Глава 5 классификация и характеристика стойких нарушений слуха у детей 1 page

Стойким нарушением слуха считается такое поражение слуховой функции, при котором не обнаруживается признаков улучшения — как самостоятельного, так и в результате лечения. Необходимо иметь в виду, что стойкость поражения не означает стабильности слуховой функции. Колебания слуховой функции при стойких ее нарушениях могут являться следствием изменений в состоянии звукопроводящего аппарата (например, евстахиевой трубы и среднего уха), а иногда могут отражать функциональные изменения в состоянии центральной нервной системы. Известная лабильность слуховой функции наблюдается и при нормальном слухе, но она остается незамеченной, так как практически не отражается на восприятии речи. При значительно выраженном нарушении слуха, когда восприятие речи находится на критическом уровне, даже небольшое ухудшение слуха становится очень заметным и для самого больного и для окружающих, так как ведет за собой резкое ухудшение восприятия речи.

5.1. Причины стойких нарушений слуха

Стойкие нарушения слуха у детей могут быть врожденными и приобретенными. Следует отметить, что такое подразделение практически нередко оказывается трудноосуществимым. Заключение о врожденном или приобретенном характере нарушения слуха делается обычно на основании сведений, полученных со слов родителей, а эти сведения часто оказываются весьма неточными. С одной стороны, заболевание, вызвавшее глухоту или тугоухость, может остаться незамеченным, и родители считают в этих случаях ребенка глухим или тугоухим от рождения. С другой стороны, нередко действительно врожденное нарушение слуха остается в течение нескольких месяцев, а иногда лет нераспознанным, а когда оно выявляется, то приписывается какому-либо случайному заболеванию или травме, имевшим место незадолго до обнаружения дефекта слуха. Таким образом, диагностика врожденного нарушения слуха в каждом конкретном случае может оказаться очень затруднительной. Врожденный характер нарушения слуха отмечается значительно реже, чем приобретенный.

Роль наследственного (генетического) фактора в качестве причины врожденных нарушений слуха в прежние годы несколько преувеличивалась. Однако этот фактор, несомненно, имеет некоторое значение, так как известно, что у глухих родителей дети с дефектом слуха рождаются чаще, чем у слышащих.

Из других причин, обусловливающих врожденное нарушение слуха, следует отметить инфекционные заболевания у матери во время беременности. Особое значение имеют вирусные инфекции (корь, грипп). Наиболее опасным для развивающегося зачатка слухового органа является заболевание, возникающее у матери в первые три месяца беременности.

Вредное воздействие на развивающийся орган слуха у плода могут оказать радиационное облучение, некоторые химические вещества. Практическое значение в возникновении врожденных нарушений слуха имеет алкоголь, употребляемый матерью во время беременности, а из лекарственных веществ — антибиотики группы аминогликозидов, а также производные хинина. Возникающие при применении такого рода ототоксических препаратов нарушения слуха, как правило, необратимы и поддаются лечению лишь в самом начале развития. Поэтому здесь особое значение приобретают первые симптомы (шум в ухе и снижение слуха).

Нарушение развития слухового органа может возникнуть вследствие травмы плода, особенно в первые месяцы беременности, когда зачаток слухового анализатора оказывается особенно ранимым.

Приобретенные нарушения слуха возникают от самых разнообразных причин. Следует, однако, отметить, что тяжелые нарушения слуха наступают обычно при поражении звуковоспринимающего аппарата (внутреннего уха, слухового нерва), в то время как легкая и средняя степень нарушения слуха может возникать при поражении лишь звукопроводящего аппарата (среднего уха).

Среди причин нарушения слуха у детей первое место занимают последствия острого воспаления среднего уха (острого среднего отита). Поражение слуха в этих случаях обусловлено стойкими остаточными изменениями в среднем ухе, приводящими к нарушению нормальной подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. В некоторых случаях после острого среднего отита остается стойкое прободение барабанной перепонки и длительное гноетечение из уха — хронический гнойный отит. Это заболевание сопровождается обычно значительным понижением слуха.

