Фолиево-дефицитная анемия

Способствуют:

1. неправильное питание

2. много беременностей

3. длительный прием гормональных контрацептивов

Причина: недостаток фолиевой кислоты в пище (хотя 50 % ее синтезируется в кишечнике, увеличивает синтез растительная пища (клетчатка)). Чаще развивается в 3 триместре беременности. Не поддается лечению препаратами железа.

Клиника:

1. снижение аппетита, диспепсия

2. может быть увеличение селезенки

3. субфебрилитет

4. ОАК: снижение эритроцитов, снижение гемоглобина, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная зернистость, гиперсегментированные нейтрофилы.

Гипопластическая и апластическая анемия – противопоказание к беременности.

Осложнения:

1. Самопроизвольный выкидыш

2. Аномалии развития плода

3. ПТБ значительно чаще

4. Осложнения в родах

Профилактика:

1. Полноценное питание: свежие овощи и мясные продукты

2. Фолиевая кислота 15 мг/сут со 2 триместра беременности (при многоплодии, частых родах, частых абортах)

Лечение: фолиевая кислота 15 мг/сут + витамин С 100 мг/сут до нормализации показателей крови. Курс 4-5 недель.

Беременность и пиелонефрит (ПН).

Понятие ''гестационный пиелонефрит'' сейчас не используется, т. к. ПН во время беременности – это обострение хронического ПН.

Факторы, способствующие развитию заболевания почек во время беременности:

1. значительно расширяются мочеточники и почечные лоханки.

А) нейрогуморальная теория: снижение тонуса мускулатуры и повышение – матки.

Б) токсическая теория

В) эндокринная теория: под влиянием гормонов гипофиза вырабатывается большое количество эстрогенов (расслабляют всю гладкую мускулатуру).

Г) механическая (компрессионная) – сдавление маткой

2. венозная гиперемия и увеличение кровоснабжения (проникновение инфекции во влагалище, а из него в мочевыводящую систему (одно и то же кровоснабжение))

3. гипотония мочевыводящих путей. Мочеточники зияют рефлюкс.

Обострению ПФ способствуют:

1. проникновение инфекции

2. снижение иммунитета в результате инфекционных заболеваний и других факторов: охлаждение, стресс, диабет, нарушение солевого обмена

3. нарушение оттока (матка) + при беременности повышаются глюкокортикоиды снижение клеточного иммунитета

4. травма и аномалия развития почки

Чаще - вторичный ПН – из других источников инфекции (нарушение функции ЖКТ миграция флоры в кровь МВП, хронический рецидивирующий холецистит, эндоцервицит, кольпит…).

Этиология: специфического возбудителя нет. Условно-патогенная флора: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка.

Пути распространения инфекции:

1. гематогенный

2. лимфогенный

3. восходящий уриногенный

4. per continuitatum – по стенке мочеточник.

Классификация:

1. острый / хронический

2. осложненный / неосложненный

Поздние осложненные формы:

1. апостематозный ПН

2. карбункул почки

3. паранефрит

4. перинефрит

Исход – сморщенная почка, пионефроз.

Диагностика: 3 основных симптома: - боль

- повышение температуры

- гнойная моча

Течение: первые 3 – 4 дня – повышение температуры, затем несколько дней светлый промежуток, далее процесс повторяется.

Лабораторные методы:

1. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, Hb менее 100

2. ОАМ: белок в моче, повышены лейкоциты, бактерии

3. БХК: диспротеинемия, повышение мочевины в сыворотке крови (недостаточность почек), остаточный азот, креатинин

4. Зимницкий: гипостенурия, лейкоцитурия

5. Бактериологическое исследование: бактериурия (что за возбудитель, чувствительность к антибиотикам)

6. Нечипоренко – средняя порция мочи – в 1 мм³ – повышены лейкоциты

7. Проба Реберга – должна быть в норме

Инструментальные методы:

1. УЗИ: воспаление, расширение лоханки, камни

2. Во время беременности – хромоцистоскопия, цистоскопия

3. Рентгенологические методы во время беременности не используют

Группы риска:

I группа: хронический ПН вне обострения, без осложнений.

II группа: хронический ПН, существующий до беременности, но без осложнений.

I – II группам беременеть разрешают, но под тщательным наблюдением 2 специалистов (акушера и уролога).

III группа: осложнения ПН, ПН единственной почки, ПН с гипертонией или азотемией. При III группе беременность противопоказана.

