Блок №4 Ревматология, эндокринология

Алматы, 2011

Методические рекомендации обсуждены и пересмотрены на заседании кафедры,

протокол №______ от _____________ 2011г.

«Утверждено»

Заведующий кафедрой,

д.м.н., профессор____________________Бижигитов Ж Б.

Блок №4 Ревматология, эндокринология

Тема 2: Суставной синдром в практике врача общей практики. Остеопороз. Нарушения функции суставов.

2. Цель: формирование знаний и умений по общим принципам профилактики, диагностики, лечения и динамического наблюдения пациентов с суставным синдромом в практике врача общей практики (ВОП).

3. Задачи обучения:

· обучение студентов принципам, методам и основным лечебно-диагностическим вмешательствам при суставном синдроме для оказания населению медицинской помощи в условиях организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);

· формирование навыков осмотра, выделения диагностических критериев, проведения дифференциальной диагностики, составления программы обследования и лечения, основанной на доказательной медицине, с учетом возрастных особенностей;

· обучение студентов основным принципам динамического наблюдения при заболеваниях суставов в амбулаторных условиях, врачебно-трудовой экспертизы принципам и методам формирования здорового образа жизни человека и семьи;

· совершенствование навыков межличностного общения, осознания важности взаимного понимания и уважительных отношений между врачом и пациентом, членами семьи, соблюдение принципов конфиденциальности;

· формирование знаний по правам и обязанностям в области здравоохранения и гарантии их обеспечения; основному положению Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»; нормативно-правовым и законодательным документациям в сфере здравоохранения.

· формирование способности у студентов обучать других и совершенствовать свои знания и навыки, постоянной самостоятельной работы с учебными, научными и нормативными документами

4. Основные вопросы темы:

· этиология и патогенез ревматоидного артрита (РА), подагры, остеоартроза (ОА),

реактивного артрита (РеА), остеопороза.

· классификацию, клинику, течение, осложнения и прогноз РА, ОА, подагры, РеА,

остеопороза;

· современные методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований;

· современные принципы лечения РА, ОА, подагры, РеА, остеопороза.

5. Методы обучения и преподавания (малые группы, дискуссия, ситуационные задачи, работа в парах, презентации, кейс-стади и т.д.)

Литература

Основная литература:

1. Исаева Б.Г. Вопросы клинической ревматологии (1 часть).Учебное пособие., Алматы, 2009.

2. Ревматология. Национальное руководство /под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.-М.,2010.

3. Избранные лекции по клинической ревматологии: Учебное пособие/ Под. Ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. – М.: Медицина, 2001.

4. Клиническая ревматология/ Под ред. Мазурова В.И. – СПб.: ФОЛИАНТ, 2005. – 520 с.

5. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 288 с.

6. Бун Н., Колледж Н., Уокер Б. Ревматология по Дэвидсону: учебное пособие / пер.с анг. под ред. Н.А.Мухина.-М., 2009.

7. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. СД. – 2-е изд. – М., 2008. Т.1. – 672 с., Т.2. – 592 с.

8. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство/ под ред. В.С. Моисеева. – М., 2008. – 832 с.

9. Мартов В.Ю., Окороков А.Н. Лекарственные средства в практике врача. – 2006. – 960 с.

10. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. - СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2007. – 800 с.

11. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Практическое руководство. - Мн. Высшая школа, Витебск, Белмедкнига, 1- 9 том – 2002–2004.

Дополнительная литература:

1. Ипатова М.А. Методические рекомендации по планированию и организации самостоятельной работы студентов/ Астраханский колледж вычислительной техники. – MPP.AeroWave.ru. – 2004.

2. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни.- В 10 томах (пер. с англ.). - 1992-1997. – 3109 с.

3. Комаров Ф. И. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома — к диагнозу и лечению. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 872 с.

4. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие.-М., 2008.

5. Васильев А.Ю. Рентгенология / под ред. С.К. Тернового.-М., 2008.

6. Петров В.И., Недогода С.В. Основы доказательной медицины для практических врачей.-М., 2009.