Частой причиной поражения слуха у детей являются заболевания носа и носоглотки и связанное с этими заболеваниями нарушение проходимости евстахиевой трубы. В частности, большое значение в этиологии нарушения слуха имеют аденоидные разращения. Непосредственной причиной понижения слуха в этих случаях является нарушение нормальной вентиляции среднего уха и связанные с ним изменения в положении барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

Степень понижения слуха при заболеваниях среднего уха может быть различной. Для этих заболеваний более характерными являются легкое и среднее понижение слуха, но могут встречаться и тяжелые нарушения слуха, Они развиваются обычно в результате перехода воспалительного процесса во внутреннее ухо, однако резко выраженная тугоухость может возникнуть и в тех случаях, когда процесс ограничивается только средним ухом, т. е. при поражении лишь звукопроводящего аппарата.

В этиологии (от греч. aitia — причина), изучающей причины и условия болезни, в частности резко выраженных форм стойких нарушений слуха, важнейшую роль играют поражения внутреннего уха и ствола слухового нерва. Поражение ядер слухового нерва, его проводящих путей в головном мозгу, а также корковых слуховых центров как по частоте, так и по степени возникающих при них нарушений слуха имеют сравнительно меньшее значение.

Внутреннее ухо часто вовлекается в воспалительный процесс заболеваний среднего уха. Причем возникающие во внутреннем ухе изменения, в отличие от обусловивших их заболеваний среднего уха, в большинстве случаев не поддаются лечению.

Важную роль в возникновении стойких нарушений слуха играют острые инфекционные заболевания. Большинство инфекционных болезней, являющихся причиной поражения слуха, приходится на детский возраст. Поэтому роль таких заболеваний в этиологии нарушений слуха у детей особенно велика. Из инфекционных заболеваний, обусловливающих стойкие поражения слуха в детском возрасте, наибольшее значение имеют эпидемический цереброспинальный менингит, корь, скарлатина, грипп, паротит (свинка). Одни инфекционные заболевания (менингит, вирусный грипп, паротит) вызывают поражение нервного аппарата слухового анализатора (кортиева органа или ствола слухового нерва), другие (корь, скарлатина) — преимущественно воздействуют на среднее ухо, причем развивающийся при этом воспалительный процесс не только приводит к нарушению функции звукопроводящего аппарата среднего уха, но и может вызвать также заболевания внутреннего уха (серозный или гнойный лабиринтит) с частичной или полной гибелью рецепторных клеток кортиева органа.

Гнойный лабиринтит возникает именингеальным путем, т. е. путем распространения гнойного процесса со стороны мозговых оболочек на внутреннее ухо через оболочки слухового нерва. Такое распространение имеет место при эпидемическом цереброспинальном менингите.

Нельзя забывать, что в прежнее время, при отсутствии эффективных методов лечения, большинство заболевших менингитом умирало. Теперь же в подавляющем большинстве случаев такие больные выживают, и поэтому, несмотря на снижение заболеваемости менингитом и ушными осложнениями, менингит остается одной из наиболее частых причин стойких и резко выраженных нарушений слуха.

Нарушение слуха и обычно одновременно развивающееся расстройство функции вестибулярного аппарата при цереброспинальном менингите обусловливается воспалительным процессом во внутреннем ухе — гнойным лабиринтитом. Большинство авторов считают, что гнойный лабиринтит при менингите возникает в результате распространения гнойной инфекции из мозговой оболочки через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Поражение внутреннего уха при эпидемическом цереброспинальном менингите наступает обычно в первые же дни болезни. Иногда уже в первые сутки выявляется полная глухота. Поражение слуха при менингите, как правило, двустороннее.