Осложнения беременности:

1. Невынашивание, перенашивание беременности

2. ПТБ

3. Внутриутробное инфицирование плода и плаценты

4. ФПН

5. ПОНРП

6. Гипохромная анемия

7. Высокая перинатальная смертность, пороки развития.

Осложнения в родах:

1. Слабость родовой деятельности

2. Кровотечения

3. Гипоксия плода

4. Инфицирование в родах

5. ПОНРП

Осложнения ПН при беременности:

1. Обострение хронического процесса

2. Почечная недостаточность (карбункул, уросепсис, гнойное расплавление).

Осложнения после родов: ГСО.

Ведение беременных:

1. Ранняя явка – до 12 недель и совместное ведение с урологом.

2. Постоянный контроль ОАМ и анализа мочи по Нечипоренко (1 раз в 2 недели, к критические периоды - еженедельно).

3. Плановая госпитализация:

1) До 12 недель – обследование, решение вопроса о вынашивании

2) В середине беременности – для профилактики, лечения, а также, если присоединяется гестоз или страдание плода.

3) За 2 недели до родов – для подготовки к родам. При любом осложнении – экстренная госпитализация.

4. Выделение групп риска.

Лечение:

1. Лежать на здоровом боку, иногда в коленно-локтевом положении (чтобы беременная матка не давила на почки, и не нарушала отток мочи – 3 раза в день за 30 минут до еды). Физиотерапия, растительные уросептики. При обострении: в стационаре – антибиотики. Если затруднен отток – катетеризация.

2. При лихорадке – постельный режим.

3. Диета – стол № 7. Нет ограничений соли и воды – для выведения токсинов.

4. Антибиотикотерапия.

А) I триместр: пенициллин и его синтетические аналоги: ампициллин – до 3млн ЕД, метициллин до 4млн ЕД в день.

Б) II триместр: аминогликозиды: гентамицин 80 – 120 мг, канамицин 1 – 1,5 г, цефалоспорины в/м 1,0 – 2 раза, линкомицин, далацин 600000 ЕД – 2 раза в/м.

5. Сульфаниламиды: только уросульфан 0,5 3 – 4 раза в день.

6. Нитрофураны: фурадонин, фурагин, фуразолидон.

7. Нитроксолин (5-НОК).

8. Группа налидиксовой кислоты: невиграмон.

9. Мочегонные:

· Химиопрепараты

· Растительные: почечный чай, фитолизин, клюквенный морс (повышается кислотность мочи убивает микроорганизмы, Na-бензоат из клюквы превращается в почках в гиппуровую кислоту, которая убивает микроорганизмы).

10. Инфузионно-детоксикационная терапия:

· Глюкоза

· Реополиглюкин

· Физраствор

· Гемодез нельзя, т. к. много хлорида натрия.

11. Витамины В, С.

12. Иммунотерапия: лизоцим 150 мг 2 – 3 раза в/м

13. Десенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин.

14. Дезагреганты: курантил, трентал. Улучшают кровообращение в почках, приносят туда лекарства.

15. Спазмолитики: но-шпа, папаверин, цистенал.

16. Для восстановления уродинамики – катетеризация мочеточников на 2 – 3 дня.

17. При неэффективности – операции на почке:

· Нефростомия

· Нефрэктомия

· Резекция почки

· Декапсуляция почки

18. Физиотерапия:

· Микроволны на область почки. УВЧ – тератогенный эффект.

· УЗ на область почек

· Оксигенотерапия: кислородная палатка для лечения внутриутробной гипоксии.

19. Плазмоферез.

20. Лечение анемии.

План ведения родов:

1. Роды ведутся через естественные родовые пути с подведением фона готовности

2. КТГ плода каждые 2 – 3 часа

3. Контроль АД каждый час и гипотензивная терапия.

4. Спазмолитики.

5. С момента отхождения околоплодных вод – антибиотики.

6. ППК.

7. 2 период с доступом в вену, обезболивание, эпизиотомия по показаниям.

8. ДК – 0,2 – 0,3 %.

9. Санация почек в послеродовой период – антибиотикотерапия (нитрофураны, сульфаниламиды, растительные мочегонные).

Критические периоды ПН:

I период – 7 – 8 недель: дилатация МПВ и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

II период – 22 – 28 недель: + повышение синтеза ГК активация инфекции.

III период – 4 – 6 – 12 суток после родов.

Беременность и гломерулонефрит (ГН).

Входные ворота – миндалины.

Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А. Имеет значение реактивность организма.

