Желез внутренней секреции

Соматические заболевания могут сопровождаться различными психическими нарушениями. Их клиника и особенности зависят от характера соматического заболевания, его стадии, длительности течения, а также от преморбида больных.

Наиболее часты при соматических заболеваниях н е в р о з о-подобные расстройства. Ведущим на всем протяжении заболевания является астенический синдром. Больные становятся вялыми, раздражительными, плаксивыми, жалуются на быструю утомляемость, плохой сон, неприятные ощущения в теле, головные боли, физическую слабость, угнетенность.

Раздражают громкие звуки, яркий свет, музыка (гиперестезия). Наиболее часто астенический синдром представлен явлениями раздражительной слабости (бурная реакция па раздражитель и быстрое ее истощение). Нередко на фоне астении у больных возникает чувство страха, тревоги, беспокойства. Характер астенического синдрома зависит от индивидуальных особенностей больного, тяжести соматического состояния, этапа заболевания. Астеническая симптоматика уменьшается по мере его улучшения.

При соматических заболеваниях с хроническим течением, нарушением обмена, интоксикацией могут развиваться пснхо-натоподобные расстройства в виде типичных изменений характера. Больные становятся мрачными, эксплозивными, по незначительному поводу дают бурную реакцию раздражения, гнева, тяготятся обществом, все окружающее вызывает у них неприязнь. Снижается активность. Больные полностью фиксированы на своем состоянии, требуют к себе постоянного внимания, капризны, подозрительны, появляется назойливость. Довольно типичным является нарастание неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Значительное место в клинической картине занимают аффективные расстройства в виде неустойчивости настроения с преобладанием депрессивного фона. У некоторых больных при особо тяжелых соматических состояниях вместо угнетенности с периодами дисфории возникает повышенное настроение с эйфорией, беспечностью, недооценкой тяжести состояния. При этом мышление и деятельность малопродуктивны.

Наряду с неврозо-, психопатоподобными и аффективными явлениями могут иметь место и психозы: депрессия, галлю-цинаторно-бредовые переживания, различные синдромы нарушенного сознания. Последние обычно имеют место при хронических соматических заболеваниях с явлениями выраженной интоксикации организма. Из синдромов нарушенного сознания чаще возникают делирий, аменция, оглушенность. Делирий нередко сочетается с онейроидными переживаниями.

Могут возникать различные психосенсорные нарушения (явления деперсонализации и дереализации, нарушение схемытела).

В случаях тяжелой и длительной интоксикации центральной нервной системы развиваются корсаковский и психоорганический синдромы.

Особого внимания заслуживают психические нарушения при следующих заболеваниях.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы наблюдаются изменения настроения, склонность к тоскливости, тревога с резко выраженным страхом. Иногда страхи возникают остро и сопровождаются двигательным беспокойством. Постоянные неприятные ощущения в области сердца, фиксирующие внимание на этом органе, могут приводить к депрессивным и ипохондрическим явлениям. При сердечно-сосудистой недостаточности могут развиться острые нарушения сознания.

Для заболевания почек характерны астенические явления, головные боли, общее недомогание, чувство дурноты, головокружение. При длительном течении заболевания развивается психопатоподобная симптоматика. Выраженные психические нарушения возникают при хронической почечной недостаточности с явлениями декомпенсации, сопровождающимися тяжелой интоксикацией. При уремии нарушается сон (сонливость днем и бессонница ночью), возникают кошмарные сновидения, нарушения сенсорного синтеза, эпилептиформные припадки, делириозные, делириозно-онейроидные и аментивные состояния. Появление такой симптоматики в поздней стадии хронической почечной недостаточности свидетельствует о тяжести состояния и необходимости применения гемодиализа.

Больной Б, 30 лет. В течение 11 лет страдает хронической почечной недостаточностью С 1964 г. имеет инвалидность I группы. Ежегодно в период ухудшения состояния лечился в стационаре или амбулаторно. В больнице «много нервничал», не мог смотреть на страдания больных, просил лечащего врача выписать его Получив отказ, плакал, не спал, «не мог найти себе места», к вечеру у него остро возник страх смерти, начал считать пульс, казалось, что умирает, был тревожен, пытался куда-то бежать, его с трудом удерживали в постели, молил о помощи. В отделении тревожен, беспокоен, боялся капельных вливаний, внутривенных инъекций, плакал перед гемодиализом, не мог найти себе места Во время гемодиализа был в большой тревоге, боялся умереть, несколько раз пытался прервать гемотрансфузию, встать со стола, испытывал сильное сердцебиение, постоянно звал врача.

