Л. И. Полянская, Т. Л. Колобова, Т. В. Лазоренко

Учебно-методическое пособие для студентов 2 курса

Иваново 2008

Пособие посвящено вопросам ангиологии, в котором собраны вместе разбросанные по различным разделам учебника анатомии человека сведения. Материал излагается в соответствии с учебным планом, принятым на кафедре анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии Ивановской государственной медицинской академии, отличается краткостью и лаконичностью и будет полезен при изучении соответствующих разделов курса на кафедре анатомии для студентов 2 курса.

Настоящим пособием мы надеемся помочь студентам в возможно более короткий срок освоить сложный и важный раздел анатомии. Будем благодарны за критические замечания, направленные на улучшение качества издаваемого пособия.

Занятие № 1 «Сердце, его положение, строение, сосуды и нервы. Перикард»

Наружное строение

Сердце (cor – латинский перевод, cardia – греческий перевод) – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Располагается в грудной полости в переднем средостении. Продольная ось сердца направлена справа налево, сверху вниз и сзади наперед. Верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, влево и вперед, а его основание, basis cordis, – кверху и кзади. Передняя поверхность, facies sternocostalis (anterior), прилежит к задней поверхности грудины и ребер; нижняя – диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме. Боковые поверхности обращены к легким и называются легочными, facies pulmonales. На поверхности сердца различают поперечно расположенную борозду, sulcus coronarius, которая является границей между предсердиями и желудочками. Она прерывается спереди легочным стволом и аортой. Выше этой борозды на передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с правым ушком и ушко левого предсердия, лежащего позади легочного ствола. Восходящая аорта переходит в дугу, arcus aortae, от которой справа налево отходят плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, левая общая сонная артерия, arteria carotis communis sinistra и левая подключичная артерия, arteria subclavia sinistra. На передней поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, а на задней поверхности – задняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior. Обе борозды соединяются у верхушки сердца, образуя вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis. В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены, venae cavae superior et inferior, а в левое предсердие – четыре легочные вены, venae pulmonales, по две от каждого легкого.

Топография сердца

Проекция краев сердца с перикардом на грудную клетку называется границей сердца.

Верхушка сердца проецируется в V левое межреберье на 1,0 – 1,5 см вправо от среднеключичной линии.

Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей хрящи III правого и III левого ребер.

Правая граница опускается от хряща III правого ребра до хряща V правого ребра на 1 – 2 см правее правого края грудины.

Нижнюю границу проводят от хряща V правого ребра до проекции верхушки сердца. Левая граница простирается от хряща III левого ребра до проекции верхушки сердца.

Проекция отверстий сердца:

Левое и правое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, соединяющей III левый реберный хрящ с VI правым. Левое отверстие находится на этой линии на уровне III левого реберного хряща, а правое – над местом прикрепления IV правого реберного хряща к грудине. Проекция отверстия аорты лежит позади левого края грудины на уровне III межреберного промежутка, а отверстие легочного ствола – над местом прикрепления III левого реберного хряща к грудине.

Камеры сердца

Сердце имеет четыре камеры: правое и левое предсердия, atrium dextrum et atrium sinistrum, и правый и левый желудочки, ventriculus dexter et ventriculus sinister. Предсердия разделяет межпредсердная перегородка, septum interatriale, желудочки – межжелудочковая перегородка, septum interventriculare. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочный ствол в легочные артерии, а левый – в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая его половина – артериальную. Они между собой не сообщаются.

Правое предсердие

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминает куб, имеет дополнительную полость – правое ушко, auricula dextra. На внутренней поверхности правого ушка и части передней стенки правого предсердия видны продольные мышечные валики – гребенчатые мышцы, m.m. pectinati. Вверху они заканчиваются пограничным гребнем, crista terminalis, который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у зародыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). На межпредсердной перегородке видно овальной формы углубление – овальная ямка, fossa ovalis. Она является остатком заросшего овального отверстия и ограничена краем овальной ямки, limbus fossae ovalis. В правом предсердии имеются отверстие верхней полой вены, ostium venae cavaе superior, и отверстие нижней полой вены, ostium venae cavaе inferior. Вдоль нижнего края последнего тянется полулунная складка – заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferiorеs, которая во внутриутробном периоде направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Между отверстиями полых вен расположен небольшой межвенозный бугорок, tuberculum intervenosum, который направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудочковое отверстие. Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен, sinus venarum cavarum. Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum. Между ним и отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, sinus coronarius. В его устье находится заслонка венечного синуса, valvula sinus coronarii. Рядом располагаются отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimarum, впадающих в правое предсердие самостоятельно.