Воспалительный процесс в лабиринте приводит к необратимым изменениям в нервной ткани периферического рецептора (к гибели волосковых клеток кортиева органа и клеток спирального нервного узла), в то время как процесс в мозговых оболочках может закончиться без всяких последствий для мозговой ткани и черепно-мозговых нервов.

При некоторых инфекциях возникают явления менингоэнцефалита с поражением ядер тех или иных нервов, в том числе слухового, однако полное выпадение слуховой функции при таких поражениях наблюдается редко.

В последние годы стали наблюдаться случаи возникновения глухоты после туберкулезного менингита. Не касаясь здесь сложного вопроса о непосредственной причине поражения слуховой функции при туберкулезном менингите (влияние самой туберкулезной инфекции или токсическое воздействие антибиотика), важно отметить, что еще в недавнем прошлом случаи глухоты после туберкулезного менингита не могли встречаться по той простой причине, что это заболевание всегда заканчивалось смертью.

В последние годы, в связи с уменьшением роли других детских инфекционных заболеваний (менингита, скарлатины, кори), относительно повысилось значение вирусного гриппа. При гриппе нередко развивается тяжелое воспаление среднего уха, выделенное в самостоятельную форму (гриппозный отит). В части случаев воспалительный процесс при гриппозном отите распространяется на внутреннее ухо и слуховой нерв, что приводит к резкому понижению слуха, а иногда и глухоте. Нарушение слуха при этом развивается обычно очень быстро и в большинстве случаев оказывается необратимым, так как оно обусловлено дегенеративными изменениями в кортиевом органе или стволе слухового нерва. Гриппозная инфекция является наиболее опасной в отношении влияния на слуховой орган в раннем возрасте, особенно у грудных детей.

Следует упомянуть о сравнительно редком, но очень тяжелом поражении слуха, которое возникает иногда при другом вирусном заболевании — воспалении околоушной слюнной железы (эпидемическом паротите, или свинке). Характерными особенностями заболевания слухового органа при паротите являются его внезапность и полное выпадение слуховой функции. Поражение обычно бывает односторонним. Однако в ряде случаев приходится наблюдать и полную двустороннюю глухоту. По мнению большинства исследователей, в основе глухоты при эпидемическом паротите лежит гибель рецепторного аппарата во внутреннем ухе (волосковых клеток кортиева органа).

Заболевание сифилисом стало в настоящее время нередким явлением. В тех случаях, когда нарушение слуха в детском возрасте возникает в результате сифилитической инфекции, речь идет обычно о врожденном сифилисе, т. е. о внутриутробном заражении плода от больной матери. Причиной нарушения слуха при врожденном сифилисе являются патологические изменения в нервном аппарате внутреннего уха или в стволе слухового нерва.

В возникновении стойких нарушений слуха известное значение имеет травма, в частности родовая. Сюда относятся повреждения слухового органа вследствие сдавления и деформации головки плода во время прохождения через узкие родовые пути, а также в результате наложения акушерских щипцов. Травматические нарушения слуха могут возникать и в более отдаленном постнатальном периоде (в грудном и преддошкольном возрасте) вследствие ушиба головы.

5.2. Классификация стойких нарушений слуха

Основной целью классификации нарушений слуха в детском возрасте является содействие правильной организации воспитания и обучения детей с недостатками слуха, т. е., во-первых — рациональному построению сети дошкольных и школьных учреждений для таких детей; во-вторых — правильному отбору детей в эти учреждения; в-третьих — правильной организации педагогического процесса.

Важным критерием для такой классификации должна служить степень поражения слуховой функции. Естественно, что формы и методы воспитания и обучения плохослышащего ребенка будут различными в зависимости от того, имеется ли у такого ребенка понижение слуха, лишь затрудняющее обычное речевое общение, или глубокое нарушение слуха, исключающее возможность восприятия речи при помощи слуха. Однако учет одного лишь этого фактора (степени нарушения слуха) оказывается недостаточным для правильной организации обучения.