Получал транквилизаторы (элениум, седуксен), в период приема лекарств становился немного спокойнее, принимал их не систематически. Однажды в момент усиления страха смерти убежал из клиники, сел в такси, но потом вернулся, просил извинения у персонала, говорил, что его охватил ужас и он видел спасение только в возвращении домой. Просил врача во время гемодиализа быть около него, немного отвлекался, беседуя с врачом, успокаивался.

Физический статус. Больной пониженного питания. Кожа сухая, бледная, с желтушным оттенком. Лежит в постели с закрытыми глазами. Жалуется на слабость, тошноту, подергивание мышц, некоторое ухудшение зрения. Встречает врача приветливо. Охотно беседует. Однако сразу сообщил, что говорить ему трудно, он задыхается, испытывает нехватку воздуха, боится, что у него может остановиться сердце. Тревожен, суетлив, что-то перебирает руками, считает пульс. Рассказал, что «устал от себя», потому что «заводит» себя мыслями о смерти, о предстоящем гемодиализе, постоянно ждет чего-то плохого Становится особенно тревожным, когда ему приходят делать инъекции, боится, что умрет, иногда «промелькнет» мысль, что ему могут сделать «смертельный» укол, чтобы прекратить мучения К своим переживаниям относится критически, ищет помощи. Очень тепло говорит о доме, о матери («я вообще домашний»). На глазах легко появляются слезы.

Больная М, 41 года. Диагноз: хроническая почечная недостаточность. Крайне астенизирована, кожные покровы бледные, с желтушно-землистым оттенком. Дыхание шумное. Не может найти удобного положения: то лежйт, то полусидит и постели. Из-за тяжелого стоматита совершенно н§ может глотать даже маленькие порции воды. Стонет, просит помочь ей, глаза полузакрыты. Крайне вяла, адинамична. Выражение лица страдальческое. Вначале не отвечала на вопросы, легко раздражалась, высказывала недовольство беседой: «Разве не видите, что мне плохо? Что вам от меня нужно»? Стала несколько мягче после того, как врач начал ей помогать полоскать рот водой и расчесывать волосы, чтобы уменьшить зуд кожи. Речь медленная, тихая Больная легко истощается, часто закрывает 1лаза, теряет нить разговора, чтобы получить ответ, приходится несколько раз задавать вопрос; пытается занять более удобное положение. Жалуется на сильную слабость, страдает от того, что из за резкой боли во рту ничего не может проглотить: «Умираю голодной смертью». Настроение подавленное, без>частна ко всему. Рассказала, что в предыдущие дни ощущала себя «на том свете», что она была очень красивой, и все люди какою-то необычного вида восторгались ее красотой, ходили за ней толпами, а чтобы сохранить эту красоту, надели ей на лицо железную маску, которая стянула ей голову Волосы у нее будто бы бьыи длинными, золотистыми, и это тоже вызвало общий восторг и недоумение по поводу того, почему она, такая красавица, вышла замуж за обыкновенного мужчину. А потом она долго плыла по розовому океану, вокруг росли необычно красивые растения, проплывали какие-то странные животные Она чувствовала себя очень легкой, совсем невесомой, словно растворялась в этом розовом океане Она плыла к солнцу, которое ослепляло ее своими лучами.

Циррозы печени всегда сопровождаются психическими расстройствами, клинические особенности которых зависят от вида цирроза, длительности, этапа заболевания и характера его клинических проявлений (наличие желтухи, асцита, желудочно-кишечного кровотечения). Наиболее типичными психическими нарушениями при циррозах печени являются астения с выраженными вегетативными расстройствами, постепенно нарастающие явления психоорганического синдрома, характерологические сдвиги, а также периодически наступающие нарушения сознания.

Астения может быть первым клиническим проявлением болезни. На более ранних этапах она характеризуется слабостью, повышенной раздражительностью, утомляемостью, снижением настроения. Особенностью астенического синдрома является выраженность массивных вегетативных расстройств в (виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов, возникающих чаще при волнении. Типичным Я'вляется также нарушение сна, нередко с приступами сонливости днем, парестезии рук и ног с чувством онемения, «ползания мурашек», а также тремор пальцев рук. Возможны остро возникающие болезненные судороги икроножных мышц. Бессонница ночью может быть обусловлена мучительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время. Зуд чаще всего возникает на фоне желтухи, а при билиарном циррозе является ранним симптомом болезни еще до развития желтухи.

