

ИФА на маркеры гепатита от 05.02.15г - отр.

Коагулограмма от 16.02.15г: ПТИ-59%, МНО – 1,31, АЧТВ- 33, Фибриноген- 2,89, тромб. время- 18.

ЭКГ от 05.02.15 – ритм синусовый, ЧСС 79уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС. БПНПГ.

ФГ от 04.02.15г – в норме.

ВЫСТАВЛЯЕТСЯ Клинический диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Гемангиома левой половины лица. Состояние после СВЧ, крио-терапии (1984г,1992г), рентгенэндоваскулярной окклюзии гемангиомы (2012г-09.2014гг.).

Леч. Врач резидент: Байжуманов Б.Е.

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

Зав. Отд.: Баимбетов А.К.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылы 23карашадағы шілдедегі № 907 бұйрығымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қужаттама
Ұымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2571/716
Ф.И.О.	Нурбаев Кайрат Курмашевич
ДАТА РОЖДЕНИЯ	05.06.1971г., 44г.
АДРЕС	Мангистауская обл., г. Актау 11мкр-39-14
МЕСТО РАБОТЫ	ТОО «CDS» менеджер - снабженец. Инвалид III группы.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	24.11.2015г.
ДАТА ВЫПИСКИ	02.12.2015г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:	Врожденная ангиодисплазия. Гемангиома левой половины лица. Состояние после СВЧ, крио-терапии (1984г,1992г), рентгенэндоваскулярной окклюзии гемангиомы (2012г-02.2015гг.).

Жалобы при поступлении: на наличие опухолевидного образования в левой половине лица и левой височной области, наличие образования синюшно-багрового цвета на языке.

Anamnesis morbi: Со словпациента, увеличение языка заметили в 1 год, после травмы; в 1978 г, находился на обследовании и лечений в ГКБ№5, где был выставлен д-з «Кавернозная гемангиома щеки, языка слева»; проведена склерозирующая терапия, без эффекта, в 1984 и 1985 гг, в 1992 г в КаЗ НИОРР, произведена иссечение образования с склеротерапией, без особого эффекта, в Москве произведено СВЧ-терапия-без эффекта. В течение 20 лет, больной никуда не обращался, однако в последние 2 года отмечает, повторный рост образования, повторно в мае 2012 г, обратился в КаЗНИОРР, откуда был направлен для консультаций в ННЦХ им Сызганова, где в течение трех лет было выполнено 8 этапов эмболизации, после которого больной отмечает уменьшение образования языка, уменьшение интенсивности окраски образования. Госпитализирован в ННЦХ им.А.Н.Сызганова для получения очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен.

Status praesens: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70, мм.рт.ст. ЧСС 74 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: В левой половине лица (область щеки и скуловая кость) имеется мягкотканое образование, расположенное в глубине, пальпаторно безболезненное, аускультативно- шумовой симптоматики нет. При осмотре языка – умеренная макроглоссия, за счет образований синюшно-багрового цвета. Пульсация сонных артерии не изменена с обеих сторон.

ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови от 12.11.2015г.: Hb - 133г/л, Er -4,02 x 10¹²/л, L –9,3 х 10⁹/л, СОЭ-3мм/ч. Л-30%, э-1%, п-6%, м-10%.

Общий анализ мочи от 12.11.2015г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1021, белок – 0,033%, сахар –отр. лейк 1-2 в п\з. эрит-3-4 в п/з.

Биохимический анализ крови от 12.11.2015г.: Общ. белок- 82, мочевина-7,3, креатинин-80,0, Глюкоза –5,86. Холестерин-4,4, билирубин-28,0.

Коагулограмма от 12.12.2015г: ПТИ- 2442, ПТВ-14 сек.

ИФА на ВИЧ от 12.11.2015г – отр. №.124.

Маркеры гепатита В и С от 01.06.2015г. отриц.

Микрореакция от 12.11.2015г. отриц.

ФГ от 04.02.2015г. без патологии.

Date: 2016-05-17; view: 389; Нарушение авторских прав