Исключительно важное значение имеют время возникновения и быстрота развития патологического процесса, приведшего к нарушению слуха. Кроме того, стойкие поражения слуха у детей независимо от этиологического причинного фактора и при локализации в любом отделе слухового анализатора влекут за собой большие или меньшие нарушения речевой функции. Степень и характер этих речевых нарушений разнообразны — от легких расстройств произношения до полного отсутствия речи. Понятно, что методика и содержание обучения детей с нарушением слуха будут неодинаковыми, если в одном случае у ребенка имеется развернутая речь лишь с отдельными ее недостатками, а в другом случае — глубокое недоразвитие или полное отсутствие речи.

Таким образом, классификация стойких нарушений слуха должна учитывать не только степень поражения слуховой функции, но и состояние речи. Что касается речевой функции у детей с нарушениями слуха, то характер и степень ее недостаточности зависят от взаимодействия трех основных факторов: 1) степени поражения слуха; 2) времени возникновения поражения слуха; 3) условий развития ребенка после возникновения поражения слуха. Эта зависимость в общем виде может быть сформулирована таким образом: 1) чем хуже ребенок слышит, тем хуже, при прочих равных условиях, он говорит; 2) чем раньше возникло нарушение слуха, тем тяжелее, при прочих равных условиях, расстройство речи; 3) чем раньше принимаются специальные меры по сохранению или воспитанию нормальной речи, тем лучше, при прочих равных условиях, сохраняется у ребенка речь.

Состояние речи у ребенка с дефектом слуха может зависеть также и от динамики развития патологического процесса в органе слуха. В случаях прогрессирующего падения слуха может наблюдаться кажущееся несоответствие между состоянием речи и слухом, т. е. сравнительно небольшое нарушение речевого развития при резко выраженной тугоухости; такое несоответствие объясняется тем, что в периоде становления речи нарушение слуха еще не достигло той степени, которая могла бы вызвать серьезное нарушение развития речи.

Следует отметить, что динамика развития речи у детей с нарушениями слуха, так же как и у нормально слышащих, несомненно зависит и от их индивидуальных особенностей.

Различают два основных вида слуховой недостаточности — тугоухость и глухоту. Тугоухостью называется такое понижение слуха, при котором возникают затруднения в восприятии речи. Однако восприятие речи при помощи слуха, хотя бы и в специально создаваемых условиях (усиление голоса, приближение говорящего непосредственно к уху, использование звукоусиливающих приборов и т д.), все-таки возможно. При глухоте восприятие речи на слух невозможно, даже и в названных условиях.

В соответствии с двумя основными видами слуховой недостаточности выделяют две категории детей со стойкими нарушениями слуховой функции: 1) глухие и 2) слабослышащие (тугоухие).

Глухие дети

Как уже указывалось, при классификации стойких нарушений слуха у детей необходимо учитывать не только степень поражения слуховой функции, но и состояние речи. В зависимости от состояния речи различают две группы глухих детей: глухие дети без речи (глухонемые) и глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие).

Глухие дети без речи (глухонемые)

Под глухонемотой понимается такое поражение, при котором имеется, во-первых, врожденная или приобретенная в раннем детском возрасте глухота и, во-вторых, обусловленная ею невозможность овладеть речью без специальных приемов обучения или потеря речи, уже развившейся в той или иной степени к моменту наступления глухоты.

Из этого определения видно, что термин «глухонемота» отражает наличие причинной зависимости между отсутствием речи (немотой) и поражением слуха (глухотой): немота есть следствие глухоты. Каких-либо органических поражений речевого аппарата как в периферическом его отделе (т. е. в исполнительных органах речи), так и в центральном (т. е. в слухоречевой и речедвигательной областях мозговой коры) у глухонемых, как правило, не имеется. Они не овладевают речью или теряют начавшую формироваться речь лишь в результате отсутствия слухового восприятия: не слыша речи окружающих и не имея в силу этого возможности подражать ей, ребенок, естественно не может овладеть словесной речью. Если же у него к моменту потери слуха уже был некоторый речевой запас, то при отсутствии специальных педагогических мероприятий этот запас не только не обогащается, но постепенно утрачивается.