Способствуют: переохлаждение, стресс.

У беременных хронический ГН чаще в 4 формах:

1. Нефротическая форма:

·Протеинурия в результате повышения проницаемости почечного эпителия

·Гипопротеинемия

·Отеки

·Гиперхолестеринемия

2. Гипертоническая форма:

·Повышение АД

·Незначительная гематурия

·Цилиндрурия

·Протеинурия

·Спазм сосудов глазного дна.

3. Отечно-гипертоническая форма: гипертрофия левого желудочка, изменение сосудов глазного дна + отек + мочевой синдром (симптомы не ярко выражены).

4. Латентная форма: мочевой синдром: микрогематурия, цилиндров мало, отеков нет.

Диагностика:

· ОАМ: гематурия и цилиндрурия (мочевой синдром)

· Нечипоренко: эритроцитов больше лейкоцитов

· БХК: мочевина. Креатинин, остаточный азот, титр противостафилококковых антител (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), С-РБ.

· Проба Реберга: удельный вес мочи не изменяется.

Степени риска:

I степень (минимальная) – латентная, без почечной недостаточности.

II степень (выраженная) – нефротическая форма без почечной недостаточности.

III степень (максимальная):

· Гипертонический тип

· Смешанный ГН

· Острый ГН

· Обострение хронического ГН

· Почечная недостаточность.

Осложнения ГН при беременности:

1. Развитие почечной недостаточности.

2. Может проявиться ГН при беременности дать осложнения, перейти в неблагоприятную форму.

3. Осложнения: инсульт, кровоизлияния, отслойка сетчатки.

4. Гипертрофия левого желудочка вплоть до сердечной недостаточности.

Лечение:

Специальное лечение не проводится, т. к. нет инфекционного агента.

1. Избегать простуд и переохлаждения.

2. Соблюдение режима труда и отдыха.

3. Стол № 7.

Диета зависит от формы:

1) Нефротический тип – увеличение белка до 2 г/кг Мт, снижение соли до 5 г/сут, ограничение воды до 800 мл.

2) Смешанная форма – снижение потребления соли и воды.

3) Латентная форма – нет диеты.

4. Патогенетическая терапия: ГК и иммунодепрессанты не показаны.

5. Симптоматическая терапия:

· Лечение артериальной ГТ

· Борьба с отеками

· Устранение белкового дефицита (плазма, 20 % альбумин по 100 мл, наборы АК: валин, левамин)

· Антиагреганты: трентал, курантил – улучшают микроциркуляцию почек.

· Спазмолитики

· Десенсибилизирующие средства

· Лечение ФПН.

6. Физиотерапия:

· Микроволны на область почек

· УЗ на область почек

· Амплипульс

7. Лечение анемии: препараты железа (снижают концентрацию эритропоэтина в почках).

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с подведением фона готовности.

2. Контроль АД каждый час и соответствующая гипотензивная терапия.

3. Ранняя амниотомия – для снижения прогрессирования ПОНРП + усиление родовой деятельности.

4. КТГ.

5. Профилактика гипоксии.

6. Рациональное обезболивание, спазмолитики, перидуральный блок (снижение АД + анестезия)

7. 2 период с доступом в вену и вымытыми руками.

8. После каждой потуги измерять АД и ЧСС плода (если повышенное АД – управляемая нормотония).

9. ППК – окситоцин (метилэргометрин при повышенном АД нельзя)

10. ДК

11. Эпизиотомия по показаниям после пудендальной анестезии.

12. После родов: лечение осложнений, лечение ГН.

13. После беременности: в/в урография для диагностики формы ГН.

Показания к КС:

1. Гипертоническая форма

2. Тяжелая форма ФПН

3. Акушерская патология (ПОНРП, предлежание).

Дифференциальная диагностика острого ГН от ПТБ:

1. ОАМ: гематурия

2. Стрептококковые титры антител

У III группы риска: осложнения беременности:

· Эклампсия

· Материнская и детская смертность

· ПОНРП

· Антенатальная гибель плода

· Невынашивание

· Резкое прогрессирование почечной недостаточности

У II группы риска: лечить отеки в стационаре, беременность течет благоприятно. Осложнения:

· Преждевременные роды

· Гипотрофия плода.

У I группы риска: амбулаторное лечение. Гестоз в 20 % случаев.

Ведение беременности:

1. Разрешается лишь 1 беременность – за 1 беременность гибнет 25 % клубочков.

2. Ранняя диспансеризация.