При наличии повторных кровотечений в случаях цирроза с явлениями портальной гипертензии у больных появляется страх перед возможным кровотечением. При этом больные фиксируют свое внимание на неприятных ощущениях, пытаются, вопреки советам врача, ограничить движения, с тем чтобы предотвратить кровотечение. При утяжелении состояний на более отдаленных этапах цирроза астения характеризуется адинамией, безразличием к окружающему, сонливостью. У больных могут появиться мысли о плохом к ним отношении окружающих, желании избавиться от них. В процессе болезни постепенно нарастают явления психоорганического синдрома в виде повышения истощаемости, снижения памяти, инертности мышления, обстоятельности, склонности к детализации. На этом фоне при нарастании интоксикации возможны пароксизмальные расстройства в виде вегетативных кризов, нарушений сенсорного синтеза, кратковременных расстройств сознания по типу особых состояний сознания, амбулаторного автоматизма. Об особой тяжести соматического состояния свидетельствует нарастание оглушения вплоть до комы. В процессе болезни происходит не только заострение имеющихся характерологических качеств, но и нарастание таких личностных особенностей, как обидчивость, подозрительность, пунктуальность, требование к себе особого внимания, ворчливость, склонность к конфликтам с истерическими формами реагирования (дрожь в теле, «ком в горле», потливость, тахикардия); возможен также патологический аффект.

Психозы при циррозах печени практически не встречаются. Психические нарушения на ранних этапах заболевания следует дифференцировать от невротических расстройств.

Токсическая дистрофия печени является гепатоцеребраль-ной патологией и всегда сопровождается психическими нарушениями с развитием комы. Медленное или острое развитие комы зависит от темпа дистрофии печени. При медленном течении коматозного состояния различаются продромальный (1—2 недели), прекоматозный (от нескольких часов до 1-— 2 дней) периоды и этап глубокой комы. При остром течении комы продромальный период значительно короче (1—4 дня), а коматозное состояние с быстрым переходом в глубокую кому заканчивается летально через 1—3 дня.

Предвестниками токсической дистрофии печени (чаще при острой желтой атрофии печени в результате болезни Боткина) являются кратковременные обморочные состояния, приступы удушья, головокружение, потливость, даже при нахождении больного в постели, а также икота, зевота, тошнота, рвоты, нарушение сна. У одних больных прекоматозный период сопровождается резкой головной болью, бессонницей на фоне оглушения, остро нарастающим двигательным возбуждением с бессвязностью речи, дезориентированностью в окружающем, реже — устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями, колебаниями настроения, приступами тоски, страха смерти У других прекоматозное состояние характеризуется, заторможенностью, сонливостью, переходящей в спячку. Подобное состояние может сменяться возбуждением. Больные застывают в неудобной позе или выполняют однообразные движения в пределах постели, повторяют услышанные слова. Речь становится скандированной. В дальнейшем оглушение переходит в сопор и кому, вслед за которой чаще всего наступает смерть.

В клинической картине прекоматозного состояния большое место занимают неврологические расстройства. Возможны эпилептиформные припадки. Очень редко до нарастания явлений оглушения возможно развитие кратковременных делириоз-ных и аментивных состояний, а также депрессии с замедлением движений и речи. В редких случаях токсическая дистрофия печени сменяется постнекротическим циррозом. Причиной психических нарушений является интоксикация.

Психические нарушения при ревматизме встречаются чаще всего в форме неврозоподобных расстройств, реже — острых и затяжных ревматических психозов, а также кардиогенных психозов. Условно выделяется ревматическая эпилепсия. В процессе болезни формируются интеллектуально-мнестические нарушения и личностные сдвиги. Ведущим и как бы сквозным при ревматизме является астенический синдром с явлениями раздражительной слабости и истощаемостью. Ревматическая астения сопровождается большой утомляемостью, потерей трудоспособности, непереносимостью яркого света, шума, несдержанностью, аффективными вспышками, нетерпеливостью, эмоциональной лабильностью. При утяжелении состояния появляются сонливость, иногда упорная бессонница, возможны сильные головные боли.

Астеническая симптоматика нарастает постепенно, так что при первом приступе она иногда еще недостаточно выражена. Особенности и длительность астении зависят от течения основного заболевания. Астеническая симптоматика более выражена при ревматической хорее. При тяжелом течении ревматизма астения может сочетаться с особыми истероформными реакциями в виде аффективных приступов с плачем, криком, афонией, ощущением онемения частей тела, изменением сознания по типу истерического сумеречного состояния, пуэрилизма. Ревматическая астения иногда сопровождается фобиями. Содержание страхов ограничивается преимущественно страхом смерти, боязнью сердечного приступа. Последние сопровождаются тахикардией» затруднением дыхания, потливостью, дрожью в теле, чувством сдавления в груди. При ревматизме возможны ипохондрические расстройства в виде фиксации на своем состоянии, иногда возникает изменение восприятия собственного тела, ощущение чуждости частей тела, лица. Астения при утяжелении соматического состояния сопровождается более выраженными эмоциональными расстройствами в виде приступов эйфории, многоречивостью, нарушением сна, отвлекаемостыо, непризнанием своей болезни, подвижностью, а также эпизодическими астеноденрессивными состояниями с вегетативной лабильностью, усиливающимися к вечеру.

