Атеросклероз аорты и магистральных артерий

Атеросклероз — хроническое заболе­вание, характеризующееся пораже­нием артерий эластического и мы-шечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболоч­ки, ведущим к стенозированию про­света артерий и развитию недоста­точности кровообращения в том или ином органе или бассейне.

История вопроса. В 1755 г. Галле-ром для обозначения отложения жи­ровых масс в стенке артерий был предложен термин "атерома". В 1761 г. Морганьи описал характерные для атеросклероза уплотнения стенки артерий. В 1833 г. Лобштейн ввел по­нятие артериосклероз, объединив под этим названием различные заболева­ния, в основе которых лежали скле­ротические изменения и утолщение сосудистой стенки. В 1892 г. Вирхов предложил термин "узелковый де­формирующий эндартериит", подчер­кнув этим три характерные особен­ности заболевания: очаговый харак­тер поражения, деформацию стенки артерии и изменения внутренней оболочки артерии.

Термин "атеросклероз" был введен в практику в 1904 г. Маршаном, ко­торый под этим понятием объединил различные локализации процесса с

характерным отложением в стенке артерий кашицеобразных жировых масс и развитием соединительной ткани. После появления экспери­ментальных работ Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1922) атеросклероз был выделен в самостоятельное за­болевание.

Этиология атеросклероза остается во многом неясной. Некоторые ис­следователи рассматривают это забо­левание не только как медицинскую проблему, но и как биологическую проблему старения. Важным для по­нимания этиологии атеросклероза ос­тается ответ на вопрос: являются ли нарушения баланса липопротеидов первопричиной процесса или же только фактором, способствующим развитию заболевания? До настояще­го времени ответ на него остается от­крытым, имеются сообщения, под­тверждающие обе концепции. По ме­ре накопления экспериментальных данных возникали различные гипо­тезы об этиологии атеросклероза и менялись представления о его пато­генезе.

В 1850 г. Карл Рокитанский вы­сказал теорию дискразии, в основе которой лежало предположение о ро­ли откладывающегося на стенке со­суда фибрина. Однако эта гипотеза не получила широкого распростране-

ния в XIX в. Спустя почти сто лет, в 1946 г. она вновь была выдвинута Дьюгидом, который рассматривал атеросклероз прежде всего как сис­темное заболевание сосудистой стен­ки, а липидные нарушения считал лишь индикатором склеротического процесса. По мнению Дьюгида, от­ложение фибрина на поверхности со­судистой стенки происходит там, где имеется наиболее выраженная турбу-ленция, — в местах ветвления сосуда. Именно это приводит к запуску про­цесса превращения фибрина в атеро­му путем взаимодействия с гладко-мышечными клетками. Современ­ные данные подтверждают очаговый характер атеросклеротических бля­шек, возникающих в участках арте­риальной системы, наиболее подвер­женных гидродинамическому удару.

Компенсаторно-репаративная те­ория Тома была впервые высказана в 1886 г. В основе этой теории лежало представление об атеросклерозе как ответном механизме на утрату элас­тических свойств стенкой артерии в связи с возрастной инволюцией. Ригидность сосудов приводит к тур-буленции потока крови именно в об­ласти ветвления магистральных ар­терий. Эта теория была дополнена И.В.Давыдовским, который рассмат­ривал атеросклероз как геронтологи-ческую проблему. Однако современ­ные исследования не подтверждают эту теорию, поскольку имеется зна­чительное число наблюдений раннего атеросклероза у пациентов 15—20 лет, особенно с наследственными факто­рами предрасположенности к ате­росклерозу.

Длительное время приоритетной была холестериновая теория разви­тия атеросклероза, предложенная в 1922 г. Н.Н.Аничковым и С.С.Ха-латовым, основанная на экспери­ментальных данных, согласно кото­рым кормление в течение длительно­го времени кроликов холестерином приводило к массивному отложению холестерина в стенке артерий. Одна­ко воспроизвести эксперименталь-

16..............

ный атеросклероз у плотоядных жи­вотных, в частности у собак, не уда­лось. В 1954 г. Пейджем было выска­зано предположение, что при про­хождении липопротеидов через со­судистую стенку высвобождается хо­лестерин, который откладывается в стенке артерий. Проникновение ли­попротеидов через сосудистую стенку наблюдается при гиперхолестерине-мии или повышении проницаемос­ти сосудистой стенки. Современные представления об этиологии атеро­склероза в значительной степени яв­ляются продолжением этой теории.

Среди других теорий развития ате­росклероза следует отметить пере-кисную теорию, получившую распро­страненность в 70-е годы, согласно которой первопричиной атероскле­роза является не холестерин, а его перекисные соединения. В это же время была выдвинута аутоиммун­ная теория развития атеросклероза (А.Н.Климов), в основе которой ле­жит представление об атеросклерозе как аутоиммунном процессе с лока­лизацией субстрата в сосудистой стенке.

В последние годы в атеросклеро­тических бляшках с большой часто­той обнаруживают ДНК герпес-ви­русов (цитомегаловируса, вируса про­стого герпеса, вируса Эпштейна— Барр, вируса Марека) и хламидии [Зе-зеров Е.Г., 1999]. Роль этих микроор­ганизмов остается невыясненной, однако в ряде публикаций высказы­вается предположение о вирусной те­ории развития атеросклероза.

Факторы риска развития атероск­лероза. На сегодняшний день боль­шинство ученых рассматривают ате­росклероз как многофакторное забо­левание. Рандомизированные иссле­дования, начатые в 1949 г. (Фрамин-гейское исследование), показали, что среди различных факторов риска раз­вития атеросклероза наиболее значи­мыми оказались повышение уровня холестерина, мужской пол, курение, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет.

Гиперхолестеринемия (гиперлипи-демия). В настоящее время в разви­тии атеросклероза гиперлипидемии отводится важная роль. Завершен­ные в США к 1984 г. исследования о влиянии уровня холестерина в кро­ви на развитие коронарного атерос­клероза показали, что увеличение общего уровня холестерина у инди­видуумов популяции на 1 % приво­дит к увеличению заболеваемости коронарным атеросклерозом на 2 %. В настоящее время считается, что атеросклероз в наибольшей степени связан с ПА (повышение уровня только холестерина) и НБ типом ли-пидемий (повышение уровня холес­терина и триглицеридов) по класси­фикации ВОЗ. Считается, что липо-протеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды очень низкой плот­ности (ЛПОНП) являются основны­ми источниками липидной инфиль­трации, в то время как липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), напро­тив, осуществляют транспорт холес­терина с клеточных мембран к мес­там катаболизма. Вероятность ате­росклероза тем выше, чем больше отношение суммы липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности к липопротеидам высокой плотности. В норме этот индекс ко­леблется от 3 до 4. Корреляция меж­ду содержанием в крови холестерина и выраженностью атеросклероза уменьшается с увеличением возраста пациентов. Около 70 % холестерина в крови находится в составе ЛПНП. Один из главных факторов риска развития атеросклероза обусловлен их присутствием. Атерогенность из­быточных количеств ЛПНП объяс­няется их способностью взаимодейс­твовать с рецепторами моноцитов и гладкомышечных клеток (ГМК) и образовывать пенистые клетки (см. ниже). У пожилых людей уровень хо­лестерина меньше коррелирует с час­тотой заболевания и прогрессирова-нием процесса. Процесс развития болезни у них в большей степени де­терминирован химическими и физи-

ко-химическими модификациями липопротеидов низкой плотности (гликозилирование, особенно при са­харном диабете, перекисное окисле­ние холестерина и полиненасыщен­ных жирных кислот и др.), фактора­ми повреждения эндотелия сосудов (инфекция, гипертензия, токсичные факторы, например никотин, высо­кие концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности), повышение свертываемости крови [Зезеров Е.Г., 1999].

Повышение артериального давле­ния служит фактором, способствую­щим возникновению и прогрессиро-ванию атеросклероза. Механизм вли­яния артериальной гипертензии на патогенез атеросклероза до конца не ясен. Предполагается, что гипертен­зия вызывает растяжение сосудистой стенки, что уменьшает сцепление гладкомышечных клеток. Это спо­собствует высвобождению из клеток интимы эндотелийзависимого фак­тора, увеличивающего пролифера­цию гладкомышечных клеток, кото­рые начинают мигрировать из медии в интиму и продуцировать коллаген. Предполагается также, что при арте­риальной гипертензии повышается проницаемость эндотелия для ЛПНП, которые становятся компонентом атеросклеротической бляшки. При отсутствии других факторов риска артериальная гипертензия увеличи­вает вероятность заболевания ате­росклерозом в 2 раза.

Роль курения как этиологического фактора сводится к повреждению эн­дотелия с усилением тромбоцитар-ной агрегации. Это приводит к избы­точному локальному накоплению тромбоксана А и недостаточному синтезу простациклина. Полагают также, что вазоконстрикторный эф­фект воздействия холестерина связан с поступлением в сосудистую стенку ионов кальция. Имеются данные о снижении уровня ЛПВП у куриль­щиков.

Гормональные нарушения и атерос­клероз. Установлено, что некоторые

2 - 4886

гормоны, в частности эстрогены и гормоны щитовидной железы, пре­пятствуют развитию атеросклероза. Полагают, что более редкая встреча­емость атеросклероза у женщин обусловлена эстрогенами. Этим фак­тором объясняется также уменьше­ние разницы в частоте возникнове­ния атеросклероза у мужчин и жен­щин после наступления менопаузы. В экспериментальных исследовани­ях было показано, что эстрогены уменьшают уровень холестерина в крови, а гипотиреоз, микседема, на­оборот, способствуют возникнове­нию атеросклеротического процесса. Сахарный диабет также относится к факторам риска в развитии атеро­склероза. Диабетическая микро- и макроангиопатия увеличивает про­ницаемость сосудистой стенки для ЛПНП; сыворотка крови больных сахарным диабетом является мощ­ным фактором роста, приводящим к пролиферации гладкомышечных кле­ток in vitro.

Наличие одновременно двух или более факторов риска значительно повышает риск заболеваемости ате­росклерозом, особенно его коронар­ной локализации. Например, у куря­щего человека с повышенным содер­жанием холестерина и страдающего артериальной гипертензией риск за­болеть ишемической болезнью серд­ца в 9 раз выше, чем при отсутствии этих факторов.

Патогенез. Интегральная модель атеросклероза артериальной стенки на основе этиологических и патоге­нетических факторов на сегодняш­ний день представляется следующей.

ЛПНП транспортируют в эндоте­лий и другие клетки сосудистой стенки холестерин, который необхо­дим для формирования клеточных мембран. При гиперхолестеринемии, обусловленной повышенным уров­нем ЛПНП, моноциты фагоцитиру­ют ЛПНП и переносят холестерин в интиму через промежутки между клетками эндотелия. ЛПНП разру­шаются в эндолизосомах, при этом

освобождается холестерин, который накапливается в клетках в виде ка­пель эфиров холестерина, придавая им пенистый вид (пенистые клетки). Пенистые клетки, погибая, освобож­дают холестерин в межклеточное про­странство. Вторым источником хо­лестерина в атеросклеротических бляшках являются ГМК. Активиро­ванные макрофаги вырабатывают ци-токины (интерлейкин-1 и др.), кото­рые стимулируют миграцию ГМК из средней оболочки сосуда в интиму, а также их пролиферацию. Сигналом к началу этого процесса может явить­ся взаимодействие тромбоцитов с поврежденным участком стенки арте­рии. В участках повреждения эндоте­лия (вызванного различными факто­рами — никотином, гипертензией, повышенным содержанием ЛПНП) происходит агрегация тромбоцитов, которые синтезируют тромбоцитар-ный фактор роста, действующий на ГМК подобно интерлейкинам. Миг­рируя и попадая в интиму, гладко-мышечные клетки выделяют в избы­точном количестве коллаген и про-теогликаны, которые накапливаются во внеклеточном пространстве, при­водят к утолщению интимы. Моди­фицированные ГМК также фагоци­тируют ЛПНП, превращаясь в пе­нистые клетки. Взаимодействие ГМК с липопротеидами может происхо­дить при повреждении эндотелиаль-ного слоя или при повышении про­ницаемости сосудистой стенки, кото­рая может наблюдаться при артери­альной гипертензии [Deng, 1995]. Взаимодействие липопротеидов с кле­тками происходит путем взаимодей­ствия ЛПНП с рецепторами. Около 70 % всех рецепторов ЛПНП нахо­дится на поверхности гепатоцитов. Высокое содержание холестерина в печени подавляет синтез рецепторов ЛПНП, а клетка тем самым на основе принципа обратной связи балансиру­ет и удерживает постоянное и необ­ходимое содержание холестерина.

Известен еще один тип атероген-ных липопротеидов ЛП(а), которые

отличаются от ЛПНП наличием до­полнительного гликозилированного белка — апо(а)1 или реже апо(а)2, молекулы которого связаны с одной молекулой апо-В. Концентрация ЛП(а) в крови человека мало меня­ется в течение жизни в отличие от других видов липопротеидов. Уро­вень содержания ЛП(а) у разных лю­дей может различаться в 100 раз и более. Считается, что повышенный уровень ЛП(а) является наследствен­но детерминированным фактором высокого риска развития атероскле­роза [Покровский С.А. и др., 1996]. Предполагают, что ЛП(а) связывает­ся с фибрином, фибронектином или другими белками сосудистой стенки и транспортирует холестерин в стен­ку сосуда. Избыточные количества ЛП(а) блокируют фибрин, конкури­руя с плазминогеном, что усиливает тромбоз и тормозит фибринолиз.

Патологическая анатомия. Соглас­но сегодняшним представлениям, ос­новным проявлением атеросклероза является атеросклеротическая бляш­ка, которая проходит три стадии раз­вития и начинается с накопления ли-пидов в стенке артерии. Липидной инфильтрации предшествует так на­зываемая долипидная стадия, к кото­рой относятся прежде всего очаговый отек интимы и плазматическое про­питывание. И.В.Давыдовский рас­сматривал эти изменения как нару­шение проницаемости сосудистой стенки. Другим проявлением доли-пидных изменений служит усилен­ный синтез — накопление и полиме­ризация кислых в основном сульфа-тированных мукополисахаридов. Установлено также, что в долипид-ной стадии начинается процесс рас­щепления и фрагментации внутрен­ней эластической мембраны. В ко­ронарных артериях фрагментация начинается уже в раннем детском возрасте. К долипидным изменениям относят плоские пристеночные тром­бы, возникающие в различных отде­лах артериальной системы и выявля­емые только при морфологическом

исследовании. Такие тромбы посто­янно образуются на поверхности ин­тимы и, как правило, быстро подвер­гаются лизису. При нарушении лизи­са они подвергаются эндотелизации и в дальнейшем, по одной из теорий, могут явиться источником возник­новения атеросклеротической бляш­ки [DuGuid J., 1946].

Стадией I атеросклероза, по клас­сификации ВОЗ, является стадия ли-пидного пятна, которая представляет собой накопление внутриклеточного жира. Стадия липидных пятен не проявляется какими-либо клиничес­кими симптомами, поскольку при этом не нарушается кровообращение. Микроскопически липидное пятно представляет собой жировые полос­ки или пятна, не возвышающиеся над поверхностью внутренней оболочки сосуда и иногда сливающиеся друг с другом. Первые липидные пятна по­являются в раннем возрасте. У 50 % детей в возрасте до 1 года можно об­наружить липидные пятна.

Стадия II (стадия фиброзной бляшки) характеризуется появлени­ем образования, в той или иной сте­пени выступающего в просвет арте­рии. По-видимому, начиная с этой стадии можно говорить о начале ате­росклероза как заболевания. Фиб­розные бляшки — беловатые, перла­мутрового или желатинозного вида, чаще всего овальные или округлые образования различной толщины и протяженности. В глубине бляшки содержат некоторое количество ли-пидов. Вокруг них и пенистых клеток происходит избыточное разрастание соединительной ткани, особенно коллагена и фибронектина. В этой стадии бляшка также может не вы­зывать клинических проявлений при гемодинамически незначимых суже­ниях (менее 60 %). При сужениях бо­лее 60 % появляются симптомы не­достаточности кровообращения в том или ином бассейне.

Стадией III является образование сложных или осложненных бляшек. К осложненным относят бляшки с

2*

кровоизлиянием, изъязвленные бля­шки, кальциноз. Именно при пере­ходе II стадии в III наиболее вероят­но развитие таких осложнений, как инсульт, инфаркт, эмболия.

Следует отметить, что все эти из­менения и стадии могут существовать одновременно в различных сочетани­ях, обусловливая разнообразие кар­тины поражения.

Первые проявления атеросклероза имеют определенные закономернос­ти в локализации. Раньше всего ате-росклеротические изменения в виде липидных пятен и полосок появля­ются на задней стенке грудной аорты в области отхождения межреберных артерий. Однако фиброзные бляшки раньше возникают в терминальном отделе брюшной аорты в области би­фуркации и в области деления под­вздошных артерий. Это, по мнению ряда авторов, свидетельствует о том, что не все липидные пятна в даль­нейшем становятся атеросклероти-ческими бляшками. Липоидоз в аорте выражен значительно сильнее, чем в других сосудах, здесь же раньше все­го появляется кальциноз. В результа­те разрушения эластического карка­са просвет аорты может диффузно расширяться с образованием анев­ризм (см. Аневризмы аорты).

Частым местом возникновения атеросклеротических бляшек явля­ются стенки сосудов, подвергающих­ся постоянным травмирующим меха­ническим воздействиям, например начальный отдел левой коронарной артерии на стороне, прилежащей к сокращающемуся миокарду, или участки венечных артерий, перекры­тые миокардиальными мостиками.

Сосуды, кровоснабжающие голов­ной мозг, в подавляющем боль­шинстве случаев поражаются в экс­тракраниальных отделах. При этом в сонных артериях частота поражения в несколько раз выше, чем в позво­ночных. Осложненные бляшки чаще возникают в местах, подвергающих­ся наиболее выраженному гемодина-мическому удару. В области бифур-

кации сонной артерии чаще возни­кает изъязвление или кровоизлияние в бляшку.

Липоидоз в коронарных артериях, так же как и изъязвление бляшек, выражен слабо. Для венечных арте­рий, напротив, характерен кальци­ноз. Очаги кальциноза в отдельных бляшках прогрессируют, сливаются друг с другом, подчас превращая ко­ронарные артерии в плотную, обыз-вествленную на значительном протя­жении трубку.

В гистогенезе атеросклеротической бляшки ключевым является вопрос о возможности ее регрессии. Боль­шинство исследователей склоняются к мнению, что обратимой является только стадия липидного пятна. По мнению Г.Р. Томпсона (1990), ста­бильное снижение уровня холесте­рина на 12—18 мес может привести к увеличению просвета артерий за счет уплотнения атеросклеротичес­кой бляшки. Компьютерная оценка коронарограмм позволила некото­рым исследователям высказать пред­положение, что происходит процесс спонтанного прогрессирования и рег­рессирования некоторых бляшек, связанный с выраженностью липид­ных нарушений [Braun R. et al, 1990].

Клинические формы и диагностика атеросклероза. Клинические прояв­ления атеросклероза различны. Па­тологический процесс может вызы­вать сужение или закупорку аорты или магистральных артерий или, на­оборот, аневризматическое расшире­ние аорты. Майкл ДеБеки выделяет 4 основные формы окклюзирующе-го процесса, вызванного атероскле­розом: атеросклероз венечных арте­рий, атеросклероз сосудов головного мозга, атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей и атеросклероз почечных и висцеральных артерий.

Основным методом диагностики атеросклероза венечных артерий яв­ляется коронарография. В диагнос­тике других локализаций атероскле­роза (сосудов головного мозга, аорты и артерий нижних конечностей, по-

чечных и висцеральных артерий) ре­шающее значение приобретают неин-вазивные методы диагностики — дуп­лексное сканирование, компьютер­ная томография. У значительного числа больных результаты дуплексно­го сканирования позволяют избежать ангиографического исследования.

При аневризматических пораже­ниях брюшной аорты наиболее ин­формативны ультразвуковая эхоло­кация и компьютерная томография.

Date: 2015-12-12; view: 618; Нарушение авторских прав