Классификация травматизма

Производственный травматизм: 1) промышленный; 2) сель­скохозяйственный.

Непроизводственный травматизм: 1) бытовой; 2) спор­тивный.

Транспортный травматизм: 1) автодорожный; 2) желез­нодорожный; 3) водный; 4) воздушный.

Военный травматизм: 1) военного времени: а) боевая травма; б) небоевая травма); 2) мирного времени.

Детский травматизм и некоторые другие виды.

В практической деятельности судебно-медицинского экс­перта производственный травматизм встречается редко и обычно оказывается следствием несоблюдения правил техни­ки безопасности.

В судебной медицине повреждения принято обозначать в соответствии с существом вызвав­шего их повреждающего предмета или повреждающего явления. Повреждения, возникающие от действия механического повреждающего фактора, называют механическими, от действия термического фактора - термическими и т. п. Следует помнить, что в об­разовании повреждения могут участвовать один или несколько повреждающих факторов. Повреждения, образовавшиеся от действия одного повреждающего фактора, называют некомбинированными, от нескольких - комбинированными.

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, которые связаны не только с обстоятельствами случившегося, но и с характером возникающих повреждений. Например, при производственном травматизме преобладают раны, при уличном — перело­ми, при спортивном — удары и растяжения.

Все средства, которыми могут быть причинены механичес­кие повреждения, разделяют на оружие, которое предназначено для нападения и обороны, орудия — изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, и предметы — все другие тела материального мира, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.).

Квалификация средства, которым было причинено по­вреждение, как оружия относится к компетенции органов следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «по­вреждающие предметы».

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ И ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Нередко при судебно-медицинском исследовании трупа требуется отличить по­вреждения, возникшие при жизни от посмертных, которые образуются при грубых реа­нимационных манипуляциях, небрежной транспортировке трупа, умышленном расчленении мертвого тела, посмертном действии высокой или низкой темпера­туры, повреждении трупа животными и многих других обстоятельствах.

Посмертные повреждения от прижизненных отличают на основании местных и об­щих признаков, указывающих на прижизненное образование повреждения (Таблица 3.1).

Местные прижизненные признаки появляются уже через несколько ми­нут после возникновения повреждения. Это реактивный отек тканей, груп­пирование белых кровяных клеток (лейкоцитов), закупорка тромбами мелких сосудов, гибель клеточных эле­ментов, сокращение поврежденных мышц, ак­тивность ферментов в тканях центральной и периферической зон повреждения.

Общие признаки прижизненности травмы отражают ответную реакцию ор­ганов и тканей на повреждение различных систем организма. Функционирую­щая после травмы система кровообращения и продолжающаяся сердечная дея­тельность сохраняют активное движение крови, что обусловливает кровотече­ние из поврежденных сосудов. Если это крупные, а тем более, артериальные сосуды, то кровотечение может быть струйным и оставит на теле, одежде и ок­ружающих предметах пятна от брызг крови. Обильное пропитывающее крово­излияние в тканях, окружающих переломы, массивные кровоизлияния в полос­ти из разрывов внутренних органов со свертками крови, общее малокровие, наличие газовых, жировых и тканевых эмболов в сосудах большого круга кро­вообращения, обширные лужи свернувшейся крови свидетельствуют о сохранении функции кровообращения после получения повреждения.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Установление на­личия и степени тяжести телесных по­вреждений приме­нительно к статьям УК является самым частым видом экспертизы живых лиц, которое проводится в каждом слу­чае, когда органам дознания, следст­вия и суду требуется определить сте­пень вины и меру наказания виновно­го за причинение вреда здоровью.

В Уголовном кодексе Украины ответст­венность за причинение вреда здо­ровью (телесных повреждений) пред­усмотрена статьями 121—128. В соот­ветствии с этими статьями вред здо­ровью по степени его тяжести подраз­деляется на три категории: тяжкий, средней тяжести и легкий.

Классификация телесных повреж­дений (вреда здоровью) по их тяжести, содержащаяся в УК, является юриди­ческой. Ее не следует смешивать с обычными врачебными представле­ниями о тяжести повреждений. Опре­делением тяжести в соответствии с юридической классификацией по­вреждений занимаются врачи, так как почти все критерии для отнесения по­вреждений к той или иной категории по степени тяжести являются меди­цинскими, в которых компетентен только врач.