Отражая причинную связь между отсутствием речи и нарушением слуха, термин «глухонемота» представляет известные удобства для обозначения определенного состояния, возникающего в результате врожденного отсутствия слуха или потери его в раннем возрасте. Однако применение этого термина по отношению к детям («глухонемые дети») требует некоторых оговорок. В то время как глухота является стойким дефектом, обусловленная ею «немота» преодолевается в процессе специального обучения, и глухонемой ребенок, оставаясь глухим, постепенно перестает быть немым и становится глухим говорящим. А между тем термин «глухонемой» фактически применяется и к тем детям (и даже взрослым), которые уже овладели словесной речью и являются по существу только глухими. Такое расширенное применение названия «глухонемой» неправомерно и требует пересмотра.

Глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие)

К группе позднооглохших относятся дети, потерявшие слух в более позднем возрасте (школьном или дошкольном) и сохранившие в той или иной мере речь, приобретенную ими до возникновения глухоты.

Степень сохранности речи у позднооглохших детей находится в зависимости от ряда факторов: от условий роста и развития ребенка, от наличия или отсутствия работы по развитию его речи и от качества этой работы, от наличия или отсутствия у ребенка остатков слуха и от умения использовать эти остатки и т. д.

Многочисленные факты показывают, что при отсутствии работы над речью дети, даже сравнительно поздно (в возрасте 4—5 лет) потерявшие слух, к школьному возрасту оказываются без речи. И наоборот, при условии специальной работы над речью последняя не только сохраняется, но и развивается у детей, лишившихся слуха в 2—3-летнем возрасте.

Таким образом, возрастная граница между «ранней» глухотой, при которой речь не развивается или теряется, и глухотой «поздней», при которой речь сохраняется, не может быть установлена. Поэтому и сам термин «позднооглохшие дети», хотя и является общепринятым, носит условный характер, так как данную группу детей характеризует не время наступления глухоты, а факт наличия речи при отсутствии слуха.

Вопрос о терминологии для обозначения различных форм нарушения слуха и связанных с ними нарушений речевого развития у детей не является таким простым, как это может показаться на первый взгляд. Так, например, уже давно существует стремление заменить термин «глухонемой» термином «глухой». Однако такая замена не может считаться полностью обоснованной, так как название «глухой» не противопоставляет данную группу детей группе позднооглохших, которые также являются глухими, но, как выше указано, представляют совершенно своеобразную группу. Более подходящими являются те предложения, в которых проявляется тенденция отразить в названии дефекта не только характер поражения слуха, но и состояние речи, например, название «глухие дети, сохранившие речь», противопоставляющие эту группу группе детей глухих, без речи. Однако в отношении последней группы остаются в силе те же соображения, которые были высказаны выше. Термин «глухой без речи» является, в сущности, синонимом термина «глухонемой» и, следовательно, имеет те же отрицательные качества, что и последний, так как отсутствие речи является не постоянным, а временным признаком, характеризующим это заболевание. Осложняет вопрос и то обстоятельство, что речь глухонемого, овладевшего ею в результате специального обучения, имеет целый ряд своеобразных особенностей, значительно отличающих ее от речи позднооглохших. •

Есть предложение заменить термин «глухонемой» термином «ра-нооглохший», противопоставив тем самым эту группу глухих группе позднооглохших. Однако и это предложение не может считаться удовлетворительным, так как среди глухонемых имеется значительное число детей с врожденной глухотой. Термин «ранооглохшие» подходит лишь для детей с приобретенной глухотой. Кроме того, само деление глухоты на раннюю и позднюю, как уже указывалось, весьма условно. Таким образом, вопрос о терминологии для обозначения различных групп глухих детей пока еще не может считаться окончательно решенным.