Контроль (вопросы, тесты, задачи и пр.)

Вопросы

1. Современные представления об этиологии и патогенезе РА
2. Причины развития
3. Классификация
4. Клинические проявления РА
5. Дополнительные методы диагностики
6. Принципы современной терапии РА
7. Этиология ОА
8. Клинические проявления ОА
9. Классификация
10. Дополнительные методы диагностики
11. Принципы современной терапии ОА
12. Этиология подагры
13. Причины развития
14. Клинические проявления подагры.
15. Классификация
16. Дополнительные методы диагностики
17. Принципы современной терапии подагры
18. Этиология РеА
19. Причины развития
20. Клинические проявления РеА
21. Классификация
22. Дополнительные методы диагностики
23. Принципы современной терапии РеА
24. Реабилитация больных суставным синдромом
25. Определение остеопороза (ОП)
26. Классификация ОП
27. Клинические проявления ОП
28. Принципы современной терапии ОП

Тесты

1. Поражение каких суставов НАИБОЛЕЕ ожидаемое при ревматоидном артрите?

A) тазобедренные суставы

B) пястно-фаланговые суставы

C) илеосакральные суставы

D) проксимальные межфаланговые суставы 1 и 5 пальцев кистей

E) дистальные межфаланговые суставы

2. Какой из перечисленных критериев относится к диагностическим критериям для ревматоидного артрита:

A) асимметричное поражение суставов

B) утренняя скованность менее 30 минут

C) двухсторонний сакроилеит

D) артриты 3-х суставов в течение 6 недель

E) наличие подкожных ревматоидных узелков

3. Какой лабораторный маркер имеет наибольшее значение в диагностике раннего ревматоидного артрита?

A) ревматоидный фактор

B) антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

C) нейтрофильный лейкоцитоз

D) анемия

E) тромбоцитопения

4. К ведущим рентгенологическим признака ревматоидного артрита НЕ относятся:

A) эпифизарный остеопороз

B) сужение суставной щели

C) узуры

D) остеофиты

E) анкилозы

5. К рентгенологическим признакам подагрического артрита НЕ относится:

A) эксцентричные или асимметричные узловатые образования в мягких тканях

B) участки кистовидных просветлений костной ткани больших размеров

C) узловые утолщения периартикулярных мягких тканей

D) появление внутрикостных депозитов кристаллов

E) сужение суставных щелей

6.Какое из перечисленных утверждений в отношении лечения остеоартроза является НАИБОЛЕЕ верным?

A) нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают прогрессирование заболевания

B) гормоны более эффективны в лечении остеоартроза, чем НПВП

C) хондропротекторы улучшают прогноз при остеоартрозе

D) ни один препарат не способен ни остановить, ни обратить течение заболевания

E) основным методом лечения является физиотерапия

7. Какой из провоцирующих факторов НЕ влияет на развитие острого подагрического артрита?

A) носоглоточная инфекция

B) нарушение режима питания

C) значительное физическое перенапряжение

D) прием тиазидовых диуретиков

E) употребление алкоголя

8. Какой из перечисленных препаратов оказывает структурно-модифицирующий эффект при остеоартрозе?

A) индометацин

B) диклофенак

C) хондроитин сульфат

D) преднизолон

E) алендроновая кислота

9. Какой критерий из перечисленных относится классификационным диагностическим критериям гонартроза?

A) ревматоидный фактор

B) утренняя скованность более 1 часа

C) узуры на рентгенограмме

D) крепитация

E) ускорение СОЭ

10. Диагноз остеоартроза наиболее вероятен при наличии:

A) выраженного воспалительного выпота в синовиальной полости

B) остеофитов на рентгенограмме суставов

C) продолжительной утренней скованности

D) молодого возраста пациента

E) ревматоидных узелков

11. К классификационным критериям острого подагрического артрита НЕ относится:

A) утренняя скованность

B) воспаление сустава достигает максимума в первый день

C) присутствие тофусов, содержащих кристаллические ураты

D) гиперурикемия

E) отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

12. Какое патологическое состояние из перечисленных является абсолютным показанием для назначения аллопуринола при подагре?

