Инструментальная диагностика остеопороза

В настоящее время стандартным методом диагностики ОП является денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей). Показаниями для проведения денситометрии являются:

· женщины в возрасте 65 лет и старше;

· женщины в фазе постменопаузы в возрасте до 65 лет с факторами риска;

· мужчины в возрасте 70 лет и старше;

· взрослые с переломами в анамнезе;

· взрослые с заболеванием или состоянием, ассоциирующимся с низкой

костной массой или костными потерями;

· взрослые, принимающие лекарственные препараты, ассоциирующиеся с

низкой костной массой или костными потерями;

· любой человек, рассматривающий вопрос о фармакологической терапии ОП;

· любой человек, получающий терапию по поводу ОП, для мониторинга

эффекта лечения;

· любой человек, планирующий терапию, которая может привести к костным

потерям.

В современной клинической практике индивидуальная минеральная плотность кости (МПК) сравнивается с референсной базой данных. Наиболее приемлемым способом оценки МПК является оценка с использованием Т- и Z- критериев.

Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.
Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя лиц аналогичного возраста.
Определение ОП разработано ВОЗ для женщин в постменопаузе и основано на определении МПК по Т-критерию:

• нормальными показателями МПК считаются показатели Т-критерия до -1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы;

• остеопения – показатели Т-критерия от -1 до -2,5 стандартного отклонения;
• остеопороз – показатели Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже;
• тяжелый остеопороз – показатели Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.

Лечение остеопороза

После того, как диагноз ОП уточнен, необходимо назначить лечение, которое складывается из немедикаментозных методов профилактики и медикаментозных методов лечения ОП.

Немедикаментозные способы являются обязательной составной частью стратегии профилактики и лечения больных ОП. Они включают:
- модификацию образа жизни (устранение факторов риска, правильное питание с достаточным поступлением кальция и белка, достаточная двигательная активность);
- профилактику падений;
- выработку стереотипа движений;
- физические упражнения;
- по показаниям – ортопедические приспособления.
Для обучения пациентов с ОП немедикаментозным способам лечения, повышения информированности о заболевании и приверженности лечению целесообразно проводить школы здоровья, которые могут быть организованы в поликлинике или офисе врача общей практики.

Препараты кальция и витамина D

Для профилактики и лечения ОП необходимо достаточное потребление кальция и витамина D. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Недостаток витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь вызывает усиление костного обмена. Доказана роль витамина D в снижении риска переломов шейки бедра и внепозвоночных переломов. Помимо этого витамин D, воздействуя на мышечную ткань и нервно-мышечную проводимость, снижает риск падений. Однако положительные эффекты витамина D реализуются только при соблюдении нескольких условий. Во-первых, ежедневная доза витамина D должна быть не менее 800 МЕ (в среднем 800 – 1000 МЕ). Во-вторых, необходимо адекватное поступление кальция (1000 – 1200 мг). В-третьих, прием кальция и витамина D должен быть регулярным.

Патогенетическая терапия

Однако терапия только препаратами кальция и витамина D для лечения ОП малоэффективна. При установленном диагнозе ОП необходимы препараты патогенетического действия.

Все препараты патогенетического действия можно разделить на три группы:
• препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены;

• препараты, преимущественно усиливающие костеобразование:

паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, гормон роста;

• средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань: соли

стронция, витамин D и его активные метаболиты.

Наибольшей доказательной базой среди антирезорбтивных средств обладают бисфосфонаты, которые на сегодняшний день рассматриваются как препараты первой линии в лечении ОП. Их широкое применение в предыдущие годы ограничивалось высокой стоимостью и большой частотой эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Появление новой формы алендроната 70 мг (Фосамакс) для приёма один раз в неделю и ибандроната 150 мг (Бонвива) один раз в месяц позволило значительно улучшить переносимость и безопасность бисфосфонатов, а также повысить приверженность пациентов к лечению. Следует также отметить доказанный эффект алендроната при стероидном ОП и ОП у мужчин. В последнее время получены доказательства эффективности еще одного бисфосфоната – золендроновой кислоты (Акласта), внутривенная инфузия которой с частотой всего 1 раз в год в дозе 5 мг снижает риск переломов позвонков и шейки бедра при постменопаузальном ОП.

При выраженном болевом синдроме у пациентов с ОП, осложнённом переломами позвонков, препаратом выбора является кальцитонин лосося. Очень важным аспектом применения спрея кальцитонина является его достаточно быстрый обезболивающий эффект, опосредованный через ряд центральных и периферических механизмов. В настоящее время кальцитонин лосося рассматривается как препарат второй линии при лечении постменопаузального ОП и препарат выбора у больных, имеющих острый или хронический болевой синдром при переломах позвонков.
Единственным остеотропным препаратом, имеющим два механизма действия – стимулирование формирования костной ткани и подавление ее резорбции – является стронция ранелат (Бивалос). Анализ результатов пятилетних исследований показал высокую эффективность стронция ранелата в снижении риска позвоночных и внепозвоночных переломов, включая перелом шейки бедра, при ежедневном приеме препарата в дозе 2,0 г.

Учитывая выше изложенные особенности действия препаратов патогенетического действия, профилактику и лечение конкретного больного необходимо проводить, ориентируясь на клиническую ситуацию.

Принципы выбора средств в профилактике и лечении остеопороза