Психические расстройства при травмах головного мозга

Травматическое поражение головного мозга является довольно распространенной патологией. Психические нарушения при травмах мозга носят полиморфный характер и зависят от характера поражения, возможных осложнений и стадии. Выделяют следующие стадии последствий черепно-мозговой травмы: начальную (наступает сразу после получения травмы), острую (длительностью до 6 недель), позднюю и отдаленную.

В начальной стадии на первом плане стоят общемозговые симптомы и нарушение сознания в виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выраженная бледность лица, влажность кожных покровов. Отмечается расстройство сердечной деятельности центрального генеза: тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно расширены, реакция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут наблюдаться частично или полностью отсутствовать.

При травматическом поражении стволовой части мозга развиваются явления бульбарного паралича (нарушение дыхания, кровообращения, глотания).

В острой стадии происходит постепенное восстановление сознания, однако периоды ясного сознания могут сменяться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем развивается вновь легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, острый галлюциноз. В ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанностью, инкогерентностью мышления, галлюцинациями и последующей амнезией. Реже на этом этапе могут встречаться такие синдромы, как кататоноподобный, маниакальный или депрессивный. Необходимо учитывать, что при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы возможно развитие мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечностью, с непониманием тяжести болезни (анозогнозия). Это может привести к врачебной ошибке в плане недооценки тяжести состояния больного и к его гибели. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные припадки.

В поздней стадии вышеуказанная симптоматика регрессирует, и на первый план выступают симптомы астении с истощаемостью, аффективной неустойчивостью и вегетативными расстройствами, возможны также мнестические нарушения.

Особого внимания заслуживают психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, которые могут быть определены как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения (церебрастения), травматическая энцефалопатия и иногда как последствие - травматическая эпилепсия, а также травматическое слабоумие.

Травматическая астения (церебрастения). Клинически эта форма травматической болезни выражается в головных болях, головокружениях, ощущении тяжести в голове, резкой утомляемости, снижении работоспособности, наличии выраженных вегетативных и вестибулярных расстройств, нарушения внимания, снижения сна и аппетита, повышении потливости. Больные обычно плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транспорте. Вся эта симптоматика усиливается при утомлении больного, а также при воздействии дополнительных вредностей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии. Явления травматической астении иногда сочетаются с психопатоподобными расстройствами в виде эксплозивности, сутяжничества, ипохондрических идей, реже идей отношения.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина этой формы травматической болезни выражается теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматическая астения, но обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства, которые развиваются в результате деструкции мозговой ткани при черепно-мозговой травме (контузия или ранение вещества мозга). Могут при травматической энцефалопатии отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей амнезией. Иногда отмечаются отчетливые приступы аффективных нарушений в виде тоски, страхов, дисфории, тревоги, которые могут сопровождаться агрессивными или суицидальными действиями. В целом для больных характерны более отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение интеллекта, а также психопатоподобное поведение.

Выделяют три типа изменений личности при травматической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Больная Ш, 28 лет, инженер В детстве развивалась правильно, хорошо училась в школе и институте. Замужем. В возрасте 20 лет во время занятий альпинизмом получила черепно мозговую травму, сорвалась со скалы. Около месяца находилась в больнице. После выписки из больницы состояние было удовлетворительным, продолжала учиться в институте, бросила занятия альпинизмом. Спустя три года, уже после окончания института, стала испытывать постоянные головные боли, «укачивало» в транспорте, тошнило, особенно плохо себя чувствовала в душном помещении, в жаркую погоду. От маленькой рюмки алкоголя усиливались головные боли. Отмечались периоды очень плохого настроения, возникающего без всякой на то причины, тогда могла накричать на сотрудников, оскорбить их, вытолкать из своего кабинета. В дальнейшем сообщила, что ей стоит большого груда не наброситься с кулаками на «обидчика», особенно на тех, кто курит (так как стала плохо переносить запах табачною дыма). Однажды на работе «как бы отключилась», несколько секунд сидела уставившись на собеседника, на вопросы не отвечала. После выхода из этого состояния ничего не могла понять, не помнила, о чем велась беседа. Малые припадки стали повторяться с частотой 1 раз в два-три месяца. Однажды дома (на глазах мужа) внезапно упала на пол, билась в судорогах, отмечалось непроизвольное мочеиспускание, после прекращения судорог «крепко спала» 4 часа, после чего жаловалась на сильную слабость, головную боль, разбитость во всем теле. Была стационирована в психиатрическую больницу.