Кроме степени тяжести вреда здо­ровью (телесных повреждений), Уго­ловный кодекс предусматривает раз­личную степень умысла при нанесе­нии повреждений. Повреждения могут быть причинены умышленно при отягчающих обстоятельствах и без та­ковых, в состоянии сильного душев­ного волнения, при превышении пре­делов необходимой обороны и, наконец, неосторожно.

Прежде чем решать экспертные вопросы, нужно изучить телесные по­вреждения и описать их в соответству­ющем документе.

4. ОПИСАНИЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Описание повреждений проводят по определенной схеме. Согласно которой обязательно указываются детали одежды, на которых они находятся и задаются их координаты. Осями координат при этом могут служить передняя и задняя срединная линии, плечевые швы и пояс. В судебной медицине также принято локализовать повреждения относительно близлежащих анатомических ориентиров.

Определив локализацию повреждений, описывают их форму, размеры, положения длины относительно вертикальной осы предмета одежды, а также свойства их краев, концов, содержимое пустоты, окружающую зону.

При описании повреждений недопустимо вводить в их разрезы пальцы, зонды, пинцеты и т.д.

При исследованиях трупов лиц, умерших от действия тупых (или острых) предметов, большое значение имеет исследования повреждений и загрязнений одежды и обуви. Повреждения одежды могут воссоздавать размеры и форму предмета, а иногда и отдельные детали орудия, которым они были причинены.

5. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА САМОПОВРЕЖДЕНИЙ

Способы и мотивация причинения самоповреждений достаточно многообразны. Самоповреждение может быть нанесено случайно или с целью шанта­жа, вымогательства, клеветы, для привлечения к ответственности невинов­ного, завоевания авторитета, получения награды, поощрения, инсцениров­ки нападения с целью ограбления или изнасилования, несчастного случая, самоубийства, уклонения от воинской службы, наказания за противоправ­ные действия, под воздействием эмоций.

Самоповреждения причиняются тупыми и острыми орудиями травмы, огнестрельным оружием, транспортными средствами, движущимися меха­низмами, высокой и низкой температурой, электричеством, лучевой энер­гией, некоторыми химическими веществами, оказывающими местное дей­ствие на кожу, инородными телами, действующими на слизистые, и др.

Самоповреждения, симулирующие нападение, не причиняют действи­тельного вреда, а наносятся для доказательства якобы имевшей место борьбы, самообороны, побоев, иных насильственных действий со стороны другого лица. Повреждения сгруппированы в одном месте и обычно локализуются на передней и наружной поверхностях тела, внутренней поверхности ног, в верхней трети спины, то есть в тех местах, которые удобно достать рукой. Чаще самоповреждения наносятся на участках неприкрытых одеждой и не сопровождаются ее повреждениями. Правша чаще наносит самоповреждения на левой стороне тела.

В случаях симуляции изнасиловании женщины могут причинять себе повреждения в доступных областях тела — на лице, молочных железах, груди, руках, на внутренней поверхности ног, в области наружных половых органов. Обычно это кровоподтеки и ссадины, образующиеся от ударов тупыми орудиями или кровоподтеки, возникающие от щипков. На коже молочной железы, груди, плеча могут быть найдены кровонасосы, возникающие от насасывания захваченной губами и зубами кожи. Такие кровонасосы имеют типичную овальную форму, состоят из внутрикожных точечных кровоизлияний. От сдавления зубами образуются ссадины, по форме и размерам отображаю­щим зубной ряд.

5. ЭКСПЕРТИЗА МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И УСТАНОВЛЕНИЕ ОЧЕРЕДНОСТИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Множественные повреждения могут иметь различное про­исхождение. В случаях нанесения травмы одним и тем же предметом с разной силой возникают повреждения с неодина­ковыми морфологическими признаками (например, много­кратные удары молотком могут формировать в разных мес­тах кровоподтеки, раны, переломы) Анализ множественных повреждений сводится в сущности к решению нескольких во­просов, в том числе — одним или несколькими предметами была нанесена травма?

