Жіктелуі

- Алдыңғы 80%

· Тұмсық тәрізді өсінді асты – иық басының көп бөлігі тұмсық тәрізді өсіндіден вертикальды түсірілген сызықтан сыртта жатыр

· Тұмсық тәрізді өсінді іші - иық басының жартысы тұмсық тәрізді өсіндіден түсірілген сызықтан ішке жатыр

· Бұғана асты – бүкіл иық басы тұмсық тәрізді өсінді сызығынан медиальды жатыр

- Төменгі 15%

- Артқы 5%

Сурет. 8. Иықтың алдыңғы шығуларының түрлері:

а –тұмсық асты, б – тұмсық іші, в –бұғана асты.

Механизмі. Жиі тура емес – әкетілген және сыртқа ротацияланған иық осі бойынша жүктеме түсуі. Диагностикасы. Науқастарды жиі буындағы ауырсыну және травмадан кейін болатын иық қозғалысының болмауы мазалайды.Науқас жағдайы мәжбүрлі: зақымданған жақтағы иық үсті төмен түскен, науқас басын да зақымданған жаққа бұрып ұстайды.Ол зақымданған қолыа тыныштық жасауға тырысып, сау қолымен ақырын ұстайды.Қол аздап әкету жағдайында, шыңтақ буынында бүгілген және ұзарған сияқты болып көрінеді. (сурет. 9).

Сурет.9. Иықтың алдыңғы шығуындағы науқас позасы

Иық осі қалыты жағдайда акромиальды өсінді арқылы өтсе, ал шығуда ол – бұғана арқылы өтеді.Иықтың салыстырмалы ұзындығы (акромионнан иықтың сыртқы айдаршығына дейін), иықтың сыртқы айдаршығынның төмен тұруына байланысты сау жақпен салыстырғанда ұзарған.Иық буыны аймағындағы дельта тәрізді бұлшықеттің қалыпты өлшемі шығу кезінде жоғалып кетеді, мұның орнына кедір-бұдырлы беткей пайда болады (иық басының буында болмауы), оның үстінде бос акромиальды өсінді анықталады.Бұлшықеті жақсы дамыған адамдарда иық буыны деформациясы жұмсақ тіндермен жасырылады.Бұл жағдайда деформацияны Маркс симптомын тексеруде анықтайды:екі жақтан симметриялы түрде екі иық үстіне және сыртқы жақтан иық буынына басады.Сол кезде зақымдалған жақта акромиальды өсіндіден дистальды сау жақпен салыстырғанда саусақ терең енеді, яғни иық шығуы белгісі.Буындағы белсенді қозғалыстар шектелген немесе жоқ.Пассивті қозғалыстар кезінде иықтың серпімді фиксациясы байқалады – «пружиналы қарсылық» симптомы.Шыңтақ буының кеудеге әкелу мүмкін емес.Пальпация кезінде буында жайылған ауырсыну байқалады.

Қолды сыртқа қарай бұрғанда, иық басын тұмсық тәрізді өсінді астында немесе қолтық асты шұңқырының төменгі бөлігінде анықтауға болады.Буынды қаптаған бұлшықеттер кернеулі болады.

Орнына келмеген шығулар кейіңгі кезеңде буын капсуласының тыртықты бүрісуімен, көптеген тыртықты бітісулермен, бұлшықет эластикалығы мен күшінің жоғалуымен жүреді.Буын деформациясы гематоманың сіңірілуінен кейін және бұлшықет гипотрофиясынан соң анық көрінеді.Активті және пассивті қозғалыстар көлемі ұлғаяды, өткір ауырсыну жойылады.Бірақ фиксацияланған жауырынмен қолды әкету және көтеру мүмкін емес.

Иықтың ығысқн басы иық шоғырымен тамырларды зақымдауы мүмкін.Осының нәтижесінде саусақ терісінің цианозы,, сезімталдықтың төмедеуі, парестезиялар болуы мүмкін.Кәрі жілік артериясындағы пульс сиреген немесе жоқ.

Нерв шоғыры 10% жағдайда зақымдалады.Жиі қолтық асты нервісі зақымданады (иықтың сыртқы беті бойнша сезімтлдықтың төмендеуі).Сонымен қатар ортаңғы, шыңтақ және кәрі жілік нервтерінің зақымдануы мүмкін.Сондықтан неврологиялық зерттеу міндетті.