Физическое состояние- без особой патологии

Неврологическое состояние. Правая глазная щель уже левой, нистагм при крайних отведениях. Снижение рефлексов в верхних конечностях. Стойкий красный дермографизм. Гипергидроз ладоней. Тремор пальцев вытянутых рук.

Психическое состояние. Вступает в контакт охотно, подробно с излишней детализацией рассказывает о своих занятиях альпинизмом, о том, как сорвалась со скалы. Детали падения не помнит, очнулась уже в альплагере. Отмечает у себя повышенную раздражительность, «даже злобу», часто бывает такое плохое настроение, что «жить не хочется». О своих припадках знает со слов окружающих. Считает себя больной, пунктуально выполняет все назначения врача. Отмечает у себя значительное ухудшение памяти (что подтверждается объективно при выполнении методики «Заучивание 10 слов»). Интерес сохранен, хотя «прежнего увлечения жизнью нет».

Травматическая эпилепсия чаще встречается при ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпилептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков, при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвестников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории) и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии.

Больной М, 50 лет. Инвалид II группы. В прошлом старший научный сотрудник, кандидат физико-математических наук. Около 10 лет назад подвергся нападению со стороны преступников, которые ударили его по голове тяжелым предметом. Получил черепно-мозговую травму. Семь дней был в состоянии комы. Вскоре после выписки из Института скорой помощи у больного начались развернутые судорожные припадки, которые повторялись почти каждый день. Постоянно лечился у невропатологов и психиатров, в результате лечения припадки хотя и не прошли полностью, но стали относительно редкими (с частотой один раз в 2 месяца). Одновременно часто отмечалось состояние дисфории, во время которых он избивал жену и сына. Чтобы снять состояние «тоски и злобы», стал прибегать к употреблению алкоголя, который, по словам больного, «сделал его добрее». Резко ухудшилась память, не мог вспомнить основных положений своей диссертации, во время чтения (особенно специальной литературы) ничего запомнить не может, хотя перечитывает текст десятки раз. В отделении ничем не занят, не читает, изредка смотрит телепередачи. В беседе крайне обстоятелен, вязок, с трудом переключается с одной темы на другую. Все вопросы врача записывает в тетрадь, на следующий день дает развернутые ответы с массой ненужных деталей. Периодически отмечается состояние тоскливо злобного настроения. Жалуется на плохую память. Интеллект снижен.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами, личностными изменениями (эксплозивный, апатический, эйфорический тип) выявляется значительное снижение интеллекта с грубым нарушением памяти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.

Больной X, 33 лет. В возрасте 30 лет попал в авиакатастрофу. Отмечалось множественное повреждение костей и ткани черепа. Около месяца находился без сознания. Лечился в госпитале в течение года. После выписки больному была оформлена инвалидность I группы. Спустя два месяца был стационирован в психиатрическую больницу.

Неврологическое состояние. Асимметрия лица, выпадение копейных рефлексов, резко снижены ахилловы рефлексы. Правосторонняя гемиплегия.

Психическое состояние. Контакту практически не доступен из за моторной афазии. Вместо речи выдает какой-то неотчетливый набор звуков, пытается дать ответы на вопросы в письменном виде, однако писать не может из за отчетливого гиперкинеза. В отделении ничем не занят, постоянно сидит в постели, ничем не интересуется, не может найти дорогу в столовую. В постели неопрятен. В туалет самостоятельно не ходит. Не узнает сотрудников по работе, родителей, жену.

Лечение зависит от стадии заболевания, тяжести, выраженности психических нарушений, вегетативных и неврологических расстройств. В лечении заболевания важное место занимает дегидратационная терапия (25% раствор магнезии с 40% раствором глюкозы внутривенно), а также другие дегидратационные средства. Широко используются ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, аминалон).

Значительные психопатоподобные расстройства требуют применения транквилизаторов, а в особо тяжелых случаях - нейролептиков. В случае развития эпилептиформных припадков используются противосудорожные средства.

Наряду с этим периодически проводится общеукрепляющая терапия.