Полиморфизм повреждений еще не дает основания для суждения о разновидности повреждающих предметов, по­скольку при действии одного и того же орудия возможно возникновение различных по своему механизму поврежде­ний (например, от удара черенком ножа может образоваться кровоподтек, а от лезвия клинка — колото-резаные и реза­ные раны). В то же время сходные по своей морфологии по­вреждения (например, множественные резаные раны) могут быть причинены несколькими, в том числе и неодинаковыми предметами (ножом, стеклом и др.). В связи с этим необхо­димы тщательное и всестороннее исследование обнаружен­ных повреждений, выявление их индивидуальных особен­ностей.

Значительные трудности при экспертизе множественных повреждений представляет установление последовательности их нанесения, что практически одновременно является и оп­ределением их давности.

Если промежутки между временем возникновения ссадин, кровоподтеков и ран достаточно большие, то последователь­ность их образования можно различать на основании гистологического исследования, оценивая степень выраженности ре­акции воспаления и заживления.

При выявлении последовательности нанесения ран иногда ориентируются на степень кровоточивости (рана, нанесенная позже, меньше кровоточит). Повреждение крупного сосуда вызывает рефлекторное сокращение периферических арте­рий, и последующие ранения не сопровождаются обычным кровотечением, а поверхностные могут не кровоточить вооб­ще и оцениться как причиненные посмертно. При этом следу­ет иметь в виду, что если после возникновения поверхност­ных повреждений травмируется крупный сосуд, то ранее на­чавшееся кровотечение из поверхностных повреждений может прекратиться.

Экспертиза множественной острой травмы. Прижизненные колотые, колото-резаные повреждения грудной клетки сопровождаются скоплением крови и воздуха в плевральной полости (пневмогемоторакс), которое вы­зывает смещение легкого кверху и к середине. В случае повреж­дения ткани легкого раневой канал в нём смещается относи­тельно раневого канала в стенке грудной клетки. Последую­щие повреждения имеют соответственно меньшие отклонения или раневые каналы вообще оказываются совпадаю­щими.

В ряде случаев режущие орудия неоднократно по­вреждают один и тот же участок тела (например, при покушении на самоубийство). Если режущий предмет воздействует на одно и то же место, то на концах раны появ­ляются дополнительные надрезы («насечки»), по которым в совокупности со структурой дна раны можно определять пос­ледовательность их нанесения. Если раны пересекают друг друга, то при сведении их краев обнаруживают уступообраз­ное смещение продольной оси у той раны, которая была нане­сена позже.

Экспертиза множественной тупой травмы. В случаях повторных воздействий тупыми твердыми пред­метами, сопровождающихся повреждениями костей, первич­ные переломы отличаются от переломов той же кости, обра­зовавшихся позже. Отломки костей имеют специфические свойства поверх­ности излома, свидетельствующие о конкретном виде дефор­мации, вызвавшей перелом. При повторном воздействии от­ломки костей приходят во взаимодействие друг с другом сво­ими поверхностями изломов. В результате внедрения отлом­ков друг в друга поверхности первично возникших переломов расщепляются и деформируются.

После первичного перелома ребер вторичное воздействие может и не сопровождаться последующим его переломом, а только контактной деформацией концов отломков ребра. В этих случаях наличие перелома ребра с признаками дополни­тельной травматизации расценивают как причинение неодно­кратных ударов, последующие из которых не причинили перелома.

При травмах костей свода черепа тупогранными предмета­ми ушибленные раны возникают почти всегда, в то время как повреждение подлежащей плоской кости может оказаться разномасштабным: от дырчатого или вдавленного перелома до рассечения только надкостницы. Такие изменения легко учитываются при исследовании трупа, не подвергшегося гни­лостным изменениям. Если удар наносился с подпороговой силой и не сопровождался повреждениями костей черепа, в отверстиях выхода вен, находящихся в травмированной области могут оставаться фрагментированные части волос, которые остаются там в результате их ущемления между твердым предметом и костью. Фрагменты волос имеют длину 0,1—3 мм и обнаруживаются при микроскопии костей свода. Такими включениями могут оказаться и частицы волокон головного убора.

