Фармакологические методы обезболивания

Физиологическая родовая боль не требует медикаментозного обезболивания. Патологическая же, трудно переносимая боль, особенно на фоне осложненного течения беременности и родов и при наличии различных хронических заболеваний, требует применения медикаментозных средств.

Показания к медикаментозному обезболиванию:

-повышение артериального давления;

-чрезмерно болезненные, но неэффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;

-у мамы слишком узкий таз, а ребенок очень крупный;

-низкий болевой порог;

-очень долгие роды;

-необходимость сложных акушерских манипуляций.

Обезболивание проводится только с согласия роженицы!

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 3—4 см. Оно производится у здоровых рожениц при правильном течении родов.

Обезболивание с помощью фармакологических средств требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности. Если возникают какие-либо нарушения, введение обезболивающих средств прекращается.

В настоящее время известно очень большое число фармакологических средств и методов обезболивания родов. Многие методы утратили практическое значение (недостаточная эффективность, сложность применения, неблагоприятное действие на роженицу и плод и др.) и представляют лишь исторический интерес

Наркотическое обезболивание –в отличие от обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков, данный способ не требует специальной аппаратуры и более доступен в практическом отношении. Однако менее управляем и в связи с этим, требует большой осторожности.

В последние годы в виде наркотического обезболивания чаще всего применяют промедол. Промедол – синтетический препарат из группы наркотических анальгетиков. Обладает выраженным центральным анальгетическим действием; в сравнении с морфином в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, ускоряя раскрытие шейки матки.

Противопоказанием к применению промедола является индивидуальная непереносимость препарата. Необходимо помнить, что последняя инъекция его должна быть осуществлена не менее чем за 2 часа до родоразрешения, во избежание наркотической депрессии плода. При недоношенной беременности промедол применяется в меньшей дозе. При соблюдении указанных условий (дозы и временных интервалов) препарат не оказывается отрицательного влияния на плод и сократительную деятельность матки.

В целях повышения и пролонгирования эффекта анальгезии введение промедола целесообразно сочетать с другими препаратами (дипразин, супрастин, диазепам, но-шпа).

Общую схему применения медикаментозных средств для обезболивания родов можно описать следующим образом:

1. В самом начале родовой деятельности полезно ввести транквилизаторы (например, Элениум, Седуксен, Диазепам и т.д.), снимающие страх и уменьшающие выраженную эмоциональную окраску боли;

2. При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см и появлении болезненных схваток можно вводить наркотические (Промедол, Фентанил и др.) и ненаркотические (Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин и др.) опиоидные обезболивающие препараты в сочетании со спазмолитиками (Но-шпа, Папаверин и т.д.). Именно в этот период весьма эффективными могут оказаться немедикаментозные методы обезболивания родов;

3.При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см, вместо введения обезболивающих и спазмолитических препаратов можно воспользоваться закисью азота, обучив роженицу самостоятельно вдыхать газ по мере необходимости;

4.За два часа до предполагаемого изгнания плода следует прекратить введение обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов. Для обезболивания второго периода родов можно использовать либо закись азота, либо введение местных анестетиков в область срамного нерва (пудендальная блокада).
Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта

Преимущества ингаляционной анестезии:
-закись азота не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей;

-не угнетает дыхание и кровообращение;

-не оказывается токсического действия на паренхиматозные органы и миокард (при условии достаточной оксигенации);

-выводится из организма неизменно через дыхательные пути;

-отсутствие кумулятивного эффекта (накопления), отрицательного воздействия на плод и сократительную деятельность матки, а так же легкая управляемость делают данный анестетик методом выбора при обезболивании родов.

Быстрое выведение закиси азота из организма позволяет проводить анальгезию не только в первом, но и во втором периоде родов. Это единственный анестетик, который может быть применен для обезболивания в периоде изгнания без опасности вызвать наркотическую депрессию плода.

При методически правильной технике ингаляции и оптимально подобранных параметрах закиси азота и кислорода у подавляющего большинства рожениц удается обеспечить адекватную анальгезию.

При необходимости усилить анальгетический эффект одновременно с ингаляцией закисью азота применяется промедол (при раскрытии маточного зева не менее 3-4 см) с дипразином. Целесообразно так же одновременное введение спазмолитических средств – но-шпы или апрофена. Подобные комбинации позволяют достичь выраженного анальгетического эффекта с применением закиси азота в меньшей концентрации.