A) клинические признаки хронического подагрического артрита

B) почечная недостаточность

C) печеночная недостаточность

D) острый приступ подагры

E) бессимптомная гиперурикемия

13. Мужчина, 60 лет, жалуется на боли в локтевых суставах. В период лечения заболевания сердца принимал диуретики и гепарин. Об-но: гиперемия, припухлость в области локтевых суставов, ограничение движения, имеются плотные узелки размером с фасоль. Тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия. ЧСС-100 вмин. ОАК: эритроциты -4,2 х1012 /л. Нв-150 г/л, лейкоциты -10 х10 9 /л тыс. СОЭ-2мм/ч. ОАМ: уд.вес-1020, лейкоциты -4-5 в п/зр., эритроциты – 6-8 в п/зр. Ураты.

Какое обследование НАИБОЛЕЕ точно верифицирует диагноз?

A) определение острофазовых показателей воспаления

B) определение уровня мочевой кислоты

C) реакция Ваалер-Розе

D) определение уровня креатинина

E) бактериологическое исследование синовиальной жидкости

14. Больным ревматоидным артритом противопоказаны все виды деятельности, КРОМЕ:

A) работы со значительным физическим напряжением

B) работы в неблагоприятных метеоусловиях

C) работы в сыром, холодном помещении

D) работы с нервно-психическим напряжением

E) работы с умеренной функциональной нагрузкой на суставы

15. Что является преимущественным методом профилактики инвалидности у больных ревматоидным артритом?

A) своевременная госпитализация

B) присвоение группы инвалидности

C) рациональное трудоустройство

D) диспансеризация больных

E) своевременное использование мотоколяски с ручным управлением

16. Какое исследование из перечисленных считается «золотым стандартом» измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ)?

A) рентгенография костей
B) двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
C) количественная ультрасонография
D) количественная компьютерная томография
E) магнитно-резонансная визуализация

17. Болезнь Рейтера включает сочетание:

А.кардит, артрит,синдром Рейно

B.пневмонит,артрит,нефрит

C. хорея, лихорадка, артрит.

D. кольцевидная эритема, артрит,перикардит

E. артрит, уретропростатит, конъюнктивит

18. Для какого заболевания суставов характерна триада симптомов: артрит крупных суставов, уретрит, конъюнктивит?

A.ревматоидный артрит

B.волчаночный артрит

C.подагра

D.синдром Рейтера

E. ревматическая лихорадка

19. Мужчина 36 лет предъявляет жалобы на резкие боли в левом коленном суставе с покраснением кожи, припухлостью, ограничением подвижности. При расспросе выясняется, что около месяца назад он лечился у знакомого уролога от «уретрита».

Какое исследование наиболее целесообразно назначить пациенту?

A. Рентгенографию коленного сустава и общий анализ крови
B.Мазок на наличие гонококков и реакцию Борде-Жангу
C. Анализ крови и анализ мочи
D.Консультацию ревматолога
E.Пункцию коленного сустава с введением кортикостероидов

20. Этиологическим фактором в развитии реактивного артрита НАИБОЛЕЕ часто является:

A. Пневмококк

B.Клебсиелла

C.Трихомонада

D.Хламидия
E.Хеликобактер

21. Для этиологического лечения реактивного хламидиозного артрита используют:

A. Бензилпениллин

B.Амоксициллин

C.Гентамицин

D.Тетрациклин

E.Цефазолин

22. При каком из ниже перечисленных заболеваний наиболее часто развивается односторонний сакроилеит?