3. Ранняя явка.

4. Выделение групп риска.

5. Женщина ведется акушером и урологом.

6. Контроль мочи, крови.

7. 1 госпитализация – 8 – 9 недель – вопрос о сохранении беременности.

2 госпитализация – при обострении, ухудшении состояния плода.

3 госпитализация – за 2 – 3 недели до родов.

Осложнения во время беременности:

1. ПТБ экстренное родоразрешение

2. гипоксия, гипотрофия плода.

3. Внутриутробная гибель плода.

4. ПОНРП ДВС.

5. Невынашивание.

6. 1/3 – преждевременные роды.

Осложнения в родах:

1. Кровотечения.

2. АРД.

3. Повышение АД инсульт, отслойка плаценты.

4. ФПН гипоксия

5. ПОНРП

Осложнения после родов:

Кровотечения в 3, 4 периодах.

ГН – инфекционно-аллергическое заболевание. Преимущественно поражаются клубочки. Развивается через 10 – 12 дней после перенесенной ангины.

Классификация:

1. Инфекционный / неинфекционный

2. Острый / хронический (4 формы)

Сахарный диабет (СД) и беременность.

Классификация:

1. Инсулинзависимый / инсулиннезависимый

2. С ожирением / без ожирения

3. Нарушение толерантности к глюкозе

4. СД беременных (исчезает после беременности).

Группы риска по СД:

· Женщины с нарушенным тестом толерантности к глюкозе (ТТГ)

· Наследственность по СД отягощена

· Женщины, родившие ребенка с массой более 4,5 кг или мертвого ребенка с гиперплазией.

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Определение сахара натощак, а женщинам с группами риска проводят ТТГ.

Группы риска:

III группа риска:

· СД с ангиопатиями

· Лабильный СД

· Инсулинрезистентный СД

· Склонность к кетоацидозу

· СД у обоих супругов

· СД + резус-сенсибилизация женщины

· СД + активный туберкулез

· Наличие в анамнезе пороков развития, мертвых детей (ОАА).

I и II группы риска – СД легкой и средней степени тяжести.

Осложнения во время беременности:

1. Невынашивание, перенашивание, замершая беременность

2. Формирование пороков развития плода

3. ПТБ

4. Урогенитальная инфекция

5. Многоводие

6. Диабетическая фетопатия: увеличение печени, лунообразное лицо, СДР, гипоксия.

Особенности течения СД:

I. Волнообразное течение.

1. до 16 недель – склонность к гипогликемии повышенный расход сахара на строение плода (много хорионического гонадотропина повышение инсулина)

2. 16 – 26 недель – склонность к кетоацидозу (повышены эстрогены и прогестерон – контринсулярные гормоны дозу инсулина повысить)

3. 32 – 34 недели – дозу инсулина снизить

4. роды – стресс повышены контринсулярные гормоны, но женщина расходует много глюкозы гипо- или гипергликемия.

5. В послеродовой период – гипогликемия, а к 3 дню уровень глюкозы доходит к тому, что был при беременности.

II. Беременность обладает диабетогенным действием (чаще выявляют СД, а уже имеющийся может перейти в более тяжелую форму).

Ведение беременности:

1. Планирование: за 0,5 – 1 год до беременности выйти на такой уровень инсулина и диеты, чтобы уровень глюкозы был как у здоровой женщины 9не более 5,5 ммоль/л).

2. Встать на учет до 12 недель.

3. Госпитализации:

1) плановая – все пробы на СД, бакпосев, проба Реберга – то есть исследуются все органы. Все беременные ведутся на инсулине.

2) В 20 – 24 недели – обследование и проведение профилактики гипоксии плода и нормализации обмена.

3) С 31 – 32 недели. К 37 неделе решается вопрос о родоразрешении (в 40 недель женщины с СД не рожают)

Показания к КС: (относительные)

1. Лабильный СД со склонностью к кетоацидозу

2. СД с тяжелым ПТБ.

3. Прогрессирование гипоксии плода.

4. Сердечно-сосудистые осложнения, которые проявляются во время беременности.

5. СД + акушерская патология (узкий таз, тазовое предлежание). Лучше провести родоразрешение в 36 – 38 недель. До 36 недель плод нежизнеспособен.

Осложнения в родах:

1. Слабость родовой деятельности.

2. Преждевременное излитие вод.

3. Прогрессирование ПТБ в родах.

4. Кровотечения.

5. Родовой травматизм матери и плода.

