Холтеровское мониторирование ЭКГ

Суть метода холтеровское мониторирование (ХМ) состоит в длительной регистрации ЭКГ, в условиях свободной активности обследуемого, с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах, так называемых дешифраторах. Главные технические компоненты методики - регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы, и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. В общепринятых коммерческих системах ХМ запись осуществляется в 2-3 отведениях, а в последнее время появились регистраторы с 1-12-канальными записями, на обычную аудиокассету, микрокассету или твердый диск регистратора (solid-state системы), с 1995 года на рынок вышли регистраторы с цифровой записью элек­трокардиографического сигнала. Это позволяет кроме регистрации ЭКГ проводить анализ поздних желудочковых потенциалов, длительности интервала QT, функции искусственного водителя ритма, проводить самостоятельное тестирование качества ЭКГ-сигнала в процессе исследования и осуществлять ряд других функций. Все современные типы регистраторов имеют кнопку активации, позволяющую пациенту зафиксировать момент возникновения какой-либо симптоматики в период исследования, встроенные кварцевые часы и автоном­ный блок питания (как правило, 1,5-вольтовые элементы питания размера АА или аккумуляторы).

В последние годы активно используются так называемые событийные регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ в период возникающих симптомов и жалоб.

Продолжительность записи при данном типе рекордеров значительно увеличивается, максимально до 14 месяцев при использовании имплантированных рекордеров типа Reveal с петлеобразной регистрацией ритма.

Показания к проведению исследования ЭКГ методом Холтера:

1. Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (такие, как сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

2. Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмий у пациентов без вышеперечисленных жалоб при следующих заболеваниях: А - гипертрофическая кардиомиопатия; Б - недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью или нарушениями ритма; В - синдром удлиненного QT.

3. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления аритмических (проаритмических или аритмогенных) эффектов.

4. Оценка работы электрокардиостимулятора (ЭКС): А - у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию; Б - в случаях индивидуального программирования стимулятора, например установление верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом жизненной активности больного.

5. Оценка недостаточности кровообращения сердечной мышцы: А - при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала; Б - в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного; В - в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

6. Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

А - перенесших инфаркт миокарда; Б - с сердечной недостаточностью; В - с подозрением на нарушение функции вегетативной нервной системы, например, при сахарном диабете или синдроме апноэ.

7. Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.

Корреляционная ритмография Корреляционная ритмография (КРГ) - это метод графического моделирования соотношений между интервалами RR на ЭКГ на основе корреляций между соседними кардиоциклами. Ритмокардиоскоп позволяет построить КРГ автоматически на экране по регулируемому количеству кардиоциклов в диапазоне от 50 до 2000. По сравнению с другими методами диагностика изменений сердечного ритма данный способ имеет ряд преимуществ, главными из которых являются: 1) получение информации о сердечном ритме за любой отрезок времени в «сжатом» виде, т.е. на одном графике, который строится автоматически; 2) выявление скрытых связей между соседними интервалами RR; 3) высокая чувствительность метода в отношении выявления внезапных изменений длительности кардиоциклов; 4) получение информации о состоянии сердечного ритма в определенный промежуток времени.

Сущность КРГ как метода попарного анализа интервалов RR ЭКГ основана на последовательном откладывании на осях светящейся прямоугольной системы координат предыдущих и последующих интервалов RR. При этом соотношение двух соседних интервалов RR отражается положением точки на плоскости экрана. Если соседние интервалы равны между собой, то точка будет расположена на биссектрисе координатного угла, чем больше разница в продолжительности соседних интервалов RR, тем дальше от биссектрисы располагается точка. При нормальном ритме на биссектрисе координатного угла формируется одна совокупность, которая обозначается как основная. По мере замедления сердечного ритма эту совокупность точек смещает все дальше от места пересечения осей координат, чем больше выражена синусовая аритмия, тем большую площадь занимает «облако» точек. Для анализа основной совокупности точек КРГ используют расчет ее продольной (а) и поперечной (в) осей и их отношения «а»/«в». По мере нарастания медленной периодики изменений RR удлиняется ось «а» и увеличивается отношение «а»/«в». Чем больше отмечается апериодических случайных влияний на сердечный ритм, тем больше длина оси «в» и меньше показатель отношения «а»/»в».

Следовательно, анализ КРГ позволяет получить информацию о состоянии активности гуморального (интервал RR средний) и парасимпатического каналов (ARR) регуляции сердечного ритма, о величине аритмии (ось «а»), характере периодических колебаний ритма (ось «в») и степени их выраженности (отношение «а»/«б»).

Фонокардиография (ФКТ)

Метод фонокардиографии (ФКГ) - это способ регистрации звуковых явлений, возникающих при работе клапанов сердца. Звуковые явления возникают главным образом в связи с захлопыванием или открытием атриовентрикулярных и полулунных клапанов сердца и напряжением самого миокарда.