Правый желудочек

Правый желудочек, ventriculus dexter, по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Межжелудочковая перегородка большей частью мышечная – pars muscularis. И только в верхних отделах ближе к предсердиям имеет перепончатую часть, pars membranacea. Внутренняя поверхность желудочка неровная. Здесь видны мясистые трабекулы, trabeculae carneae и три сосочковые мышцы, m.m. рapillares anterior, posterior et septalis. В верхней части желудочка имеются два отверстия: сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, через которое кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди – отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через которое кровь поступает в легочный ствол. В устье правого предсердно-желудочкового отверстия имеется правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis), состоящий из трех створок: передней, cuspis anterior, задней, cuspis posterior и перегородочной, cuspis septalis. От свободных краев створок отходят соединительнотканные тяжи – сухожильные хорды, chordae tendineae, которые прикрепляются к сосочковым мышцам. Над отверстием легочного ствола, в последнем, располагается клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, состоящий из трех полулунных заслонок, valvula semilunaris trunci pulmonalis, – передней, левой и правой. Середина свободного края каждой заслонки утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки, nodus valvulae semilunaris. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман – синус легочного ствола, sinus trunci pulmonalis.

Левое предсердие

Левое предсердие, atrium sinistrum, имеет неправильную кубовидную форму. Из пяти отверстий левого предсердия, четыре расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен, ostiа venarum pulmonalium. Пятое – левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, – сообщает предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка предсердия имеет обращенное кпереди конусообразное расширение – левое ушко, auricula sinistra. Гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсердия.

Левый желудочек

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет конусовидную форму с основанием обращенным кверху. На внутренней поверхности желудочка располагаются мясистые трабекулы, trabeculae carneae и две сосочковые мышцы, m.m. рapillares anterior, posterior. В верхнем отделе желудочка расположены отверстия: сзади и слева – левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, а правее его – отверстие аорты, ostium aortae. В предсердно-желудочковом отверстии имеется левый предсердно-желудочковый (двухстворчатый, митральный) клапан, valva atrioventricularis sinistra (bicuspidalis, mitralis), состоящий из двух створок: передней, cuspis anterior и задней, cuspis posterio r, которые посредством сухожильных нитей, chordae tendineae, прикрепляются к сосочковым мышцам. Клапан аорты, valva aortae, находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, valvula semilunaris posterior, правой, valvula semilunaris dextra и левой, valvula semilunaris sinistra. Свободные края этих заслонок также утолщены за счет так называемого узелка полулунной заслонки, nodus valvulae semilunaris. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus aortae. Из левого синуса берет начало левая венечная артерия, а из правого – правая венечная артерия.

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца обеспечивает автоматизм деятельности сердца и синхронное сокращение предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла.

Первый – синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, (узел Киса – Флека), расположен в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Он отдает ветви к миокарду предсердий. Второй – предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, (узел Ашоффа – Тавара), лежит в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis, (пучок Гисса), который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки он делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinistrum, переходящим в миокарде желудочков в волокна Пуркинье.

Строение стенки сердца

Стенка сердца имеет три оболочки: внутренняя – эндокард, средняя, мышечная – миокард, наружная – эпикард. Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф. Производными эндокарда являются створки атриовентрикулярных клапанов, сухожильные нити, заслонки клапанов аорты и легочного ствола. Эндокард переходит во внутреннюю оболочку кровеносных сосудов, входящих в полость сердца и выходящих из нее. Миокард, myocardium, образован исчерченной мышечной тканью. В предсердиях миокард состоит из двух слоев: наружного – поперечного, общего для обоих предсердий и внутреннего – продольного, изолированного для каждого предсердия. Миокард желудочков состоит из трех слоев: наружного и внутреннего – продольных, которые на верхушке сердца образуют завиток сердца, vortex cordis, и являются общими для желудочков и расположенный между ними средний, циркулярный слой, являющийся изолированным для каждого желудочка. Производными миокарда являются сосочковые мышцы и мясистые перекладины. Миокард предсердий и желудочков начинается от фиброзных колец, полностью отделяющих их мышечные волокна. Правое и левое фиброзные кольца, annuli fibrosi dexter et sinister, окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов. Вокруг отверстий легочного ствола и аорты также расположены тонкие соединительнотканные кольца. Все четыре кольца соединены между собой соединительнотканными перемычками и правым и левым фиброзными треугольниками. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, сквозь которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца. Эти фиброзные и соединительнотканные образования сердца входят в состав его мягкого скелета. Эпикард, epicardium, является висцеральным листком перикарда. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Перикард, pericardium, (околосердечная сумка), является прочным фиброзно – серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного (фиброзного), pericardium fibrosum, и внутреннего (серозного), pericardium serosum. Париетальная и висцеральная (эпикард) пластинки серозного перикарда переходят друг в друга в области основания сердца по сосудам, входящим и выходящим из сердца. Между этими пластинками имеется щелевидное пространство – перикардиальная полость, cavitas pericardii, охватывающее сердце со всех сторон и содержащее небольшое количество серозной жидкости.