Иықтың шығуы кейде иықтың хирургиялық мойынының сынуымен бірге жүреді.Сыну кезінде иық қысқарған және әкетілмейді.Бұл жағдайда қолды әкелу және әкету кезінде иық шығуына тән пружиналы қарсыласу белгісі болмайды.Иықты қозғалтуда крепитация байқалады.Ең қиыны иық шығуымен бірге оның мойынының вколоченный сынығын диагностикалау, себебі ол екіншілік ығысуға дейін клиникалық еш белгі бермейді.Өз уақытындағы диагностика өте маңызды себебіорнына келтіру кезінде сынықтың ажырап кетуі мүмкін.Қосымша үлкен төмпектің сынығы клиникалық еш білінбейді.

Радиологиялық диагностика. Екі проекциядағы рентгенография шығу түрін анықтап қана қоймай, сонымен қатаремдеудің тактикасына әсер ететін қосымша сынықтарды анықтайды.Стандарт болып алдыартқы рентгенограмма табылады.Күдікті жағдайларда жауырынның бұйір проекциядағы рентгенограммасын жасайды.УДЗ және МРТ жұмсақ тіндер патологиясын анықтауға мүмкін береді (ротаторлы манжета жыртылуы, Банкарттың зақымдануы).

Госпитализацияға дейіңгі көмек. Косынкалы таңумен иммобилизациялау және жансыздандыру.

Емі. Жаңа, асқынбаған шығуларды орнына келтірген соң емді амбулаторлы жалғастыруға болады.Шығуы орнына салынбаған және асқынған науқастар стационарлы емделеді.

Жаңа шығуда иық буының орнына келтіруді жедел көмек көрсету реттілігімен жүргізеді.Шығуды орнына келтірудегі жалпы ереже болып капсула-байламды аппараттың қосымша зақымдалуының алдын алу үшін минимальды жарақаттылығы.Бұл үшін жедел травма кезінде ауырсыну контрактурасы жағдайындағы бұлшықеттердің максимальды босауын қамтамасыз ету керек.Сондықтан шығуды орнына келтіруді көктамыр ішілік наркозбаен, тек сирек - өткізгішті немесе жергілікті жансыздандырумен жүргізеді.Иық буынына новокаин енгізу шығуды орнына келтіруде адекватты болмауы мүмкін.

Иықтың жабық орнына келтіру үшін көптеген әдістер бар, ең кең таралғандары болып табылады:

Гиппократ – Купер әдісі (сурет. 10).Дәрігер арқасымен жатқан науқастың шығу жағынан келіп отырады, науқас білегінен ұстап, өз аяғын қолтық астына орналастырып, иық сүйегінің басына баса отырып, бір уақытта қолды осі бойынша тартамыз. Бұл әдістің өте жоғары жарақаттылығына байланысты өте сирек қолданылады.

Сурет. 10. Гиппократ бойынша иықты орнына салу.

Кохер әдісін жас адамдардағы алдыңғы шығуда(остеопороз кезінде орнына салу кезінде иық сүйегінің мойынының сынуы қауіпі бар). Ол төрт біртіндеп жүргізілетін этаптардан тұрады (сурет. 11). Науқастыт үстел үстіне арқасымен жатқызамыз, шыққан қол үстел шетінен шығуы қажет.

1-ші этап (сурет. 11, а). Хирург бір қолымен ауру қолдың иығының төменгі 1/3 ұстайды, ал екінші қолымен тік бұрышпен шыңтақ буынында бүгілген қолды иық осі бойынша тартады, оны ақырын кеудеге әкеледі.

2-ші этап (сурет. 11, б). Иық осі бойынша тартуды босатпай, шынтақты кеудеге қысып, хирург білек құрсақтың фронтальды жазықтығына жеткенше, біртіндеп иықты сыртқа ротациялайды. Бұл кезде иық сүйегінің басы буындық бетімен алдыға бұрылады. Жиі жағдада екінші этапта шығудың орнынакелуі болады: сол кезде щелчок естіледі.