Особенности клиники психических нарушений при туберкуЛёЗё зависят от тяжести процесса, его распространенности И длительности. Ведущее место в клинической картине занимает астеническая симптоматика. При инфильтративно-пневмониче-ской форме туберкулеза физическая астения преобладает над психической. Физическая слабость, усталость, общее недомогание более выражены по утрам. Отмечаются также вялость, безразличие, сонливость. Обычно через 1,5 месяца после успешного лечения туберкулеза глубина астении уменьшается и оз ее структуре преобладают явления раздражительной слабости, эмоциональной неустойчивости, двигательного беспокойства, нарушения сна, вегетативные расстройства. Астенические рас-отройства сочетаются с реакциями личности на болезнь в виде тревоги, подавленного настроения. Депрессивное состояние может развиваться остро, сопровождаясь страхом смерти, тревогой, суицидальными мыслями, а в дальнейшем сменяться ипохондрической фиксацией на состоянии, истерическими реакциями. Анозогнозия, игнорирование болезни с нарушением режима, отказ от лечения — симптом, весьма типичный для более тяжелых форм туберкулеза; у больных с инфильтративным туберкулезом встречается нечасто. При фиброзно-кавернозной форме наблюдаются больший полиморфизм психических нарушений, массивность и ^наклонность к хроническому течению.

Особенностью астенического синдрома при резкой интоксикации и обширности поражения легких является нередко сочетание его с эйфорией (астеноэйфорическое состояние) или апатией (астеноапатическое состояние). При наличии эйфории приподнятое настроение, некритичность, говорливость, двигательное беспокойство (чаще в пределах постели) быстро сменяются раздражительностью, гневливостью. При апатическом варианте астении адинамия, речевая и двигательная заторможенность сочетаются с® слезливостью, беспокойством, иногда реакциями недовольства, дисфорическим оттенком настроения. При утяжелении соматического состояния, как правило, нарастает глубина астении. В случае эффективности лечения уменьшение астенической симптоматики происходит через месяц.

При фиброзно-навернозном туберкулезе чаще, чем при более легком течении болезни, имеет место анозогнозия. Особенностью является сочетание беспечности, благодушия с периодами угнетенности, гневливости, раздражительности, конфликтности. Истерические реакции проявляются в виде вегетативных расстройств, «кома в горле». У больных в процессе болезни происходят характерологические сдвиги: снижение активности, сужение круга интересов, появляется склонность к конфликтности, иногда робость, застенчивость, неуверенность в себе.

Психозы при туберкулезе развиваются крайне редко, как правило, только при тяжелом течении фиброзно-кавернозной формы в виде аменции, кататонического ступора, делирия, депрессивного или маниакального синдрома, галлюциноза. Аменция отличается небольшой глубиной нарушения сознания, волнообразным течением. Иногда аментивное состояние может сохраняться 1 - 2 месяца и предшествует развитию туберкулезного менингита. Делирий при туберкулезе чаще развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем, в его структуре преобладают слуховые галлюцинации. Может развиться маниакальный синдром, особенностью которого является его нередкое сочетание с астенией. Психозы при туберкулезе следует дифференцировать от алкогольного делирия и галлюциноза, а также от приступа шизофрении с преобладанием кататонических расстройств.

Алиментарная дистрофия сопровождается рядом психических расстройств: вялость, апатия, оглушение с безразличием к своему состоянию. Психотические эпизоды, в частности характерные для этого рода патологии галлюцинаторные явления, развиваются не во время адинамии, а в тот период, когда в результате терапии больные начинают физически крепнуть. Преимущественно зрительные галлюцинации имеют весьма определенное содержание - больные видят пищу: огромные буханки хлеба, капусту, фрукты.

