Саногенетические механизмы при патологии нервной системы

Глубокое понимание саногенетических механизмов при пато­логии нервной системы — залог успешности реабилитационных мероприятий, поскольку действие этих механизмов направлено на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качествен­но новом уровне в связи с имеющимся или имевшимся в организме патологическим процессом [Селъе ГI960; Гусев Е.И. и др., 2003; Скворцова В.И, и др., 2003].

Как показал многолетний опыт клинического и эксперимен­тального изучения патологии нервной системы, такими саногене- тическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимо­обусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии — восстановление нарушенных функций, личного и со­циального статуса больных, являются реституция, регенерация и компенсация.

Реституция — процесс восстановления деятельности обрати­мо поврежденных структур. При патологии нервной системы рести­туционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и структурных элементах нейродистрофически изменен­ных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего явля­ются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости до нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах имеют место улучшение биоэнергетичес­кого снабжения, нормализация процессов проницаемости в клеточ­ных мембранах, усиление биосинтетической и возрастание пласти­ческой и функциональной способностей.

Характерными особенностями динамики восстановления функций за счет реституции обратимо поврежденных структур, как показали исследования {Коган О.Г., Наидин В.Л., 1988; Tonпis D. etal._t и dp.],являются:

• значительное или умеренное восстановление нарушенных или утраченных функций в течение сравнительно небольшого про­межутка времени (от нескольких дней до нескольких месяцев);

• ликвидация гипоксии за счет усиления кровотока как в моз­ге, так и в нейродистрофичных тканях и органах (кожа, мышцы, мочевой пузырь и др.);

• ликвидация отека за счет нормализации кровообращения, проницаемости сосудистых стенок и местной регуляции водно- солевого обмена как в мозге, так и в нейродистрофичных тканях и органах;

• определенный параллелизм в улучшении функций различ­ных систем — двигательной, чувствительной и висцеротрофичес- кой;

• активизация функционирования обратимо поврежденных структур мозга при положительных эмоциях, сильных и адекватных мотивациях с установкой на выполнение всех необходимых меро­приятий для восстановления функций, личного и социального статуса (положение в семье, обществе).

Регенерация — это структурно-функциональное восстановле­ние целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей:

• регенерация элементов нервной ткани;

• регенерация тканей (эпителиальной, соединительной, мы­шечной, кожной, костной и др.) в нейродистрофически изменен­ных органах.

Регенерация как один из саиогенетических механизмов имеет важное значение в восстановительных процессах при патологии нервной системы. Эти процессы относятся к репаративной регене­рации, которая рассматривается как следствие интенсификации физиологической регенерации с определенным ее видоизменением под действием различных патогенетических факторов.

При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены различные ткани, которые по основному ее типу подразделяются на три группы.

• с клеточной регенерацией (эпителиальная, соединительная, костная и др.);

• с клеточной и внутриклеточной регенерацией (мышечная, вегетативная нервная система, глиальная ткань);

• только с внутриклеточной регенерацией (ганглиозные клет­ки ЦНС)

Компенсация — процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций.

Общее теоретическое положение о принципах компенсаторных реакций организма, сформулированное П.К. Анохиным (1975), включает, а) принцип сигнализации дефекта; б) принцип прогрес­сивной мобилизации механизмов; в) принцип непрерывного обрат­ного афферентирования компенсаторных приспособлений; г) прин­цип санкционирующей афферентации; д) принцип относительной устойчивости компенсаторных приспособлений.

Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при поражении различных органов, в частности при поражении нервной системы. Компенсация, как любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить четыре основные стадии.

• Стадия срочной компенсации характеризуется компенса­торной гиперфункцией специфической компенсирующей функци­ональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компен­саторные процессы ограничиваются этой стадией.

• Переходная стадия от срочной компенсации к долговре­менной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфунк­ции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональ­ной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванный пораже­нием, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирую­щей системы постепенно ликвидируются.

• Стадия устойчивой долговременной компенсации харак­теризуется ликвидацией или значительным уменьшением функци­онального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необхо­дима для обновления увеличивающейся массы структур.

• Стадия функциональной недостаточности может разви­ваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма. Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в де­компенсацию и может развиваться за счет двух основных механиз­мов.

Первый механизм: при большой гипертрофии рост клеток ока­зывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиологической функции.

Второй механизм: после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и испол­нительных органах может развиться своеобразный комплекс ло­кального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нукле­иновых кислот и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза.

Формирование компенсаторных процессов при любом пораже­нии организма во многом зависит от его предшествующего состоя­ния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У людей, тренированных к физичес­ким нагрузкам, белее совершенно протекает компенсация.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет вы­делить три возможные структуры, которые обеспечивают компен­сацию функций у больных с поражением нервной системы:

• сохранившиеся элементы поврежденной структуры;

• структуры, близкие в функциональном отношении;

• дополнительные структуры и механизмы.

Внимание! Заместительные механи с вовлечением этих трех структур нередко выступают содружс* нно в компенсаторной акте, однако более вероятно их последо;льное включение.

Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстанови­тельные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регене­рацией, или основным фактором возмещения или замещения утра­ченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут проте­кать в течение значительно более длительного времени и совершен­ствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс ком­пенсации нарушенных функций — активный процесс, организм че­ловека использует сложный комплекс различных, целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени уп­равляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и так­тики во взаимоотношениях с внешней средой [Крыжановскии Т.Н., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; и др.].

В функциональной перестройке, направленной на компенса­цию нарушенных функций, нервная система проявляется как еди­ное целое благодаря рефлекторным механизмам различной сложно­сти, соответственно замыкающимся на разных ее уровнях: а) вегета­тивных ганглиях; б) интегративно-координаторном аппарате спин­ного мозга; в) анализаторно-координаторном аппарате различных анализаторов; г) системе анализаторов.

У больных с патологией нервной системы компенсаторные ме­ханизмы проходят четыре этапа [О.Г. Коган и др., 7989]: включе­ние, формирование, совершенствование и стабилизацию.

• Период включения начинается непосредственно после по­вреждения мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие соответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС как по специфическим, так и по неспецифическим проводящим путям.

• Формирование компенсации физиологически связано с по­иском модели компенсаторного механизма, необходимого для замещения данной нарушенной функции. Организм человека в от­личие от робота активное решение подобной задачи осуществляет не методом «проб и ошибок», а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего (Н.А. Бернштейн). В компенсаторный механизм сразу же включаются те системы, которые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут компенсировать данный структурно-функциональный дефект.

• Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длительный, он продолжается в течение всего восстанови­тельного и резидуального периодов. Длительная тренировка ком­пенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) мо­жет обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению - наступает стабилизация компенсации.

• В периоде стабилизации компенсации происходит динами­чески устойчивое уравновешивание во внешней среде организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом. Необходимое условие устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, — систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности орга­низма (передвижение с помощью костылей, палочки, самостоя­тельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.).

Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных сано- генетических механизмов (реституции, регенерации и компенса­ции) обеспечивают определенную степень восстановления физио­логических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и вза­имообслуживание и др.). Именно на эти основные саногенетичес- кие процессы должны быть направлены реабилитационные меро­приятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, реге­неративных и компенсаторных механизмов восстановления струк­туры и функции у больных с поражением нервной системы.