3-ші этап (сурет. 11, в). Сыртқы ротация жағдайын сақтап, тартуды босатпай, білекті жоғары және алдыға көтереді, денеге жақын шыңтақты ортаңғы линияға және жоғарыға әкеледі.Бұл кезде иық басы қалта жыртылған жерге қарсы тұрып, орнына келуі мүмкін.

4-ші этап (сурет. 11, г). Білекті рычаг ретінде қолданады, иықты лезде ішке ротациялайды.Науқас білезігін қарама-қарсы иық буынына ауыстырады, ал білекті кеудеге орналастырады.

Сурет. 11. Этаптар (а-г) Кохер бойынша иық шығуын орнына салу.

Егер орына келу болмаса, біртіндеп, асықпай барлық этаптарды қайталау керек.

Джанелидзе әдісі (сурет. 12). Науқасты ауру жағымен бүйірімен жатқызады, үстел шеті қолтық астына келуін байқау, шыққан қол бос салбырап тұруы қажет.

Сурет. 12. Джанелидзе бойынша шығуды орнына салу.

Науқас басын арнай үстелшеге орналастыру.Осы жағдайда науқас 10- 20 мин болуы керек, иық белдеуінің бұлшықеттерінің босаңсуы үшін.Хирург науқас алдында тұрады, шыңтақ буынында бүгілген білекті ұстап, шыңтаққа жақын жерінен біртіндеп басады, қысымды иық буынындағы айналмалы қозғалыстармен қоса үйлестіреді.Осы кезде иық орнына келеді.

Чаклин әдісі (сурет. 13). Науқас арқасымен жатады.Дәрігер әкелінген иықты ұзындығы бойынша тартады, иық басын қолтық астына енгізілген екінші қолымен сыртқа итереді.Барлық айтылған әдістердің ішінде Чаклин әдісі ең жарақаттылығы аз әдіс және әсіресе иықтың шығуы мен сынуы қатар болғанда, яғни қолды рычаг ретінде қолдану мүмкін емес жағдайда.

Сурет. 13. Чаклин бойынша шығуды салу.

Ауырсыну синдромымен жүретін тұрпайы, епсіз орнына салу міндетті түрде иық шығуының рецидивтеріне әкеледі.

Шығуды орнына салғаннан кейін, қолды кеудеге фиксациялаушы гипстік байлам салынады (мысалы, Дезо таңуы). Қарт науқастарда кеуде қуысының экскурциясын ұзақ уақыт шектеудің жағымсыздығына байланысты жеңілдетілген (косынкалы) таңуды және иммобилизацияның қысқа уақытын (3 апта) қолданады.Жас адамдарда иммобилизация уақыты 1 айдан аз емес уақытты құрау керек, рецидивтердің алдын алу үшін.Міндетті түрде рентгенологиялық бақылау қажет. 5 – 7 күннен соң ЕФК және физиотерапевтикалық процедуралар тағайындалады. Еңбекке жарамдылық 4 – 6 аптадан кейін қалпына келеді.Науқастарға ауыр физикалық еңбекпен 3 ай бойы айналысуға болмайды.

Жабық түрде 3 күннен 3 аптаға дейіңгі уақыттағы орнына келтіру тек наркозбен жасалады. Ескірген шығулар (> 3 апта), көбінесе жабық әдіспен салу мүмкін емес, сондықтан ол ашық түрде орнына салуға көрсеткіш болып табылады.

Жедел кезеңде иық буынының артроскопиясытек қана буын ішілік зақымдануы сипатын анықтап қана қоймай, артротомиясыз зақымданған құрылымдар реконструкциясын жасауға мүмкіндік береді.Ол иық буынының жарақаттан кейіңгі тұрақсыздығы мен шығу рецидивтерінің алдын алады.Сондықтан бүгінгі күнде артроскопиялық диагностика жасауға көрсеткіштер саны өте жоғары.

Асқынулар шығу кезіндегі тамыр мен нервтердің зақымдануымен және емдеудің қателіктерімен байланысты.Жарақатты орнына келтіру, толық емес иммобилизация немесе оның уақыттарын сақтамау, ерте функциональды жүктеме (әсіресе қолды вертикальды жоғары көтеру) иық буынының созылмалы тұрақсыздығына, шығу рецидивтеріне, функцияның шектелуіне алып келеді.