6. Отслойка плаценты, сетчатки.

7. КУТ.

8. Внутриутробная инфекция до и во время родов.

Ведение родов:

1. Роды через естественные родовые пути, фон готовности, должен быть эндокринолог. Все лекарства на физрастворе.

2. Уровень глюкозы каждые 2 – 3 часа. Кушать нельзя.

3. Ранняя амниотомия (прокалывается плодный пузырь, воды отходят, опускается головка, разрывается оболочка при многоводии).

4. Обезболивание.

5. КТГ и профилактика гипоксии.

6. 2 период с доступом в вену.

7. Если в течение 8 часов нет начала родовой деятельности КС + при любом отклонении (гипоксия, повышение АД) – не лечат, а сразу КС. Если необходимо провести родоусиление, применяют ПГ.

8. Эпизиотомия, пудендальная анестезия.

9. ППК – окситоцин.

10. Антибиотики в родах после отхождения вод и после родов.

11. После родов каждые 3 – 4 часа контроль глюкозы, коррекция инсулина.

Беременность и ревматизм.

Особенности течения ревматизма в настоящее время:

· Нетипичное течение

· Раннее присоединение инфекционного эндокардита

· Возбудители: 1 место – стафилококк; 2 место – стрептококк; 3 место – грам '-' флора.

· В 60 % случаев поражаются интактные клапаны

· Без повышения температуры

· Моноорганное течение

· Позднее формирование пороков

· Могут быть отрицательные лабораторные тесты

· Формируется недостаточность кровообращения чаще, чем порок сердца.

Влияние на беременных:

1. Повышен риск материнской и перинатальной смертности.

2. Истощение коры надпочечников быстрая декомпенсация при сформировавшемся пороке. Акушерские осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями и нарушениями обмена веществ.

Диагностика ревматизма при беременности.

Лабораторные тесты неспецифичны (при беременности может быть повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субфебрилитет, повышение ЧСС, одышка). Для диагностики обязательно полное клинико-лабораторное исследование: выделение С-РБ, тимоловая и сулемовая пробы, ревмопробы.

Диспансерное наблюдение терапевтом в ЖК, обязательно стационарное лечение. При активном течении ревматизма беременность противопоказана. Можно спустя полгода после последней ревматической атаки. При недостаточности кровообращения 1, 2 степени – роды с исключением потужного периода (КС). При декомпенсации – КС.

Препараты – ГК при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости, неэффективности салицилатов (противопоказаны в 1 и 3 триместрах – мутагенное действие, может быть перенашивание, перед родами - нельзя, т. к. прокоагулянты).

Противопоказаны: вольтарен, хингамин (некроз эпителия канальцев), плаквенил.

Другой метод лечения: 3 раза за беременности, независимо от активности, весенне-зимняя профилактика – аспирин 2 г/сут, поливитамины. Круглогодичная профилактика – бициллин-5.

Другая точка зрения – профилактики не надо, лечить только обострения.

Частота поражения клапанов:

1. митральный

2. аортальный

3. трехстворчатый

4. пульмональный

Митральный стеноз.

Причины: ревматизм, коллагенозы (чаще – СКВ), после эндокардитов.

При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание).

Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких).

Диагностика: та же, что и при ревматизме + рентген грудной клетки.

Митральный стеноз с недостаточностью кровообращения (НК) и активным ревматизмом, а также мерцательной аритмией, легочной ГТ, тромбоэмболическими осложнениями в прошлом – противопоказания для беременности. Беременность может быть через 1 – 2 года после операции (т. к. за это время может сформироваться рестеноз).

Можно беременеть, если: нормальный синусовый ритм, нет активности ревматизма, нет легочной ГТ, хорошая комиссуротомия. Митральная комиссуротомия показана в 10 – 11 или 16 – 18 недель. При некупирующемся отеке легких – ургентная комиссуротомия в любые сроки беременности.

Митральная недостаточность: легочная ГТ, одышка, кашель, ортопное.

Показания к протезированию:

1. Кардиомиалгия

2. Рецидивирующая СН

3. Снижение систолического выброса (СВ).

Беременность возможна при компенсации. Если есть НК – нельзя.

Тактика та же, что и при митральном стенозе.

Аортальная недостаточность.

Беременность улучшает состояние женщины, т. к. снижается периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения и в левый желудочек регургитирует меньшее количество крови. Если аортальная недостаточность + НК – беременность противопоказана + при сифилисе. После протезирования лучше не беременеть.