Сосудистое русло сердца

I Артерии сердца отходят от луковицы аорты (bulbus aortae) – начального расширенного отдела восходящей аорты. Так как артерии отходят от аорты из аортальных синусов ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, то во время систолы желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. В диастолу желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь обратно в желудочек и одновременно открывается доступ крови в сосуды сердца.

Сердце кровоснабжают две венечные (коронарные) артерии: правая и левая.

1. Правая венечная артерия, a. cоronaria dextra, начинается на уровне правого синуса аорты, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, анастомозируя с огибающей ветвью левой венечной артерии. По задней межжелудочковой борозде она отдает крупную ветвь под названием задней межжелудочковой ветви, ramus interventricularis posterior, которая направляется в сторону верхушки сердца. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого предсердия и желудочка, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

2. Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, отходит от левого синуса аорты, ложится между легочным стволом и ушком левого предсердия, где делится на две ветви: переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и огибающую, ramus circumflexus. Передняя межжелудочковая артерия следует по одноименной борозде сердца до его верхушки, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви. Огибающая ветвь уходит влево по венечной борозде сердца, огибает левую легочную его поверхность и на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка и его сосочковые мышцы, бόльшую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка и стенку левого предсердия.

II Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Их можно разделить на три группы.

Первая – это крупные вены сердца, собирающие кровь в общий широкий венечный синус, sinus coronarius cordis, который впадает в правое предсердие. В венечный синус впадают:

1. большая вена сердца, vena cordis magna, которая начинается в области верхушки сердца, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии;

2. средняя вена сердца, vena cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца и поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде, сопровождая заднюю межжелудочковую ветвь правой венечной артерии;

3. малая вена сердца, vena cordis parva, начинается на правой легочной поверхности правого желудочка и идет по венечной борозде;

4. задняя вена левого желудочка, vena posterior ventriculi sinistri, формируется на задней поверхности левого желудочка ближе к верхушке сердца;

5. косая вена левого предсердия, vena obligua atrii sinistri, следует сверху вниз по задней поверхности левого предсердия.

Вторая группа – это вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, v.v. cordis anteriores, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка.

Третья группа – наименьшие вены сердца (тебезиевы), v.v. cordis minimae, начинаются в толще стенок сердца и впадают в полости сердца (большинство – в правое предсердие и частично – в желудочки и левое предсердие) через отверстия наименьших вен, foramina venarum minimarum.

III Лимфатическое русло стенок сердца состоит из лимфатических капилляров, располагающихся в виде сетей в эндокарде, миокарде и эпикарде. Лимфа из эндокарда и миокарда оттекает в поверхностную сеть лимфатических капилляров и сплетение лимфатических сосудов эпикарда. Соединяясь между собой, лимфатические сосуды образуют два главных сосуда: правый и левый, по которым лимфа от стенок желудочков оттекает к регионарным лимфатическим узлам: нижние трахеобронхиальные и передние средостенные. Мелкие лимфатические сосуды от стенок предсердий впадают в ближайшие передние средостенные лимфатические узлы.

Иннервация сердца

Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию по сердечным нервам. Сердечные нервы (верхний, средний, нижний шейные, а также грудные) начинаются от шейных и верхних грудных узлов симпатического ствола и от блуждающего нерва, образуя сердечные сплетения. Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение, которое условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сплетения.

Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле человека выделяют два круга кровообращения – большой и малый.

Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка, откуда выходит аорта. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и питательные вещества, направляется ко всем частям тела. В микроциркуляторном русле органов и тканей происходят обменные процессы и венозная кровь по органным венам, которые, сливаясь друг с другом, в конечном итоге образуют самые крупные вены тела человека – верхнюю и нижнюю полые вены, поступает в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, откуда кровь по легочному стволу попадает в легочные артерии, а затем в капиллярное русло легких, где происходит газообмен. Обогащенная кислородом артериальная кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие. Этот круг также называют легочным, т.к. ему принадлежат только сосуды, которые несут кровь от сердца к легким и наоборот.