Глава 9. Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолиз (дословно: «рассасывание позвонка») — термин, принятый для обозначе­ния дефекта межсуставной части дуги позвонка. Термин отражает скорее рентгенологи­ческий симптом, а не анатомическую сущность патологии, так как в большинстве случа­ев наличие указанного костного дефекта обусловлено не приобретенным «рассасыванием» определенной зоны позвонка, а его порочным развитием — дисплазией (рис. 35). Часто­та спондилолиза в популяции превышает 5%. Дефект обычно носит двусторонний харак­тер, в 85% случаев локализуется на уров­не L_v, около 10% — на уровне L|_V позвонка. При одностороннем поражении чаще выяв­ляется справа. Почти в 70% случаев спонди­лолиз протекает бессимптомно и случай­но обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При наличии клинических проявлений, основным признаком патоло­гии является боль в нижнепоясничном или пояснично-крестцовом отделе позвоночни­ка, как правило связанная с патологической подвижностью дуги позвонка. В своей практической работе мы пользуемся собственной классификацией спондило­лиза, которая представлена в таблице 40.

В детском и подростковом возрасте спондилолиз часто сочетается со спондилолисте-зом, представляющим самостоятельное заболевание. Термин спондилолистез введен H.F. Kilian (1854) для обозначения смещения тела вышележащего позвонка относитель­но нижележащего в горизонтальной плоскости. По направлению смещения выделяют ан-теролистез (смещение кпереди), ретролистез (смещение кзади) и латеролистез (боковое смещение). Наиболее часто спондилолистез выявляется на уровне нижнепоясничных (Liy -L_Y) и пояснично-крестцовых (L_Y-Si) позвоночно-двигательных сегментов, на долю которых приходится более 95% случаев заболевания. Существуют четкие половые и ра­совые различия в частоте спондилолистеза: частота патологии составляет 5-6% у евро­пеоидных мужчин и 2-3% — у женщин. Вместе с тем, среди эскимосов патология встре-

Глава 9. Спондилолиз и спондилолистез

Таблица 40

Классификация спондилолиза

По патогенезу:

Локализация щели

По клиническому течению

а) врожденный спондилолиз — порок развития (дисплазия) дуги позвонка; б) приобретенный спондилолиз, в т.ч.:

— при функциональных перегрузках диспластичных позвон­ков (например, при сакрализации или нарушениях тропизма нижнепоясничных позвонков);

— «перегрузочный» спондилолиз (по типу «зоны Лозера»), при функциональных перегрузках исходно нормального позво­ночника.

а) типичная — в межсуставной части дуги; б) атипичная, в т.ч.:

— ретросоматическая — на уровне ножки дуги;

— ретроперешеечная — кзади от суставных отростков а) бессимптомный, б) с болевым синдромом, в т.ч.:

— без спондилолистеза,

— со спондилолистезом.

чается у 50% населения (!), в то время, как у афроамериканцев - менее, чем в 3% (Rowe
Getal. 1953). "

Общепризнаны классификации спондилолистезов, основанные либо на определении патогенетических механизмов патологии, либо на количественной оценке степени «со­скальзывания». Патогенетические классификации LX.Wiltze с соавт. (1976,1997) приве­дены в таблице 41.

Таблица 41

Патогенетические классификации спондилолистеза

Авторы

WiltzeLJL, New­man Р.Н., Macnab I. (1976)

Wiltze L.L., Rothmans, 1997

Типы спондилолистезов

Диспластический.

Истмический или шеечный (спондилолитический).

Дегенеративный (сенильный).

Травматический.

Патологический (опухолевый, остеомиелитический).

Врожденный: А - при дисплазии Ly-S, суставов и их горизонтальной ориентации; В — при сагиттальной ориентации межпозвонковых суставов; С — при врожденных аномалиях позвонков пояснично-крестцовой зоны.