A. Анкилозирующий спондилоартрит

B.Реактивный артрит

C.Остеоартроз

D.Подагра

E.Ревматоидный артрит

23. Для выявления хламидийной инфекции не используется метод:

A.Непрямой флюоресцентный метод обнаружения хламидийных антител

B.Посев отделяемого уретры на культуру тканей

C.Иммуноферментный метод

D.Полимеразно-цепная реакция

E.Посев крови на стерильность

24. Для суставного синдрома при болезни Рейтера характерно нижеперечисленное, кроме:

A. Генерализованный полиартрит

B. Артрит крупных суставов нижних конечностей

D. «Лестничный» характер артрита

C. Сосискообразная конфигурация пальцев ног

E. Сосискообразная конфигурация пальцев рук

25. При реактивном артрите не наблюдается:

A. Многоформная экссудативная эритема

B. Цирцинарный баланит

C. Изъязвления слизистой щек

D. Кератодермия

E. Конъюнктивит

Задачи

Задача № 1.

Женщина 56 лет обратилась с жалобами на опухоль правой щеки. 5 лет назад пациентка впервые испытала ощущения «песка» в глазах и сухости во рту, которые стали прогрессивно усиливаться. У нее также множественный кариес зубов. За 3 мес до обращения к врачу появилась болезненная опухоль правой щеки, а также диффузные артралгии. Осмотр выявил выраженную сухость глаз и слизистой оболочки рта, плохое состояние зубов и припухлую, безболезненную околоушную слюнную железу справа. Тест с бенгальским розовым положительный. В анализе крови: лейкопения,

ускорение СОЭ. Положительный тест на ревматоидный фактор – 1:640.

О каком диагнозе можно думать?

Задача № 2.

Женщина поступила в клинику с жалобами на боли в суставах запястья, правом голеностопном и левом коленном суставах, повышение температуры тела, появление безболезненных геморрагических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей. Заболела 2 дня назад. Пациентка сексуально активна. Менструальный цикл начался 3 дня назад. При осмотре: температура тела 38,5 гр., сильно опухшее и болезненное правое запястье с локально повышенной температурой и эритемой вдоль сухожилий разгибателей, а также над суставом. На руках и ногах – местами рассеянные геморрагические папулы. В анализе крови – лейкоцитоз.

О каком диагнозе можно думать?

Задача № 3.

Мужчина 69 лет обратился с жалобами на сильные сверлящие головные боли, локализующиеся в правой височной области, 30-секундные эпизоды потери зрения на правый глаз, боль и судороги в челюстных мышцах при жевании, артралгии, субфебрилитет, потерю массы тела около 2,3 кг, боль и скованность в прокси-мальных мышцах. Заболела 3 недели назад. При осмотре: температура 38 гр., болезненность при пальпации головы и обеих височных артерий, слабость плечевого пояса из-за болей. Глазное дно в норме. Выслушивается шум над левой сонной артерией. В крови – лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

О каком диагнозе можно думать? Каким методом можно подтвердить диагноз? Какая должна быть начальная терапия?

Задача № 4.

Женщина 26 лет обратилась с жалобами боли в мелких суставах кистей рук, запястий, коленей и стоп, которые наблюдаются уже 6 месяцев. 2 месяца назад пациентка заметила, что начала терять волосы. 4 недели назад после пребывания на солнце появилась эритематозная сыпь на лице и верхней части туловища. При осмотре: температура 38гр., пульс 120 в мин, АД 140/100 мм рт.ст. Имеется эритематозная сыпь на щеках и носе, а также пятнистая алопеция без следов расчесов. Выявлены синовиты пястно-фаланговых, межфаланговых суставов, запястий, плюснефаланговых суставов. В анализах: лейкопения, тромбопения, протеинурия, гематурия.

О каком диагнозе можно думать?

Задача № 5.

Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на болезненность и припухлость колена, появление струпьев на подошвах. Из анамнеза: 2 месяца назад два раза возникали боли при мочеиспускании, 3-4 недели назад был короткий эпизод появления «розовой окраски глаз», после чего появились боли в суставе. При осмотре: температура 38,2 гр. При осмотре ротовой полости обнаружено шелушение на слизистой оболочке твердого неба. На подошвах – множественные бессимптомные папулезные высыпания. На головке полового члена безболезненные поверхностные язвы.

Коленный сустав увеличен в объеме, имеется баллотирование надколенника, два пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные.

О каком диагнозе можно думать?