Состояние слуховой функции у глухих детей. Лишь у небольшого числа глухих детей может быть отмечено полное отсутствие слуха, в частности отсутствие реакции на громкий голос; большинство глухих различают громкий голос, а некоторые из них воспринимают и звук голоса обычной (разговорной) громкости у самой ушной раковины или на небольшом расстоянии от нее.

Возможность восприятия громкого или разговорного голоса определяет до известной степени и способность к различению звуков речи. Остатки слуха, характеризующиеся лишь наличием реакции на громкий голос около самого уха, не дают, как правило, возможности различать речевые звуки, слова и фразы. Наличие реакции на голос разговорной силы, хотя бы у самого уха, значительно расширяет возможность различения речевых звуков. Большинство детей данной группы различают 2—3 гласных, отдельные знакомые слова и фразы.

С конца прошлого столетия и до самого последнего времени существовала классификация, которая делила глухих на четыре категории: 1) полная глухота; 2) тональный слух; 3) вокальный слух, или слух на гласные; 4) вербальный слух. По этой классификации глухие дети, различающие на слух гласные, выделялись в самостоятельную категорию («вокальный» слух) так же как дети, различающие некоторые слова, выделялись в категорию глухих с «вербальным» слухом. Между тем возможность различения глухими тех или иных элементов речи определяется не наличием какого-то особого «вокального» или «вербального» слуха, а, с одной стороны, объемом и остротой слуховой рецепции, т. е. состоянием тонального слуха, и, с другой стороны, степенью развития словесной речи. Наличие значительных остатков слуха при условии достаточного овладения речью дает глухому возможность узнавать некоторые знакомые слова и фразы по отдельным опорным признакам. Такими признаками могут быть некоторые различаемые фонемы, число слогов, место ударения и т. д. Содержащееся в приведенной классификации глухоты противопоставление «тонального» слуха «вокальному» и «вербальному» в значительной степени являлось результатом несовершенства методики исследования слуха и отсутствия научно обоснованной корреляции между объемом и остротой слуха на тоны, с одной стороны, и различением на слух элементов речи — с другой.

При аудиометрическом исследовании глухих детей обнаруживается, что у разных детей остатки слуха неодинаковы как в отношении диапазона воспринимаемых частот, так и в отношении пороговой интенсивности звука. В то время как одни дети воспринимают только самые низкие звуки, другие воспринимают кроме низких также и звуки средней высоты, а некоторые дети слышат и высокие звуки. Что касается интенсивности воспринимаемых звуков, то вследствие высокой степени потери слуха у всех глухих (потеря слуха в речевой зоне обычно превышает 80—85 дБ) расстояние между порогом восприятия и порогом неприятного ощущения у них очень невелико (обычно не превышает 25—30 дБ). Поэтому различие между отдельными глухими в этом отношении выражено сравнительно слабо. Кроме того, между объемом воспринимаемых частот и степенью потери слуха имеется определенное соотношение: по мере расширения диапазона частот отмечается обычно и некоторое понижение величины пороговых интенсивностей воспринимаемых звуков, т. е. улучшение слухового восприятия. Следовательно, возможности, которыми располагают глухие для различения элементов речи, зависят главным образом от диапазона воспринимаемых частот, в связи с чем целесообразно классифицировать остатки слуха у глухих детей именно по этому признаку.

По объему воспринимаемых частот можно различить четыре слуховые группы глухих детей, имеющих остатки слуха:

· 1 группа — дети, воспринимающие лишь самые низкие частоты(128-256 Гц);

· 2 группа — дети, воспринимающие низкие частоты (до 512 Гц);

· 3 группа — дети, воспринимающие низкие и средние частоты (до 1024 Гц);

· 4 группа — дети, воспринимающие широкий диапазон частот (до 2048 Гц и выше).