Роженицам с выраженными психоэмоциональным возбуждением показана подготовка психотропными средствами из группы, так называемых «малых транквилизаторов» - триоксазин. Они не вызывают выраженной сонливости и мышечной слабости, но способствуют снятию страха и напряженности.

В целях премедикации может быть использован диазепам (седуксен), если у роженицы наблюдается психомоторное возбуждение, не поддающиеся купированию триоксазином; наличие токсикоза беременных или сердечно-сосудистой патологии, а так же роженицам с проявлениями эпилепсии.

В качестве премедикации так же может быть использовано нейролептическое средство дроперидол.

Трихлорэтилен (трилен) – сильный ингаляционный анестетик из группы галогенсодержащих

Недостатки трихлорэтилена:
-легко проходит через плацентарный барьер;

-может вызывать наркотическую депрессию плода;

-способен к кумуляции (накоплению) в организме матери и плода.

Противопоказания к применению трихлорэтилена:
-декомпенсированные пороки сердца;

-заболевания паренхиматозных органов (печень, почки);

-анемия;

-недоношенная беременность.

В связи с мощным действием данного анестетика, требуется строгий контроль за состоянием роженицы и характером родовой деятельности. При начальных признаках ослабления родовой деятельности ингаляция анестетика прекращается.

Для уменьшения отрицательного влияния анестетика на организмы матери и плода целесообразно сочетать трихлорэтилен с закисью азота, что позволяет уменьшить концентрацию первого до субнаркотических доз.

Фторотан (флюотан, галотан) – галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным наркотическим действием. Имеет весьма ограниченное применение в родах, в связи с малым диапазоном анальгетического действия. Стадия анальгезии при применении фторотана кратковременна, ее трудно выделить, а тем более поддержать в течение длительного времени. В силу мощного наркотического действия фторотан оказывает релаксирующее влияние на матку и угнетает родовую деятельность, поэтому применяется у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью и при угрожающем разрыве матки. Может применяться в родах у женщин с гипертонической болезнью и гипертензивными формами позднего токсикоза.

Противопоказания к применению фторотана:

-заболевания паренхиматозных органов;

-слабость родовой деятельности;

-утомление роженицы;

-внутриутробная гипоксия плода;

-недоношенная беременность.

Отрицательные эффекты фторотана значительно снижаются при использовании комбинированного способа анальгезии в родах с применением закиси азота и фторотана. При таком сочетании максимум анальгетического эффекта достигается при минимуме отрицательного воздействия на роженицу и плод.

Местная инфильтрационная анестезия – введение этих препаратов непосредственно в месте обезболивания (собственно местная анестезия) используется лишь на определенных этапах родового процесса, обычно уже после родов, когда врач начинает ушивать место разрыва на промежности.

При инфильтрационной анестезии врач послойно обезболивает ткани: сначала кожу, затем слизистые оболочки, подслизистую основу и глубже лежащие ткани. Обычно ощущается незначительная боль от первого укола, а далее, в результате быстрого действия анестезии, болевых ощущений не возникает, появляется чувство онемения. Продолжительность инфильтрационной анестезии составляет от 30 до 60 минут. Чаще всего в родах местная анестезия неэффективна. Наибольшее распространение этот вид обезболивания получил в послеродовом периоде родов, при наложении швов на разрывы или разрезы промежности.

Механизм действия: воздействуя на нервные окончания и оказывая влияние на каналы в клеточных мембранах, местные анестетики препятствуют возникновению и проведению нервных импульсов. В результате этих процессов человек теряет чувство боли в области применения препаратов.

Для местной анестезии используются различные анестетики, в частности хорошо известный новокаин и его аналоги (тримекаин, ультракаин).

Общая анестезия – данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надежности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном кесаревом сечении (например, при внезапной критической гипоксии плода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки, ДВС - синдром).

Общая анестезия показана в следующих ситуациях:
-гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;

-клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;

-эклампсия;

-выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);

-категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;

-антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют тиопентал натрия. Длительность действия данного анестетика 15–20 мин. Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечно-сосудистой патологией для введения в анестезию следует предпочесть кетамин. Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — рокурония бромид, векурония бромид.

После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков с наркотическими анальгетиками, смесью кислорода и закиси азота. Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан, севофлюран при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус.