Реконструкция клапанов глубоких вен

Первые попытки создания венозных клапанов в эксперименте на собаках предпринимались в начале 50-х годов XX столетия [Eiseman В., Malette W., 1953]. Авторы стремились создавать функционально полноценные кла­паны с помощью инвагинации стен­ки нижней полой вены. В 1968 г. R.Kistner опубликовал методику пря­мой реконструкции венозных клапа­нов на человеке. Позднее появились сообщения о транспозиции участков вен, содержащих интактные клапаны [Kistner R., Sparkuhi M., 1979], и пер­вые данные об аутотрансплантации венозных клапанов на человеке. На­чиная с 80-х годов публикуются рабо­ты, посвященные дальнейшему со­вершенствованию техники реконс­трукции клапанов, транспозиции и свободной пересадке венозных сег­ментов, а также данные об отдален­ных результатах этих операций, пред­принимаются попытки пересадок го-мо~ и ксенотрансплантатов, ведется поиск новых искусственных веноз­ных клапанов.

Недостаточность клапанов вен мо­жет возникать в результате перене­сенного флеботромбоза (тромбофле­бита), растяжения створок клапанов или синусов. Встречается врожден­ное отсутствие клапанов магистраль­ных вен. Эффективная коррекция клапанного аппарата и его замыка-тельной функции может быть до-

стигнута при условии, что основные его структуры сохранились. Обычно это наблюдается в случаях, когда клапанная недостаточность не связа­на с перенесенным тромбофлебитом, например при пролапсе клапана, растяжении его кольца или при ком­бинации этих изменений.

По некоторым данным, подобные изменения могут развиваться первич­но, без видимых причин или после тромбофлебита венозных сегментов, расположенных дистальнее участка вены с недостаточными клапанами [Kistner R., 1980; Van Bemmelen P., 1989].

Как правило, вследствие посттром-бофлебитических изменений клапа­нов вальвулопластика становится не­выполнимой из-за грубого рубцева­ния створок. В таких случаях, а также при врожденном отсутствии клапа­нов возможны лишь операции по транспозиции и пересадке венозных сегментов, содержащих интактные клапаны.

Основным показанием к реконс­трукции клапанов вен является вы­раженный патологический рефлюкс по глубоким магистральным венам, осложненный отчетливой недоста­точностью функции мышечно-ве-нозной помпы, которые не поддают­ся коррекции с помощью флебэкто-мии и перевязки перфорантных вен.

Методика прямой вальвулопласти-

ки по Кистнеру [Kistner R., 1968]. Сегмент магистральной вены с кла­паном, подлежащим реконструкции, выделяют через продольный разрез. Сдаивая кровь в ретроградном на­правлении, уточняют диагноз недо­статочности клапана. Больному внут­ривенно вводят 5000 ЕД гепарина. На вену накладывают атравматичные сосудистые зажимы. Венотомию вы­полняют в продольном направлении на уровне клапана через комиссуру, чтобы не повредить створки.

Избыточно растянутые клапаны укрепляются швами тонкой нитью из пролена стягиванием свободного края створок в точке, где располага­ется комиссура, которая в таких слу­чаях обычно растянута. Формируют новую комиссуру. Ушивание избы­точной части растянутого края клапа­на позволяет устранить пролапс кла­пана и восстановить его замыкатель-ную функцию. Венотомическое от­верстие зашивают. После правильно выполненной операции пролапс ство­рок клапана устраняется (рис. 13.9). При поступлении ретроградной струи крови створки оперированного кла­пана плотно смыкаются. Восстанов­ление замыкательной функции кла­пана проверяют методом сдаивания крови в ретроградном направлении до зашивания раны. Позднее компе­тентность клапана оценивают с помо­щью дуплексного сканирования или ретроградной флебографии. Гепари-нотерапию после операции продол­жают 2 нед, непрямые антикоагулян­ты назначают на протяжении после­дующих 2 мес.

Опубликовано около 300 сообще­ний о результатах прямой вальвуло-пластики по Кистнеру в отдаленном периоде после операции — от 5 до 15 лет [Kistner R., 1980; Ferris E.B., Kistner R., 1982; Raju S., 1983; Eriksson I., 1989]. Стойкое восстанов­ление функции клапана отмечено у 85 % оперированных, причем восста­новление функции мышечно-веноз­ной помпы наблюдалось у 65 % боль­ных этой группы. Однако истинную

клиническую значимость операции оценить трудно, поскольку вмеша­тельство на клапане сопровождалось флебэктомией и перевязкой перфо-рантных вен. Изолированно прямую вальвулопластику выполняли редко.

В последние годы предложен ряд модификаций вальвулопластики по Кистнеру. Предлагаемые изменения касаются направления венотомии. Так, вместо предложенного продоль­ного разреза вены некоторыми авто­рами были использованы поперечный или Т-образный разрез. Предлагалась методика закрытой вальвулопласти­ки с помощью эндоскопии вены.

Непрямую вальвулопластику вы­полняют с экстравазальным сужением вены без вскрытия ее просвета в зоне недостаточности створок клапана.

В нашей стране первые операции такого типа производились путем сужения бедренной вены муфтами из большой подкожной вены, широ­кой фасции бедра или ткани лавса­нового протеза [Андросов П.И., Зе­ленин Р.П., 1968; Аскерханов Р.П., 1969, и др.]. Эти способы не нашли широкого распространения. Оказа­лось, что муфта из аутовены со вре­менем рубцово перерождается и опе­рированная вена вновь оказывается расширенной. Широкая фасция бед­ра и синтетические вязаные, а также плетеные материалы, например со­судистый протез из дакрона [Jessup G., Lane R., 1988], приводят к разви­тию стойких рубцовых стенозов вплоть до окклюзии вены в области выполненной операции.

В 1979 г. А.Н.Веденский опублико­вал оригинальный способ экстрава-зальной коррекции клапанов с помо­щью спиралей из тантала и лавсана.

Сужение вены пытались произво­дить и с помощью пликации, накла­дывая суживающие швы в зоне кла­панного синуса.

Перечисленные экстравазальные операции не способны корригиро­вать морфологическое строение рас­тянутых клапанов, но, по данным выполненных исследований, этой

Рис. 13.9. Интравазальная вальвулоплас-тика по Кистнеру.

операцией можно устранить прола-бирование створок, что во многих наблюдениях улучшало замыкатель-ную функцию венозных клапанов и уменьшало ретроградный рефлюкс. Более того, имеются наблюдения, доказавшие положительное влияние этих операций на функцию мышеч-но-венозной помпы и возможность корригирования ретроградного по­тока крови; при этом уменьшались клинические проявления декомпен­сации венозной недостаточности.

Следует отметить, что результаты прямой вальвулопластики по сравне­нию с результатами непрямых спосо­бов коррекции функции венозных клапанов, особенно в отдаленные сро­ки после операции, оказались более предпочтительными у больных, опе­рированных по методике Кистнера. Однако на практике сложность пря­мого вмешательства на клапанах склоняет многих флебологов к не­прямой вальвулопластике, учитывая ее относительную простоту, отсутс­твие необходимости вскрывать про­свет вены и длительно проводить контролируемую антикоагулянтную терапию после операции.

Методику перемещения венозных фрагментов, содержащих клапаны, используют у больных, перенесших тромбофлебит. В подобных случаях клапаны рубцуются и реконструкции не подлежат. Значительно реже та­кие вмешательства выполняют по поводу врожденного отсутствия кла­панов. Эти операции принципиаль­но оказались возможными потому, что клапаны проксимальных сегмен­тов таких вен, как большая подкож­ная, поверхностная и глубокая бед­ренные, повреждаются при тром­бофлебите в разной степени.

В 1979 г. А.Н.Веденский предло­жил способ образования анастомоза между дистальным отрезком поверх­ностной вены бедра, которую вшива­ли в бок глубокой бедренной вены. В результате кровь из бедренной ве­ны с поврежденными клапанами от­текала в общую бедренную вену по проксимальному сегменту глубокой вены бедра, где клапаны функцио­нировали удовлетворительно. Этот остроумный способ переключения венозного кровотока "бесклапанной" вены в венозный фрагмент с удов­летворительной функцией клапанов позволил ослабить патологический ретроградный поток крови у больного в вертикальном положении, при нату-живании, при кашле и т.д. В последу­ющие годы [Queral L.A. et al., 1980; Gloviczki P. et al., 1991] были опуб­ликованы отдаленные результаты ан-тирефлюксных операций. К сожале­нию, во многих случаях эти результа­ты оказались неудовлетворительными в связи с тем, что у многих больных рецидивировал ретроградный поток крови по оперированным венам.

Одновременно с работами по пря­мой вальвулопластике и транспози­ции вен проводят исследования по пластике клапанов путем пересадки сегмента вены с нормально функци­онирующим клапаном в вену с резко измененным клапанным аппаратом. В 1982 г. S.A.Tahery и соавт. было опубликовано сообщение о транс­плантации сегмента плечевой вены,

содержащей нормальный клапан, в поверхностную бедренную вену больному с посттромбофлебитичес-ким синдромом. Результаты опера­ции оказались обнадеживающими. S.A.Tahery, предложивший эту опе­рацию, подчеркивал, что ее необхо­димо выполнять по строгим показа­ниям: при выраженной клапанной не­достаточности бедренно-подколенно-го венозного сегмента (III и IV степень клапанной недостаточности)*; боль­ным, которым не помогает консерва­тивное лечение, когда выраженность рефлюкса, помимо флебографии, подтверждена повышением давления в венах стопы при пробе Вальсальвы и выявляются атрофические измене­ния в мышцах голени.

Технически операцию выполняют следующим способом. Продольный разрез проводят по переднемедиаль-ной поверхности бедра в проекции выступающего аддуктора бедра с та­ким расчетом, чтобы можно было выделить проксимальную часть под­коленной вены. Если стенка подко­ленной вены не изменена, приступа­ют к выделению плечевой вены через разрез на плече не менее 4 см, кото­рый выполняют в ее проекции, начи­ная от края подкрыльцовой впадины. Функционирующий клапан опреде­ляют с помощью сдаивания крови в дистальном направлении. Для плас­тики иссекают фрагмент плечевой вены в зоне клапана длиной 2 см. Подколенную вену рассекают в по­перечном направлении, вену на про­тяжении 1 см иссекают и в образо­вавшийся диастаз вшивают сегмент плечевой вены. Анастомозы накла-

*Автор пользовался принятой класси­фикацией степени выраженности клапан­ной недостаточности, определяемой с по­мощью нисходящей флебографии: степень О — отсутствие рефлюкса, степень I — реф-люкс дистальнее первого клапана, располо­женного ниже места введения контрастно­го раствора; степень II — рефлюкс в пределах проксимальной трети бедра; сте­пень III — рефлюкс до уровня коленного сустава; степень IV — рефлюкс ниже ко­ленного сустава.

дывают конец в конец, используя монофиламентную нить 7/0. Артери-овенозной фистулы при данной опе­рации не требуется. Результаты опе­рации контролируют с помощью ретроградной флебографии и ДС.

Для профилактики тромбоза после операции используют пневмомассаж [Tahery S.A. et al., 1986]. Отдаленные результаты (5 лет) были опубликованы автором в 1985 г. Всего обследованы 48 больных, клиническое улучшение от­мечено у 36 оперированных. Язвы за­жили у 17 из 18 больных. Улучшение функции мышечно-венозной помпы зарегистрировано у 20 больных. Автор не указал число больных, которым на­ряду с пересадкой клапана в подко­ленную вену производили флебэкто-мию и перевязку перфорантных вен.

Позднее было установлено, что по мере удлинения сроков наблюдения функция пересаженного клапана все более ухудшается в связи с эктазией пересаженной вены. А.Н.Веденский предлагал укреплять венозный ауто-трансплантат окутыванием его спи­ралью.

Таким образом, теоретические и клинические вопросы реконструк­ции глубоких вен в целом не реше­ны. Тем не менее есть основания по­лагать, что дальнейшие исследова­ния данной проблемы, учитывая уже накопленный опыт, принципиально оправданы.

Литература

Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

Cotton L.T. Varicose veins // Brit. J. Surg. — 1961. - Vol. 48. - P. 589-598.

Eiseman В., Malette W. An operative technique for the construction of venous valves // Surg. Gy-nec. Obstet. - 1953. - Vol. 97. - P. 731-734.

Eriksson I. Vein valve surgery for deep valvular incompetance // Ekloiif В., Gjoiires J.E. et al., eds. Controversies in the Management of venous disorders. — London: Butterworth, 1989.

Ferris E.B., Kistner R. Femoral vein reconstruc­tion in the management of chronic venous insu-ficiency // Arch. Surg. - 1982. - Vol. 117. -P. 1571-1579.

Gloviczki P., Merell S.W. et al. Femoral vein valve repair under direct vision without venot­omy: a modified technique with use of angios-copy // J. Vase. Surg. - 1991. - Vol. 14. -P. 645-648.

Jessup G, Lane R.J. Repair of incompetent venous valves a new technique // J. Vase. Surg. — 1988. - Vol. 8. - P. 569-575.

Johnson N.D., Queral L.A. et al. Late objective assessment of venous valve surgery // Arch. Surg. - 1981. - Vol. 116. - P. 1461-1465.

Kistner R.L. Primary venous valve incompet-ance of the leg // Amer. J. Surg. — 1980. — Vol. 140. - P. 218-224.

Queral L.A., Whitehouse W.M. et al. Suraical correction of chronic deep venous incufficiency

by valvular transposition // Surgery. — 1980. — Vol. 87. - P. 688.

Raju S. Venous ulceration of the lower limb and stasis ulceration // Ann. Surg. — 1983. — Vol. 197. - P. 688-697.

Tahery S.A., Lazar L. et al. Survical treatment of postphlebitic syndrome with vein valve trans­plant //Amer. J. Surg. - 1982. - Vol. 144. -P. 221-224.

Tahery S.A., Elias S.M. et al. Indications and results of vein valve transplant // J. cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 24. - P. 163-168.

Van Bemmelen P.S., Bedford G. et al. Quanti­tative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanking // J. Vase. Surg. - 1989. - Vol. 10. - P. 425-431.