Нередко алиментарная дистрофия переходит в пеллагру. При этом заболевании психические нарушения весьма разнообразны. На начальных этапах имеет место неврастеноподобный синдром. В разгар заболевания отмечается затруднение восприятия, замедление процесса счета и нарушение памяти. Нарушение памяти напоминают таковые при корсаковском психозе, однако при пеллагре отсутствуют ложные воспоминания и конфабуляция. Для пеллагры также характерны тревога, страх, тоскливость. Пониженное настроение может сопровождаться галлюцинациями и бредом. Больные высказывают идеи самообвинения, испытывают страх смерти, неминуемой беды. В начале болезни могут иметь место бредовые идеи, делириозные переживания.

Клиническая картина психических нарушений при эклампсии зависит от стадии заболевания, тяжести, частоты экламптических приступов в виде судорожных припадков. В предэкламптическом периоде (преэклампсизм) возникают головные боли, чувство тяжести в голове («голова как в угаре»), головокружения, фотопсии в виде блесток, золотого дождя перед глазами, разноцветных кругов. Подавленное настроение сопровождается тревогой, внутренним напряжением, нарастает вялость, адинамия, больные жалуются на трудность сосредоточиться. Нередко возникают мышечные подергивания. После приступа эклампсии больные сонливы, имеет место оглушение, а затем на некоторое время сохраняется астеническая симптоматика. Весьма характерной для эклампсии является амнезия периода, предшествующего приступу.

Психозы при эклампсии развиваются сравнительно редко (в 2 - 4% случаев), обычно после нескольких приступов эклампсии или в период между приступами, реже - при отсутствии приступов. Они возникают у первородящих и исчерпываются преимущественно синдромами нарушенного сознания. Наиболее часто симптоматика психоза приближается к сумеречному помрачению сознания. В начале психоза могут возникать обильные зрительные галлюцинации сценоподобного характера. Вторая фаза психоза характеризуется, как правило, оглушением с адинамией, акинезией. Психоз.продолжается 2 - 12 дней, реже - несколько недель и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Выход из психоза происходит медленно. На несколько недель сохраняется астения, ослабление памяти на текущие события. Характерным является наличие стойкой амнезии периода психоза и родов.

При сравнительно редко возникающих постэкламптических поражениях головного мозга развиваются тяжелые и стойкие психические нарушения в виде амнезии и, возможно, парамнезии, афазии, алексии, аграфии, нередко аффективных расстройств. Восстановление психической деятельности происходит медленно, стойкими являются нарушения памяти, особенно ретроградная амнезия.

Оперативные вмешательства могут также сопровождаться различными психическими нарушениями.

Острые психические нарушения, развивающиеся обычно в раннем послеоперационном периоде, находятся в непосредственной связи с произведенной хирургической операцией. Послеоперационные психозы в узком смысле - явление нечастое (встречаются у 0,2 - 1,6% больных, перенесших полостные операции).

Психозы развиваются на 2 - 9-е сутки после операции, длятся от нескольких часов до 1 - 2 недель и заканчиваются полным психическим выздоровлением; иногда возможен летальный исход. На фоне выраженной физической и психической астении с преобладанием явлений раздражительной слабости наиболее часто развиваются такие синдромы нарушенного сознания, как делирий (часто гипнагогический), делириозно-онейроидный, аментивный, оглушение, реже - сумеречное помрачение сознания. Возможны амнестические расстройства, а также судорожный синдром. Прогностически неблагоприятным является аментивный синдром. Сравнительно нечасто синдромы нарушенного сознания сменяют такие синдромы, как кататоноформный, галлюцинаторно-параноидный, маниакальное состояние с эйфорией, депрессивный синдром, нарушения сенсорного синтеза в виде явлений дереализации, переживаний уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu), а также расстройств схемы тела. После купирования психоза длительно сохраняется астенический синдром.

Отмечаются некоторые особенности частоты возникновения и клиники послеоперационных психозов в зависимости ог характера соматического заболевания и от того, на каком органе производится операция. Так, при операциях на сердце послеоперационные психозы встречаются в два раза чаще, чем при других полостных хирургических вмешательствах.

Они развиваются на 2 - 9-й день, чаше в виде тревожно-депрессивного состояния, реже - в виде синдромов нарушенного сознания - делириозного, делириозноонейроидного, аментивного. Типичные кардиофобические явления, витальный страх, дереализационные расстройства, слуховые галлюцинации. Психические расстройства сопровождаются преходящей или более стойкой неврологической симптоматикой, иногда нарушениями памяти.

При операциях на желудочно-кишечном тракте чаще возникает острый параноид, реже - синдромы нарушенного сознания.

