Status praesens objectivus

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. БЕРБЕКОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Хххххх Хххх Хххххх

Диагноз: Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Нальчик 2000

Паспортная часть

Фамилия – Хххххх Хххххх Хххххх

Возраст - 1960 г.р.

Профессия - водитель

Дата поступления – 14.06.2000.

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежее съеденной пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимал денол и ранитидин, наступило улучшение.

10.06.2000., после сильного стресса появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежее съеденной пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса.

14.06.2000. поступил в РКБ.

Anamnesis vitae

Родился в 1960 году в Нальчике, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы закончил ПТУ.

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

Болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

Курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

Гемотрансфузии, не производились.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.

Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

Частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, болезненна в эпигастральной области.

Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.