Истмический (шеечный): А — при спондилолизе; В — при удлинении межсуставной зоны, с или без спондилолиза; С — при травме меж­суставной зоны.

Дегенеративный, в т.ч. сенильный, связанный с естественной или па­тологической дегенерацией суставов.

Травматический при повреждении позвонков вне межсуставной зоны.

Патологический в т.ч. при остеомиелите или при локальных онколо­гических поражениях.

Постхирургический (после декомпрессии спинного мозга, нервных корешков или после ляминэктомии).

Частная вертебролюгия

Рис. 36. Определение степени и процента

спондилолистеза по методике Meyerding

(объяснение в тексте)

Из методов количественной оценки спонди-лолистезов наиболее простым является метод H.W. Meyerding'a (1932) (рис. 36): краниаль­ную замыкательную пластинку нижележаще­го позвонка условно делят на 4 равные части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластнике нижнего опускают перпендикуляр. Степень листеза определяет­ся зоной, на которую проецируется перпен­дикуляр. Более точно величина спондило­листеза характеризуется при определении процента соскальзывания позвонка, вычисля­емого по методу Meyerding с использовани­ем формулы

а/Ьх100%,

где а — расстояние от заднего края нижнего позвонка до перпендикуляра, проведенного через задненижний край верхнего позвонка, b — переднезадний размер верхней замыка­тельной пластинки нижнего позвонка. Таким образом, первой степени соскальзывания со­ответствует смещение до 25%, второй — от 25 до 50%, третьей — от 50 до 75%, четвертой — от 75 до 100%. Пятая степень спондилолистеза (или спондилоптоз) характеризуется не только горизонтальным смешением верхнего позвонка кпереди на полный переднезадний размер тела, но и его дополнительным каудальным смещением.

Существуют и другие количественные показатели, характеризующие отношения по­звонков пояснично-крестцовои зоны, такие как угол соскальзывания, угол сагиттальной ротации и угол инклинации (наклона) крестца (рис. 37, по Bradford D.S., 1994). Указан­ные углы рассчитывают по боковой рентгенограмме позвоночника.

Рис. 37. Показатели, используемые для количественной оценки спондилолистеза

а — угол соскальзывания, б — угол сагиттальной ротации,

в — угол инклинации (наклона) крестца (объяснение в тексте)

Глава 9. Спондилолиз и спондилолистез

Угол соскальзывания отражает величину люмбосакрального кифоза (рис. 37а). Он об­разуется пересечением линии, касательной к нижней замыкательнои пластинке верхнего позвонка (L_v) с перпендикуляром, восстановленным через верхнюю замыкательную пла­стинку нижнего позвонка (S,), к линии, касательной к задней поверхности его тела. В нор­ме угол соскальзывания равен 0 или имеет отрицательную величину.

Угол сагиттальной ротации определяется пересечением линий, проведенных касательно к передней поверхности тела верхнего (L_v) и задней поверхности тела нижнего (S_f) позвон­ков. В норме также равен 0 (рис. 37 б).

Уголинклинации (наклона) крестца опре­деляется пересечением линии, касательной к задней поверхности тела S_b и вертикальной оси. Исследование проводится по рентгено­грамме, сделанной в вертикальном положе­нии. В норме показатель должен превышать 30° (рис. 37 в).

И.М.Митбрейт (1978) предложил оценивать величину спондилолистеза по значениям углов смещения L^ и L_v позвонков относительно по­звонка S| (рис. 38) Эти углы образуются пере­сечением вертикальной линии, проведенной

через геометрический центр Si позвонка, с ли- _ _„ _

Рис. 38. Определение углов смещения ниями. соединяющими геометрические центры _{позвонков L},_{v и Ly к S) по и}._м. Митбрейту каждого из указанных позвонков с центром S|.

На основании полученных данных, автор предложил собственную градацию степеней спон­дилолистеза (табл. 42):

Таблица 42

Определение степени спондилолистеза по И. М. Митбрейту