В раннем послеоперационном периоде трансплантации почки чаще развивается атипичный делириозный синдром с преобладанием гипнагогического делирия. Из-за невыраженности психомоторного возбуждения психоз может оставаться нераспознанным. Иногда развивается эйфория с недооценкой тяжести состояния. В раннем послеоперационном периоде возможны также кратковременные дереализационные расстройства, амнестические явления. На фоне массивной гормональной терапии, используемой при трансплантации с целью иммунодепрессии, возможны кататоноонейроидные переживания, значительные аффективные колебания. На фоне кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде возможно состояние, близкое к тревожно-тоскливому с витальным страхом, и эпилептиформные припадки. Гинекологические операции, в частности удаление матки, иногда сопровождаются психогенной депрессией с суицидальными мыслями. Клинически сходные депрессивные психозы психогенной природы с тоской, мыслями о большой тяжести заболевания либо депрессивно-параноидные явления с идеями отношения могут возникать после операций по поводу злокачественного новообразования гортани, после ампутации молочной железы, конечностей и других уродующих операций.

Послеоперационные психозы следует дифференцировать от обострений или манифестации эндогенных психозов, алкогольного делирия.

Различные психические нарушения возникают при осложненном раневом процессе. К осложняющим факторам относятся: остро и хронически протекающая раневая инфекция, остеомиелит. Острые раневые психозы развиваются в первые 2 - 3 недели после ранения на фоне остро протекающей раневой инфекции с нагноительными процессами мягких тканей и костей.

Клиническая картина исчерпывается преимущественно синдромами нарушенного сознания. Психозу предшествует астеническая симптоматика, особенностью которой являются выраженные нарушения сна и гипнагогические галлюцинации. Из синдромов помраченного сознания чаще всего встречается делирий, при этом зрительные галлюцинации отражают содержание пережитых военных событий. В более тяжелых случаях развивается аменция, чаще с двигательным возбуждением, реже - ступором. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания.

Острые раневые психозы длятся несколько дней и заканчиваются неглубокой астенией. Более сложную клиническую картину и затяжное течение аментивный психоз имеет при осложнении инфекционного раневого процесса явлениями остеомиелита. В этих случаях вслед за аменцией могут развиваться галлюцинаторно-параноидный и депрессивно-параноидный синдромы. Психоз, как обычно, заканчивается астенией, которая сопровождается ипохондрическими и истерическими расстройствами.

Затяжные раневые психозы развиваются на фоне хронической раневой инфекции через 2 - 4 месяца после ранения. Их клиническая картина определяется такими синдромами, как депрессия, депрессивно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный синдромы с бредом самообвинения, ипохондрическими расстройствами, апатическим ступором и состояниями с эйфорией и дурашливостью. Состояния помрачения сознания возникают значительно реже, в форме эпизодов. Прогностически неблагоприятными являются апатический ступор, состояние эйфории, а также тревожно-тоскливое состояние с безотчетной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками. Эти расстройства развиваются на фоне раневого истощения при наличии выраженных дистрофических сдвигов. Затяжные раневые психозы заканчиваются более глубокой астенией с нарастанием в неблагоприятных случаях органического психосиндрома. Наиболее часто раневые психозы развиваются при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области. Кроме того, при осложнениях раневого процесса при ранениях черепа чаще возникают синдромы нарушенного сознания. В клинической картине психических нарушений, развивающихся после ампутации, ведущее место занимает ипохондрическая симптоматика.

Психические нарушения, как правило, имеют место и при эндокринопатиях.

Базедова болезнь сопровождается повышенной возбудимостью, отмечается выраженная эмоциональная неустойчивость. Наряду с повышенной активностью отмечается значительная истощаемость, непродуктивность мышления. При тяжелых формах заболевания в конечных стадиях могут развиваться галлюцинаторно-бредовые и кататонические расстройства, синдромы нарушенного сознания.

При микседеме больные становятся вялыми,бездеятельными, медлительными. У них снижается интерес к окружающему, нарастает апатия, может быть и подавленное настроение. При неблагоприятном течении болезни в остром периоде могут возникать делириозное и сумеречное состояния сознания, кататоноподобная симптоматика, эпилептиформные припадки.

Болезнь Иценко — Кушинга. Для этого заболевания характерны значительные колебания настроения: подавленность, ощущение утраты прежних чувств (явления психической болезненной анестезии), высказывание идей виновности, иногда преследования сменяются эйфорией, суетливостью. При этом деятельность отличается непродуктивностью. Иногда на первый план выступает апатия.