Экспертиза множественных огнестрельных поврежде­ний сложна и предусматривает решение ряда вопросов, таких как:

а) одномоментно ли возникли множественные огнестрель­ные повреждения или было произведено несколько выстре­лов последовательно;

б) если было сделано несколько выстрелов, то каковы их дистанция и последовательность;

в) какое из огнестрельных повреждений вызвало смерть;

г) определение вида оружия.

Следует указать, что подсчет входных и выходных огне­стрельных ран сам по себе не дает основания для вывода о про­изведении нескольких выстрелов. Пуля может травмировать при сквозном ранении несколько частей тела, образовав несколько входных и несколько выходных огнестрельных ран.

При множественных огнестрельных повреждениях вход­ных огнестрельных ран может быть больше, чем выходных, поскольку некоторые ранения оказываются слепыми. При выстрелах из автоматического оружия очередью на расстоя­нии до 100 см может образоваться одна входная огнестрель­ная рана, но несколько большего размера, чем обычно. Вы­ходных ран в этом случае бывает несколько вследствие изме­нения траектории пуль. Выходных ран бывает больше, чем входных, и в случаях дробовых огнестрельных повреждений при выстреле с расстояния до 1 м. При этом входная рана об­разуется компактно летящим зарядом, а выходные — отдель­ными дробинами после их рассеивания в теле. При деформа­ции и разрыве пули на несколько частей в теле, а также при ранениях образовавшимися фрагментами кости возможно об­разование нескольких выходных ран.

Множественные огнестрельные повреждения одномомент­но возникают: 1) при выстреле из дробового ружья; 2) при взрыве гранат, бомб, боеприпасов; 3) при выстреле из нарез­ного оружия, когда пуля от предыдущего выстрела застряла в стволе (атипичное либо испорченное оружие или старые боеприпасы); 4) при стрельбе очередью из автоматического оружия. Если ранения были нанесены через различные про­межутки времени, то можно определить, какое повреждение возникло раньше или позже, по исследованию характера вос­палительной реакции гистологическими методами.[1]

Определение дистанции выстрела для каждого огнестрель­ного повреждения в значительной степени помогает реально оценивать отдельные детали происшествия. При наличии от­ложения компонентов, сопутствующих выстрелу, вокруг входного огнестрельного отверстия или раны дистанцию можно достаточно точно определить в пределах 3 —5 м.

При выстреле из дробового оружия раневые каналы обыч­но слепые и содержат однотипные свинцовые снаряды (дробь).

Обнаружение пули в слепом раневом канале еще не дает права для категорического суждения о типе и виде оружия, Поскольку унифицированный патрон может быть использо­ван для стрельбы из оружия нескольких систем. Возможно снаряжение оружия патронами другой системы сходного ка­либра.

Установление последовательности возникновения входных огнестрельных ран может основываться на выявлении впояске обтирания следов оружейной смазки. При первом выстреле из тщательно вычищенного и смазанного ствола оружия смазка хорошо определяется по краю первой раны. При последующих ранениях ее интенсивность резко убывает вплоть до полного отсутствия. При стрельбе смазанными пат­ронами (пулями) смазка обнаруживается у каждой входной раны. Закопчение ствола при стрельбе приводит к тому, что поясок обтирания у первой раны выражен меньше, чем у пос­ледующих.

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Для решения экспертных вопро­сов, помимо макроскопического ос­мотра и изучения повреждений, в на­стоящее время широко применяются разнообразные дополнительные мето­ды исследования (Таблица 3.2). Из них наибольшее распростране­ние получили непосредственная стереомикроскопия для выявления осо­бенностей повреждений и инородных включений, не видимых глазом; метод цветных отпечатков и цветных хими­ческих реакций для выявления следов металлов, оставленных повреждаю­щим предметом или выстрелом; рен­тгенография для обнаружения ино­родных тел в ране и особенностей пе­реломов костей; гистологические ме­тодики для выявления признаков прижизненности и давности поврежде­ний; эмиссионный спектрографиче­ский анализ для определения химиче­ского состава инородных включений в области повреждений; трассологические исследования для идентифика­ции орудия травмы по повреждениям тела и одежды; исследование наложе­ний (волокон тканей одежды, волос, крови и тканей человека) на орудии травмы для его идентификации и дру­гие методы.

[1] Гистологические методы предполагают диагностику изменений в тканях на микроскопическом уровне.