Anamnesis VItae (история жизни)

История болезни

Ф.И.О. ребёнка: Гончаров Олег Сергеевич

Возраст: 15 лет (18.01.2001)

Дата поступления в стационар: 03.03.2016
Дата курации: 04.03.2016

Основной диагноз: Синдром детского церебрального паралича, гипотонически-астатическая форма. Синдромальная генетическая патология: Синдром Прадера-Вилли?

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Врожденные пороки сердца: Дефект межжелудочковой перегородки, умеренный стеноз легочной артерии. Пупочная грыжа, пахово-мошоночная грыжа справа. Радужно-роговичный дисгенез. Расходящиеся косоглазие.

Куратор: студент N курса N«N» группы

Москва 2016 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Гончаров Олег Сергеевич

Дата рождения: 18.01.2001г

Возраст: 15 лет

Пол: мужской

Социальный статус: учащийся

Постоянное место жительства: -

Дата поступления в стационар: 03.03.2016

Дата курации: 04.03.2016г.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Жалобы.

На момент курации на редкую пульсирующую боль в месте удара, общую слабость

История настоящего заболевания(Anamnesis morbi).

Со слов ребенка, произошел неожиданный обморок во время перерыва между уроками, без ухудшения состояния перед ним падением, момента падения не помнит, головной боли, тошноты, рвоты перед и после падения не было. Ребенок наблюдался неврологом по поводу частых носовых кровотечений, возникших в феврале 2015.

ANAMNESIS VITAE (история жизни).

Мальчик от 1-ой беременности, протекавшей без осложнений. Роды самостоятельные.

Физическое развитие: масса при рождении составляла 3100 г, рост – 56 см.

Доношенный: да

Травм нет.

TORCH - отрицает

Нервно-психическое развитие: соотвествует возрасту

Перенесенные заболевания: ОРЗ, Бронхит

Профилактические прививки: по возрасту, проведены по индивидуальной схеме.

Туберкулиновые пробы: не проводились.

Аллергологический анамнез.

Аллергическая реакция на прививки, антибиотики и другие медикаменты: отсутсвует

Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез.

В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом, герпесом, сифилисом, ВИЧ-инфицированными и др.) не состоял. Контакты с инфекционными больными в последние 2 – 3 недели не отмечались.