Лечение психических нарушений при соматических заболеваниях должно проводиться с учетом соматического состояния в комплексе с терапией основного заболевания под постоянным наблюдением терапевта. Для снятия психического напряжения целесообразно применять транквилизаторы в небольших дозах. При упорном нарушении сна хороший эффект может дать прием 2 - 4 - 6 - 8 мг нозинана, тизерцина (четверть - треть таблетки). При возникновении психозов в случаях без выраженной интоксикации применяются нейролептики. Если имеется значительная интоксикация (заболевания печени, почек), целесообразно применять небольшие дозы производных бутирофенона (галоперидол). Одновременно проводится общеукрепляющая терапия.

Язвенная болезнь - это хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание склонно к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения и развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Наибольший риск развития язвенной болезни, как известно, падает на возраст 30 - 40 лет. Следует подчеркнуть, что мужчины могут заболеть в молодом возрасте, а у женщин эта патология чаще развивается после наступления менопаузы. В нашей стране городское население страдает язвенной болезнью чаще, чем сельское.

Наличие отчетливо болевого синдрома, тенденция язвенной болезни к многолетнему течению с рецидивами в осенне-весеннее время могут приводить к различным психическим нарушениям из круга пограничных, которые в значительной степени утяжеляют течение язвенного процесса, способствуя его превращению в хронический.

Длительное клиническое и экспериментальное изучение репрезентативной группы больных язвой желудка или двенадцатиперстной кишки показало, что практически во всех случаях при тщательном исследовании можно выявить наличие тех или иных, иногда весьма тонких, пограничных психических расстройств.

Следует отметить (как одну из особенностей работы психиатра в терапевтической клинике), что имеющиеся психопатологические расстройства больные тщательно скрывают (диссимулируют) или же дают им психологически понятное объяснение. Именно поэтому только беседы психиатра (часто под видом психотерапевта) помогают адекватно идентифицировать и оценивать психические нарушения.

На характер психических нарушений при язвенной болезни оказывают влияние многие факторы: преморбидные особенности личности, информированность больного о заболевании, внезапность или постепенность развития язвы, наличие или отсутствие предшествующего гастрита, тип первичной реакции на болезнь, внутренняя картина болезни и т. д.

Во всех случаях язвенной болезни ее началу предшествует острая или хроническая психотравмирующая ситуация, причем часто конфликты носят принципиально неразрешимый характер.

Длительность психотравмирующей ситуации, предшествовавшей язвенной болезни, варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Факт ее наличия подтверждается также данными психологического исследования. Оказывается, что основной патогенный конфликт локализуется у мужчин в сфере производственных отношений (несоответствие занимаемой должности, неумение правильно построить трудовой процесс, конфликт с начальством или сотрудниками, длительная эмоциональная перегрузка, продолжительные или частые командировки). У женщин кульминацией конфликта является сфера внутрисемейных отношений (различные варианты семейной дисгармонии).

Как уже указывалось, в формировании психических нарушений большое место занимают преморбидные особенности личности.

Клиническая картина психических нарушений у язвенных больных по своей структуре весьма определенна. Это, как правило, тревожные, мнительные, ранимые личности, достаточно эмоциональные, но не умеющие расслабиться, они постоянно как бы зажаты, жестко контролируют свои поступки, но не умеют вербализовать свои проблемы, в частности эмоциональные. Любые мало значимые события они принимают слишком близко к сердцу, легко впадают в панику, постоянно нуждаются в опеке и руководстве извне, зависимы от более сильных личностей.

Исследование показало, что облигатной чертой больных язвенной болезнью является повышенная тревожность, почти в два раза превышающая соответствующие показатели нормы Именно эта тревожность в совокупности с интенсивным психосоциальным фактором определяет в дальнейшем формирование психопатологических расстройств. Высокие показатели тревожности сочетаются с усилением таких черт, как склонность к фобиям, навязчивостям и депрессиям.

Изучение системы взаимоотношений в микросоциальных группах позволило установить, что у пациентов с язвенной болезнью преобладает интрапунитивная (самообвиняющая) форма реагирования. Преобладание реакций самообвинения во многом определяется тревожно-депрессивным радикалом личности. Интрапунитивный способ реагирования в стрессовых условиях стимулирует процесс соматизации аффекта, т. е. превращение психического (психологического) в соматическое.

При остром возникновении язвенной болезни с отчетливым болевым синдромом (додиагностический этап) психические нарушения выражаются в чрезвычайной тревоге, реакциях паники, тревожной депрессии с явлениями некоторого моторного возбуждения. Больные кричат от боли, для ее купирования постоянно выискивают разнообразные позы. В это время чрезмерная раздражительность нередко проявляется в элементах брутальности по отношению к наиболее близким родственникам. У больных на фоне болевого синдрома довольно быстро конструируется схема своего тяжелого, «а может быть, и смертельного заболевания», на первых порах нозологически не оформленного. В первый период пациенты переживают состояние дистресса, сопровождающегося массивными вегетативно-сосудистыми нарушениями (повышение артериального давления, ускорение или замедление пульса, холодный пот на лбу).