На рисунке 35 представлены примерные аудиограммы, характеризующие состояние слуха у детей соответствующих слуховых групп.

Установление именно таких границ слухового объема диктуется следующими соображениями. Ограничение диапазона слухового восприятия лишь самыми низкими частотами, не превышающими 256 Гц, безусловно, лишает возможности различения каких-либо звуков речи. Включение в слуховой объем частоты 512 Гц уже дает возможность различения некоторых звуков речи, обладающих низкими формантами, например о, у.

Расширение слухового объема до 1024 Гц повышает возможность различения речевых звуков, в особенности гласных а, о, у, основные форманты которых находятся в этих пределах. Дальнейшее расширение слухового объема сопровождается и дальнейшим улучшением различения звуков речи.

Между частотным объемом слуха, с одной стороны, и восприятием голоса, различением звуков речи, с другой, существует определенная зависимость, в связи с чем отнесение детей к той или иной группе по частотному объему приобретает практическое значение. Из детей, входящих в I группу, лишь немногие реагируют на громкий голос у самого уха, никто из них не различает ни гласных, ни отдельных слов и фраз. Все дети, отнесенные ко II группе, реагируют на громкий голос около уха; некоторые дети из этой группы различают отдельные гласные (а, у), но не различают слов и фраз. Все дети из III группы реагируют на голос разговорной силы, различают 3—4 гласные, многие из них различают некоторые знакомые слова и фразы. Большинство детей, составляющих IV группу, слышат разговорный голос не только около уха, но и на некотором расстоянии (до 2 м) от уха. Эти дети различают почти все гласные, а также знакомые слова и фразы.

Таким образом, по мере расширения частотного объема слуха явно увеличивается и способность к различению голоса и звуков речи, причем из приведенного сопоставления видно, что при наличии восприятия только низких частот (I и II группы) способность к различению звуков речи практически отсутствует.

Значение остатков слуха для глухих детей. Наличие тех или иных остатков слуха дает глухим детям возможность непосредственно воспринимать некоторые звуки окружающего мира, что имеет большое значение в развитии их познавательной деятельности. При минимальных остатках слуха (I и частично II группа) дети оказываются в состоянии воспринимать лишь очень интенсивные звуки, возникающие на близком от них расстоянии (гудок паровоза, окрик и т. п.

При большей остроте слуха и более широком диапазоне воспринимаемых частот (III и IV группы) дети имеют возможность различать сравнительно менее интенсивные и более разнообразные по своей частотной характеристике звуки. Тем самым значительно расширяется возможность восприятия и различения звуков окружающего мира.

При известных условиях, обеспечивающих требуемую громкость звука (достаточная интенсивность, не слишком большое расстояние), эти дети оказываются в состоянии различать бой стенных часов, школьный звонок, звуки различных музыкальных инструментов, лай собаки, мычание коровы, мужской и женский голоса, оркестр и пение и т. п.

Помимо возможности непосредственного восприятия достаточно интенсивных звуков окружающего мира, наличие остатков слуха помогает глухим детям расширить круг своих представлений за счет некоторых понятий, обозначающих звуковые явления, такие, например, как гром, треск, стук, скрип, звон и т. п.

Специальные опыты (М. М. Нудельман) показали, что наличие остатков слуха в значительной степени помогает глухим детям овладевать словами, обозначающими звучащие предметы и звуковые явления, и правильно применять эти слова. Играя известную познавательную роль, слуховое восприятие имеет для глухого и чисто практическое значение, облегчает ему ориентировку в окружающей среде. Достаточно указать на ту роль, которую играют различного рода звуковые сигналы (окрик, гудок паровоза, звонок, звук горна и т. п.), чтобы понять, какую ценность может иметь слуховое восприятие для глухого, обладающего даже сравнительно небольшими, непригодными для восприятия речи, остатками слуха.