Звуковые колебания, возникающие при функционировании сердца, воспринимаются микрофоном и трансформируются через приставку в электрические колебания, которые подаются на прибор (усилитель), где после усиления записываются регистрирующим устройством в виде кривой - фонокардиограммы.

Регистрация звуковых явлений в сердце сводится к следующему. Исследуемому в положении лежа на спине на общепринятые места выслушивания клапанов поочередно помещают чрезвычайно чувствительный к восприятию звуковых колебаний микрофон. Эти колебания передаются в электромагнитный осциллограф, где превращаются в механические колебания и записываются в виде кривой. Для точности шифровки фонограммы принято одновременно записывать и электрокардиограмму.

Фонокардиограмма здорового человека представляет прямую линию, на которой видны собранные в характерного вида колебания, отображающие 1-й и 11-й тоны сердца. Кроме того, иногда удается зарегистрировать, 3-й, 4-й и 5-й тоны.

Первый тон сердца на фонокардиог-рамме записывается 6-10 колебаниями различной частоты и общей продолжительностью 0,12-0,14 с. Группу этих колебаний можно подразделить на несколько категорий, из которых практическое значение имеют четыре вида осцилляции. Вначале следует 2-3 колебания низкой частоты, совпадающие с восходящим коленом зубца R электрокардиограммы. Это предсердная часть первого тона, обусловленная систолой предсердий. Затем идет главный сегмент, начинающийся одновременно с нисходящим коленом зубца R или S. Главный сегмент первого тона состоит из 1-2 высоких и широких осцилляции. Частота колебаний этого сегмента соответствует 120 Гц и отображает результат захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Третья часть тоже состоит из 1-2 высоких осцилляции, напоминающих главный сегмент первого тона. Эти колебания возникают за счет мышечного компонента. Заканчивается первый тон 2-3 низкочастотными колебаниями, связанными с растяжением стенок крупных сосудов: аорты и легочной артерии. При оценке функционального состояния миокарда в спортивно-медицинской практике большое значение придается оценке звучности тонов сердца. Известно, что глухие тоны сердца достаточно часто отмечаются у спортсменов. По данным СП. Летунова и Л.О. Серкиной (1939), глухие тоны у тренированных спортсменов отмечаются в 5,5 раза чаще, чем у здоровых лиц, не занимающихся спортом. Глухие тоны могут быть обусловлены рядом причин:

- толщиной грудной стенки при значительном развитии мышц;

- состоянием вегетативной иннервации. Известно, что повышение тонуса блуждающего нерва ведет к ослаблению 1-го тона в связи с замедлением скорости нарастания внутрижелудочкового давления. Эти экстракардиальные факторы (внесердечные) приводят к ослаблению звучности тонов здорового сердца.

Наряду с этим глухие тоны сердца могут быть связаны с пониженной сократительной способностью миокарда при заболеваниях сердечной мышцы (например, пороках сердца или миокардитах). Правильная оценка тонов имеет большое практическое значение, аускультация (выслушивание) не всегда позволяет сделать верные выводы. Это можно сделать более точно с помощью ФКГ. Глухие тоны на ФКГ регистрируются низкой амплитудой. Если глухость тонов (низкая амплитуда) связана с увеличением тонуса блуждающего нерва, то после физической нагрузки, когда будет преобладать влияние симпатического нерва, амплитуда повышается. Если глухость тонов связана со значительным развитием мышечной массы, то у таких спортсменов показатели ФКГ будут нормальными, а на ЭКГ будет регистрироваться гипертрофия миокарда. Если глухость тонов связана с заболеваниями сердца, после нагрузки амплитуда тонов не увеличивается и к тому же другие показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему, будут изменены. Кроме 1-го и 2-го тонов у здоровых спортсменов может регистрироваться функциональный систолический шум. Этот шум можно определить и аускультативным методом. Однако аускультативно не всегда удается отдифференцировать функциональный шум от органического, который наблюдается, например, при заболеваниях сердца.

ФКГ позволяет определить характер систолического шума (функциональный или органический). Систолический шум на ФКГ представляет собой группу зубцов (осцилляции), расположенных между 1-м и 2-м тонами сердца. Для функционального систолического шума характерна небольшая амплитуда колебаний, не превышающая S амплитуды 1-го тона, небольшая длительность (1/4-1/2 длительности систолы). Органические же шумы большой амплитуды сливаются с 1-м и 2-м тонами.

Функциональные сердечные шумы - систолические. Систолический шум функционального происхождения возникает при изгнании крови в сосудистое русло в местах, где происходит значительное изменение его ширины по отношению к желудочкам (например, начало легочной артерии); или возникновению шума способствует увеличение объемной скорости кровотока, которая определяется ударным объемом крови, длительностью периода изгнания крови из желудочка и степенью периферического сопротивления сосудов. Функциональный систолический шум бывает наиболее выраженным при аускультации в положении лежа. Аускультативно-функциональный шум имеет мягкий, нежный характер, интенсивность шума - слабая или средняя. После физической нагрузки функциональный шум значительно ослабевает или исчезает совсем.