Страх перед возможной смертью сопровождается отчетливыми невротическими (истерическими) симптомами (ком в горле, онемение конечностей, шепотная речь, рыдания, прощания с родственниками). Однако истерическая симптоматика резко меняется у больных после авторитетного заявления врача о наличии у больного «только язвы». Со временем у больных дезактуализируется «внезапный» страх смерти.

В психическом состоянии по-прежнему доминирует тревожность, а также депрессия без отчетливого двигательного и идеаторного компонентов. Здесь же могут формироваться нестойкие канцерофобичсские переживания, существование которых питается наличием болевого синдрома, а также рассказами соседей по палате или отделению о возможности перерождения язвы в злокачественную опухоль.

В целом острый период психических нарушений заканчивается формированием более или менее стойкого депрессивного фона нередко с эпизодами дисфории. С известной долей условности можно считать, что психические нарушения в остром периоде ограничиваются главным образом психогенными расстройствами.

Подострое начало язвенной болезни. Многие больные задолго до официально поставленного диагноза подозревали у себя язвенную болезнь, основываясь на наличии подобной патологии у близких родственников или знакомых.

Ведущей в клинической картине психических расстройств на данном этапе заболевания является разнообразная астеническая симптоматика, главным образом гиперстенического типа. Больные жалуются на повышенную раздражительность, слабость, пониженную работоспособность, быструю утомляемость, чрезмерную потливость, одышку, ноющие боли в области желудка. Частые головные боли, снижение либидо и потенции, плохой сон или бессонницу. Настроение у них постоянно снижено, хотя полной депрессивной триады не выявляется.

У некоторых больных отмечается ипохондрическая фиксация на деятельности желудочно-кишечного тракта, они тщательно анализируют пищу, ищут в стуле проявления скрытого кровотечения.

Характерно наличие у них разнообразной симптоматики поражения вегетативной нервной системы. В дальнейшем на фоне постоянно сниженного настроения и тревожности, особенно при частых обострениях и малой курабельности язвенного очага, появляются навязчивые страхи возможного перерождения язвы в рак (канцерофобия). При появлении последних значительно усиливаются аффективные нарушения (депрессия, нередко с элементами ажитации, ситуационная и «свободно плавающая тревожность», страх смерти), что, собственно, и вынуждает больных обращаться к психиатрам.

Как уже указывалось, с формированием ипохондрической фиксации на деятельности пищеварительной системы больные переходят на щадящий образ жизни, уклоняются от «вредных для них» видов деятельности, требуют облегченных условий труда при прежней заработной плате, каких-то льгот, улучшения жилищных условий, т. е. у них формируется «рентное» поведение. Если их требования не удовлетворяются, они дают бурные гневливые реакции с криком, бранью, плачем, упреками в адрес окружающих, «не щадящих тяжело больного человека».

Часто повторяющиеся подобные психопатические реакции становятся своеобразными генераторами формирующегося патохарактерологического развития личности.

Таким образом, при подостром начале язвенного процесса отмечается совокупность психогенных, неврозоподобных и психопатоподобных нарушений.

Отмеченные выше варианты нервно-психических расстройств при язвенной болезни весьма вариабельны и зависят, как уже указывалось, от многих факторов. Наличие этих уже сформировавшихся расстройств делает больных весьма уязвимыми к психотравмирующим моментам более низкого порядка. При этом новые психогенные воздействия проявляются в виде: 1) обострения собственно язвенного процесса (открытие старых или формирование новых яавенных очагов); 2) интенсификации имеющейся психопатологической симптоматики, в основном за счет усиления астенических, депрессивных и канцерофобических переживаний; 3) появления симптомов иного психосоматического заболевания (транзиторная гипертония, психогенная импотенция, нейродермиты и т. д.).

Таким образом, хроническое течение язвенной болезни может приводить к формированию различной нервно психической патологии из круга пограничной, знание и своевременное выявление которой необходимо как для адекватной терапии основного заболевания, так и для профилактики вторичных (на фоне язвы) психосоматических реакций и расстройств.

При лечении психических нарушений у больных язвенной болезнью с успехом применяются транквилизаторы (феназепам, тазепам), трициклические антидепрессанты, обладающие также антихолинергическими свойствами (азафен, амитриптилин), некоторые нейролептики (эглонил).

Date: 2015-12-12; view: 402; Нарушение авторских прав